DILATATION DE L'UTÉRUS

dorso-sacrée ; par le toucher, on se rendra compte de la direction de l'utérus, puis on appliquera le spéculum, qui permettra de voir le col et de le saisir par sa lèvre antérieure, avec la pince à abaissement.

La laminaire sera alors introduite avec la pince à pansement {Fi g. 204), et en la poussant dans la direction connue de l'utérus. On fera bien, pour en rendre l'introduction plus facile, de lui donner

Fig. 201, 202 et 2o3. — Laminaires coniques (Modèles Collin et Mathieu).

une légère courbure. La première laminaire, ainsi introduite, sera aussi petite que possible (n° 8 delà filière Charrière). La dilatation sera acquise au bout de 8 à 10 heures ; on pourra alors la remplacer par une deuxième laminaire plus grosse (de 14 a 16 de la

Fig. 204. — Pince pour l'introduction des éponges et des tiges de laminaire.

filière), enfin par une troisième, mesurant 20 à 22 de la filière. Cette dernière devra rester en place au moins 24 heures ; elle produira une dilatation suffisante pour permettre l'introduction de l'index. Il en résulte qu'il faut 40 heures pour dilater un utérus par la méthode lente.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Vuilliet (1886). — Il fait la dilatation, en introduisant dans la cavité utérine des petits tampons d'ouate iodoformée, variant de la grosseur d'un pois à celle d'une amande; chaque tampon est muni d'un fil. Ces tampons sont laissés en place 48 heures. On les change alors, et oh en introduit dans la cavité utérine un nombre plus grand. On continue ainsi la dilatation, jusqu'à ce que toute la cavité utérine soit rendue visible; 8 à 10 tamponnements sont nécessaires.

Par ce procédé on obtient une dilatation bien plus considérable.

2° Procédé de Landau (1887). — Au lieu de tampons d'ouate iodoformée, Landau emploie des bandes de gaze iodoformée.

IL — Dilatation rapide ou immédiate. — Cette dilatation s'obtient au moyen d'instruments.

On peut distingner ces instruments en instruments divulseurs, tels

Fis. 2o5. — Dilatateur de 'jims.

que les dilatateurs de Sims [Fig. 2o5), Ellinger, Collin [Fig. 207),

Fier. 206. — Dilatateur utérin de Pichevin.

Pichevin [Fig. 207), Schultze etc. ; et Dilatateurs proprement dits ,

Dilatateur utérin rlexible de Collin

ceux de Tait, qui sont coniques ; ceux de Hanks qui sont ovoïdes ; ceux de Peaslee, qui ressemblent à des bougies métalliques ; ceux de Fritsch qui ressemblent à des cautères en faisceaux ; enfin ceux de Hégar (Fig. 208, 209 et 210), qui sont adoptés par la plupart des

DILATATION DE L UTERUS.

chirurgiens. Les bougies de Hégar croissent de 1 millimètre par numéro ; le n° 1 a 2 millimètres, et dans la pratique on ne dépasse guère le n° 18. Ce numéro permet l'introduction du doigt. Les bougies

— Dilatateur de Hégar.

de Hégar existent en gomme, en caoutchouc durci, en celluloïd, en verre, en métal. On doit donner la préférence à ces dernières, en raison de la facilité avec laquelle on peut les stériliser.

Fig. 209.' — Un des mandrins de Hégar, en ébonite, gradués par millimètres.

Technique opératoire. — La malade est préparée comme pour subir le curettage.

Elle est placée dans la position dorso-sacrée, les jambes forte-

Fig. 210. — Mandrin de Hégar tout en métal nickelé.

ment soulevées. Avec les bougies de Hégar, on aura fait stériliser pour la dilatation, deux écarteurs vaginaux et une pince à abaissement {Fig: 211). Après s'être assuré, par le toucher, de la situation et de la direction de l'utérus, le col utérin

Fig. 21 1. — Pince à abaissement à une seule griffe.

sera découvert au moyen des écarteurs vaginaux, et sa lèvre antérieure sera saisie avec la pince à abaissement. On introduira dans la cavité utérine la plus grosse bougie qui puisse

passer librement. Il sera inutile de graisser les bougies, comme on le recommande habituellement, avec de l'huile phéniquée ou de la vaseline liquide ste'rilisée, et on continuera, en augmentant d'un numéro. Chaque bougie devra être laisse'e de une à trois minutes en place. Parfois il arrivera que le numéro suivant ne pourra pas être introduit. On reviendra alors au numéro précédent, en agissant doucement et sans force. Il en résulte qu'une dilatation complète d'un col normalement fermé peut durer une heure, et même davantage. Dans certains cas même, la dilatation ne pourra être poussée plus loin que le n° 12 ou 14, sans exposera des déchirures du col.

Pour ces raisons, on a cherché à combiner les deux méthodes de dilatation. La veille, on place une petite laminaire, qui commence la dilatation et amène un ramollissement spécial du col, qui le rend facilement dilatable. On sera sûr de pouvoir le lendemain terminer rapidement la dilatation avec les bougies. On aura ainsi combiné les deux méthodes, en prenant les avantages de chacune.

Cette façon de procéder est aujourd'hui la plus répandue.

Suites. — On peut, en introduisant la première laminaire ou la première bougie dilatatrice, faire une fausse route, qu'on dilatera au lieu et place de la cavité utérine. On évitera cet accident, en reconnaissant, avant de faire la dilatation, la direction du canal utérin. Des accidents septiques graves ont été signalés. Ils étaient presque toujours dus aux mauvaises préparations des tentes dilatatrices. U éponge préparée est, à ce point de vue particulièrement dangereuse.

Indications. — On peut avoir à dilater l'utérus, soit pour pratiquer V exploration digitale de sa cavité, soit pour faire une opération intra-utérine (curettage, énucléation ou morcellement de fibrome, etc.).

La méthode lente doit être considérée comme la méthode de choix, en raison de sa sécurité absolue. On peut cependant lui préférer la méthode mixte aussi efficace, aussi sûre, et plus rapide.