STOMATOPLASTIE
Définition. — Cette ope'ration a pour but d'obtenir la dilatation permanente du museau de tanche. C'est donc une Discision définitive.
Historique. — Tous les procédés de discision sont souvent inefficaces, en raison de la cicatrisation rapide des incisions pratiquées au col. Pour éviter cet inconvénient, Courty, avant 1880, puis Kûster, en 1 885 , eurent l'idée de pratiquer une autoplastie du col, destinée à empêcher la réunion des lèvres de la plaie. Leur exemple fut suivi par Dudley, Nourse, Reid, Pozzi, etc.
Technique opératoire. — La malade est préparée comme pour subir une amputation du col. On aura à sa disposition les mêmes instruments.
A. Manuel opératoire tvpe : Procédé de Kuster. — La malade étant dans la position de la taille, est anesthésiée. On découvre le col avec les écarteurs et on saisit la lèvre postérieure avec deux pinces érignes placées près des deux commissures. Avec les ciseaux droits, on sectionne la lèvre postérieure en son milieu, en ayant soin de prolonger la section jusqu'au cul-de-sac vaginal. On écarte l'un de l'autre les deux lambeaux obtenus, puis avec le bistouri on taille dans le centre de chaque lambeau, un fragment en forme de pyramide, dont la base répond à la surface de section et dont le sommet se porte en dehors, de chaque côté, vers les commissures. Lorsque les deux fragments sont enlevés, la lèvre postérieure se trouve donc évidée dans toute son étendue et principalement sur la ligne médiane. Il en résulte que l'orifice du col est agrandi. Pour maintenir cette dilatation, on suture séparément les deux lèvres résultant de 1 incision médiane, en adossant les surfaces avivées par l'excision du lambeau prismatique. La lèvre postérieure du col reste donc bifide et amincie.
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On placera dans le col un drain en caoutchouc qu'on laissera en place pendant huit jours. Par-dessus on pratiquera un le'ger tamponnement du vagin avec de la gaze stérile.
B. Procédés divers. — i° Procédé de Gourty (i 88 1 ). — De'si-
Fig. 220. — Autoplastie par formation de commissures artificielles de Courty. — Dis section des deux lambeaux de muqueuse, latéraux, triangulaires ce o', bb\ o" ; orifice ponctué ou circulaire O.
gné par l'auteur sous le nom d' 'autoplastie par formation de commissures artificielles. — Il taille des lambeaux de muqueuse
Fig. 221. — Incision bilatérale profonde, s'étendant de l'orifice étroit circulaire O, jusqu'au milieu de la base des lambeaux triangulaires c c' o', b b' o" (Courty).
triangulaires, dont le sommet répond à l'orifice utérin {Fig. 220, 0), et la base {bb1 ; c,c), au cul-de-sac vaginal. 11 dissèque et ren-
Fig. 222. — Les pointes des lambeaux o' o" enfoncées dans les commissures. — Quatre fils métalliques, deux en haut [b,c], deux en bas(è'.c'), retiennent les lambeaux dans les commissures (Courty).
Fig. 22'i. — Les pointes des lambeaux b o" b', c o' c' enfoncées dans les commissures et retenues par une suture en bouton de chaque côté (Courty).
verse ces lambeaux {Fig. 220), puis incise le col de chaque côté
24O CHIRURGIE DE L UTERUS.
dans toute sa hauteur [Fig. 221). Ecartant alors l'une de l'autre la
lèvre antérieure et postérieure, il insinue dans l'angle de section chaque lambeau, en le rabattant et en le maintenant fixé, soit avec un simple fil {Fig. 222), soit au moyen de deux boutons de chemise reliés par un fil [Fig. 22 3 et 224).
20 Procédé de Dudley. — L'utérus est, au préalable, curette et toutes les précautions antiseptiques sont prises.
On sectionne alors aux ciseaux, puis au bistouri, la lèvre postérieure sur la ligne médiane, en dépassant l'insertion du vagin sur le col [Fig. 225). Chacune des lèvres de l'incision est alors repliée sur elle-même,
Fig. 224. — Aspect de l'orifice et de ses commissures après l'ablation des fils (Courty). — Plus on s'éloigne du moment de l'opération, plus la pointe des lambeaux est profondément attirée par la rétraction de la cicatrice et plus l'ouverture se régularise.
msr
Fis. 225. — Opération de Dudley. — 1er temps. — Fig. 226. — Opération de Dudley. — 2e temps. — Incision de la lèvre postérieure. Placement des sutures sur le lambeau gauche.
Fig. 227. — Opération de Dudley. — 3e temps. — La suture du lambeau gauche est achevée et les fils sont placés dans le lambeau droit, que l'on a commencé à replier sur lui-même.
Fig. 228. — Opération de Dudley. — 3° temps. — Amputation de la lèvre antérieure du col. — Les lambeaux postérieurs sont repliés et suturés.
STOMATOPLASTIE.
puis saturée avec des crins de Florence (Fig. 226 et 227). Le lambeau est replie' sur lui-même, de façon à unir la partie avoisinant le museau de tanche à l'angle même de l'incision. On ampute alors partiellement la lèvre antérieure (F/g-. 2 2 8), de façon à lui donner la
Fig. 229. — Opération de Dudley. — 3° temps. — Les Fig sutures postérieures sont terminées, les fils sont placés dans le moignon de la lèvre antérieure.
ma
23o. — Opération de Dudley terminée.
même longueur que la lèvre postérieure raccourcie. On termine enfin l'opération, en suturant longitudinalement la plaie résultant de l'amputation de la lèvre antérieure {Fig. 229), de telle sorte que le col se trouve reconstitué et regardant en arrière {Fig. z3o).
3° Procédé de Nourse (i 896). — Cette opération s'adresse surtout aux antéflexions. Dans ce cas, la face postérieure est beaucoup plus
Fig. 23 1. — Procédé de Nourse. — Légende : A, angle de flexion; B B, points de repère montrant que la convexité est plus longue que la concavité; C, incision bilatérale du col jusqu'au point de flexion, destinée à supprimer la flexion.
Fig. 232. —Procédé de Nourse. — Schéma montrant le redressement effectué et les distances BB rendues égales, sauf une légère saillie de la lèvre antérieure, indiquée en D.
longue que l'antérieure. Saisissant le col en avant et en arrière, il pratique deux incisions latérales, destinées à tailler deux lèvres, antérieure ex. postérieure. Les incisions sont menées aussi haut que posh. d. 16
sible, sans tenir compte des artères utérines, qu'on e'carte, si on les rencontre {Fig. 23 1). Introduisant l'hystéromètre, la courbure en avant, suivant Taxe de flexion, on le retourne en arrière pour redresser l'utérus; en même temps, on fixe la lèvre antérieure du col et on tire sur la postérieure, de façon à les faire glisser l'une sur l'autre. Enfin on les suture dans leur nouvelle position, par des crins de Florence. La lèvre postérieure dépasse alors la lèvre antérieure; ce qui n'a pas d'importance {Fig. l'hi).
40 Procédé de Pozzi. — Il n'est autre que le procédé de Kiister
Fis. 233. — Évidement commissural du Fig. 234. — Evidement commiscol (Pozzi). - A gauche et en bas, sura du col. - Schéma mon- \ . , , p .. ., irant le résultat immédiat de partie du col enlevée (Pozzi). l'opération.
appliqué aux deux commissures. Le col est incisé des deux côtés ;
les deux lèvres écartées pour montrer leur surface de section.
On évide chaque partie avivée en enlevant un coin de tissu utérin {Fig. 233), puis on réunit séparément chacune des quatre surfaces évidées,en adossant par leurs faces cruentées la muqueuse utérine, et la muqueuse vaginale du col [Fig. 234). L'orifice externe est transformé en Fig. 235 . — Procédé de Rossner. une fente transversale; on a fait
au col deux déchirures latérales.
STOMATOPLASTIE. 243
5° Procédé de Rossner ( 1 896). — Après avoir incisé le col de chaque côté et écarté les deux moitiés, il taille parallèlement au culde-sac vaginal, un petit lambeau à base répondant à l'incision, puis il fixe ce lambeau dans la commissure [Fig. 235).
6° Procédé de A. Mars ( 1 897) . — Ce n'est qu'une variante du pro-
Fig. 236. — Procédé de A. Mars. — Incisions Fig. 23-]. — Procédé de A. Mars. — bilatérales. Lambeaux obtenus (i).
cédé primitif de Courty, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en examinant les figures ci-jointes {Fig. 236 et 237).
70 Procédé de Rééd. — L'utérus est curette ; puis la lèvre postérieure du col attirée en bas et sectionnée longitudinalement jusqu'au cul-de-sac vaginal [Fig. 238). On écarte les lèvres de l'incision et on pratique sur chacune d'elles la résection d'un lambeau triangulaire et prismatique, de façon que la perte de substance
Fig. 238. — Opération de Rééd. — i" Fig. 23g. — Opération de Reed — 20 temps. temps.— Incision de la lèvre postérieure Résection d'un lambeau triangulaire sur
du col. chacune des lèvres de l'incision.
porte sur la face externe du col, sans intéresser la muqueuse endocervicale {Fig. 2 3g).
(i) Clichés des Ann. de Gynécologie.
On passe un fil parallèlement à la section médiane, de manière à réunir transversalement chaque plaie longitudinale (Fig. 24.0). La lèvre postérieure du col se trouve donc raccourcie par sa surface externe : ce qui redresse l'angle de flexion dans l'antéflexion {Fig. 241).
Fig. 240. — Opération de Reed . — 3e temps. — Fig. 241.— Opération de Rééd. — 3» tem ps. — ManièredepasserlesfilsA,B (Vuedeface). Manière de passer les fils (Vue de profil).
8° Procédé de Livet (1897). — Le col est dilaté et abaissé jusqu'à la vulve. Le canal cervical est divisé par 4 incisions en croix. Les quatre morceaux du col sont ensuite enlevés en coin, sur une hauteur de 2 à 3 centimètres. Il reste une cavité conique, dont le centre correspond à la cavité utérine. On y place un drain qu'on maintient 8 à 10 jours.
Suites. — Elles seront absolument subordonnées aux précautions d'asepsie prises pour l'opération.
Indications. — Les différentes stomatoplasties s'adressent aux sténoses du col, sténoses par hypertrophie du col, sténoses par flexion du corps sur le col (surtout l'antéflexion). La stomatoplastie sera donc souvent une opération complémentaire du curettage de l'utérus, au même titre que l'amputation du col, qui, dans ces mêmes cas, se trouve également indiquée.
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