CHAPITRE VIII

Définition. — On donne ce nom à l'incision de tout le canal cervical ou seulement de son orifice externe.

Synonymie. — Hystéro-stomatomie. — Trachélotomie . — Dilatation sanglante.

Historique. — Simpson (d'Edimbourg) pratiqua le premier cette opération, en i883, pour reme'dierà un cas de dysménorrhée. Jobert, Kennedy, Oldham, Malgaigne, etc., repétèrent l'opération; mais elle a été surtout vulgarisée et étudiée par Sims.

Technique opératoire. — La discision peut, dans certains cas, se borner au débridement de l'orifice externe, lorsque le canal cervical a été dilaté de dedans en dehors par un polype, un fœtus, etc. Il surfit alors de découvrir le col, de saisir sa lèvre antérieure, puis de pratiquer, à droite et à gauche, une incision d'un à deux centimètres, destinée à sectionner l'orifice externe. Mais cette méthode ne peut être appliquée à tous les cas. Lorsqu'on setrouve en présence d'un col normal, pour pénétrer dans l'intérieur de la cavité utérine, il faut pratiquer l'incision de tout le museau de tanche et, pour cela, recourir à l'opération réglée de Schroeder ( 1 88 1) ou de A. Martin (1887), sous le nom de discision du col. On peut considérer cette opération comme la discision proprement dite.

A. — Manuel opératoire typique. — La malade a subi la préparation qui doit précéder toute intervention vaginale. Le vagin et le col ont été savonnés et désinfectés avec soin. Le chirurgien aura à sa disposition une aiguille très courbe (modèle de A. Martin), une pince à abaissement, un bistouri, une paire de ciseaux et deux écarteurs vaginaux. {Fig. 212).

La malade sera placée dans la position dorso-sacrée, les jambes soulevées. Avec les écarteurs le col sera découvert, puis saisi par sa lèvre antérieure, au moyen d'une pinceàabaissement. On procédera

DISCISION DU COL DE L UTERUS.

alors (Schroeder) à la ligature préalable des artères utérines (i). Cette ligature se fait d'autant plus facilement que l'utérus est plus accessible et plus facile à abaisser. Avec la pince, on attirera l'utérus du côté opposé à celui où doit se faire la ligature et on l'abaissera en même temps. On cherche avec le doigt les battements de l'artère, que l'on trouve quelquefois; puis on enfonce à un travers

Fig. 212. — Écarteurs vaginaux de différents modèles

de doigt en dehors du col, sur une ligne qui passerait par son bord antérieur, l'aiguille courbe armée d'un fort fil de soie ; on fait cheminer l'aiguille dans l'épaisseur des tissus, le Jplus profondément possible ; puis on la dirige en arrière, vers le cul-de-sac postérieur du vagin. On la fait ressortir le plus près possible de son orifice d'entrée. Le fil ainsi passé est noué vigoureusement. En plaçant un fil semblable du côté opposé, on a réalisé l'hémostase préventive du col de l'utérus.

C'est alors qu'on pourra pratiquer l'incision bilatérale de tout le museau de tanche. On incise d'abord le col à droite et à gauche, jusqu'aux insertions vaginales sur le col. On introduit le doigt ; s'il ne pénètre pas dans la cavité utérine, on introduit le bistouri boutonné dans l'orifice du col, jusque dans la cavité utérine ; puis on sectionne de dedans en dehors le museau de tanche de chaque côté. On fait ainsi un premier débridement peu considérable ; puis on

(i) Cette de'signation de Schroeder. répétée par A. Marlin, nous paraît être un abus de langage. Nous ne pensons pas qu'on puisse, même en abaissant fortement le col, passer un fil au-dessus de la crosseque forme l'artère utérine. Tout au plus prend-t-on dans la ligature es rameaux de l'artère qu se rendent au col et au vagin; ce qui explique l'efficacité de cette ligature.

cherche à introduire le doigt dans l'ute'rus. Si on ne peut réussir, on pratique un deuxième, puis un troisième débridement, jusqu'à ce que le doigt puisse être introduit en entier.

Quand l'exploration ou l'opération intra-utérine est terminée, il faut recoudre les plaies faites au museau de tanche. Cette suture prendra toute l'épaisseur de la tranche de section du col. Le premier fil sera passé au niveau du cul-de sac vaginal et sera porté vers l'orifice interne ; on continuera ensuite la suture jusqu'à l'orifice externe. Enfin on placera un drain dans le canal cervical, pour éviter toute coarctation.

B. — Procédés divers. — i° Procédé de S. Pozzi (1896). — Cet auteur propose de supprimer les ligatures artérielles au bout de 2 ou 3 heures, surtout en prévision d'une ligature possible de l'uretère.

20 Procédé de Sims (i 865). — Ce chirurgien fait la discision de la façon suivante. Avec des ciseaux coudés sur champ, il incise le

Fig. 2i3. — Bistouri de Sims à lame mobile et démontable. — Légende : E, mécanique de fixation de la lame A[; B, C, D, lames de formes différentes.

col à droite, puis, à gauche. Pour cela il introduit une des lames des ciseaux dans l'orifice du col, jusqu'à ce que l'extrémité de l'autre

lame arrive au niveau de l'insertion du vagin sur le col. Cela fait, il engage son métrotome [Fig.2 1 3), dans le canal cervical, etsectionne tousles tissus qui s'étendentde l'orifice utérin jusqu'à l'incision faite au col. — On désigne encore l'opération de Sims sous le nom de discision sagittale, lorsque la discision porte en ar- Fig. 214. — Procédé de Sims. rière seulement, comme il le recomman- — Discision sagittale du coi de pour des cas d'antéflexion (Fig.2\A).

dans l'antéflexion cervicale.

(D'après Pozzi). 30 ProcÉDÉ DE HÉGAR (i 885). — Il ne

pratique pas l'incision du col, sauf dans les cas où ce dernier est hypertrophié, et se contente d'introduire dans le museau de tanche un bistouri boutonné, à lame étroite, et d'inciser de dedans en dehors. Au niveau de l'orifice interne,

DISCISION DU COL DE L UTERUS.

l'incision n'aura que 2 ou 4 millimètres de profondeur, puis elle deviendra de plus en plus profonde à mesure qu'on s'approchera de l'orifice externe, où elle devra mesurer de 19 a i5 m/m de profondeur.

40 Procédé de Gusserow (i 865) . — Après avoir fait l'incision bilatérale du col, il fait encore une incision antérieure et postérieure.

5° Procédé de Kehrer. — Il fait une discision rayonnante. Après avoir divisé le col en deux lèvres, il sectionne chacune des lèvres en trois ou quatre fragments. L'orifice externe se trouve alors largement ouvert et présente la forme d'une étoile.

6° Procédé de Nott. — Il fait la discision bilatérale des commis-

Fig. 2\5, —Opération de Nott Fig. 216.— Opération de Nott F/g. 217.- Opération de (1er temps). — a, tracé de la section (i" temps). — c, section de la le- Nott (3e temps). Les bilatérale de Sims ; b, tracé d'am- vre postérieure ; e, lèvre anté- deux lèvres sont ampuputationdu col. rieure. tées.— d, éponge dans la

cavité utérine.

sures {Fig. 2 1 5), puis saisit la lèvre antérieure, introduit un bistouri boutonné dans le canal cervical et pratique une incision de la paroi postérieure, incision d'abord superficielle, puis finissant par occuper toute l'épaisseur de la lèvre postérieure (Fig. 216). Il introduit une tente éponge dans la cavité utérine et entre les lèvres de l'incision; termine enfin en amputant la lèvre antérieure [Fig. 217).

70 Procédé de Defontaine( 1898). — L'auteur lui donne le nom d'Hystérotomie sphincter ienne^ qui précise parfaitement le but de l'opération. Le col est saisi par sa lèvre antérieure et abaissé au moyen de deux pinces. Le cul-de-sac vaginal antérieur est incisé trans-

versalement [Fig. 218) et la vessie rapidement décollée, comme dans Thystérectomie vaginale. On fait alors une incision médiane antérieure du col jusqu'à l'entrée de la cavité utérine. (Fig. 219). On fait alors le curettage de cette cavité et on en pratique le tamponnement, en prenant bien soin de laisser une mèche de gaze entre les deux lèvres de l'incision.

Fig.218.— Hystérotomie sphinctérienne de Defontaine. — La vessie et le péritoine sont décollés. L'index gauche les relève ainsi que la muqueuse vaginale détachée du col. Cet index guide les ciseaux, dont une branche en avant du col et l'autre dans sa cavité, vont le sectionner sur la ligne médiane.

Suites. — Elles seront simples. La difficulté sera de maintenir le résultat de la discision. Le meilleur moyen est de pratiquer le drainage du col utérin incisé, avec un gros drain en caoutchouc. Sims fait un tamponnement avec de l'ouate imbibée de glycérine, etc.

Pendant l'opération, on pourra craindre Yhémorrhagie, si on n'a pas fait l'hémostase préventive. Les hémorrhagies secondaires sont plus fréquentes.

On a signalé l'ouverture du péritoine ou du tissu cellulaire périutérin, la section d'un uretère, enfin tous les accidents septiques,

DISCISION DU COL DE L'UTERUS. 2 3/

depuis la périmétrite jusqu'à la péritonite septique. Mais ces accidents peuvent être évités.

Indications. — La discision peut être indiquée dans la dysménorrhée, et pour remédier à certains cas de stérilité. La discision sagittale est réservée aux cas. d'antéflexion.

Fig. 219. — Hystérotomie sphinctérienne. — La section sphinctérienne est [terminée ; l'index gauche, placé à son extrémité, sur la commissure fon:iée par la paroi utérine, guide les instruments à introduire dans la cavité du corps de l'utérus.

Dans les cas de myomes interstitiels, la discision fait cesser les hémorrhagies. Enfin on y aura recours chaque fois qu'on sera en présence d'un fibrome en voie d'énucléation, d'une fausse couche avec rétention de Vœuf.

Gomme contre-indication, on reconnaît l'état inflammatoire des ligaments larges, des annexes et du péritoine pelvien.