CHAPITRE X

UTÉROPLASTIE.

Définition. — Cette ope'ration a pour but de remédier aux flexions de l'utérus, par une autoplastie faite aux dépens de l'organe lui-même.

Historique. — Toutes les opérations, dirigées contre les rétroflexions de l'utérus, transforment une direction anormale en une autre direction anormale. Von Rabenau (1886), Doyen (1897), et Elischer (1898), se sont proposés d'agir sur la forme même de l'utérus et de lui rendre son aspect normal.

Technique opératoire. — La malade sera préparée comme si elle devait subir l'hystéropexie vaginale. — Les mêmes instruments, les mêmes aides seront nécessaires.

A. Manuel opératoire, d'après Elischer. — La malade sera placée dans la position de la taille et l'opération commencée comme pour exécuter l'hystéropexie vaginale par le procédé de Diihrssen. L'utérus sera amené à la vulve avec des pinces. On pratique une incision courbe dans le cul-de-sac vaginal antérieur, pour séparer complètement la vessie de l'utérus, puis on poursuit le décollement jusqu'au péritoine, qu'on ouvre largement. On saisit alors la lèvre antérieure du péritoine, qu'on suture immédiatement à la tranche vaginale, de façon à recouvrir la vessie et à ne plus avoir à s'en inquiéter. Le fond de l'utérus est alors saisi, basculé en avant et attiré à la vulve.

L'organe se trouve donc en antéflexion légère ; on détermine le point de la flexion ; puis, au-dessous, on taille sur l'utérus un lambeau en U, large de deux centimètres et demi environ, et qu'on laisse très épais au niveau de son point d'insertion. Au-dessous de la place occupée par ce lambeau et dans la même longeur que le lambeau (environ 2 centimètres), on avive la face antérieure du col. On fait ensuite glisser le lambeau sur la partie avivée du col, et on le fixe par des points de suture. Cette suture doit être faite avec soin, au moyen de soies fines.

Lorsque ce lambeau est suturé, la rétroflexion se maintient corrigée. On refoule alors l'utérus dans le péritoine, on suture

la cavité péritonéale, puis l'incision vaginale, et on termine par un tamponnement du vagin.

B. — Procédés divers. — i° Procédé de von Rabenau (1886). — Il incise le col de chaque côté, sur une hauteur d'un centimètre. Il ouvre ensuite le cul-de-sac antérieur et sépare la vessie de l'utérus. Il fait abaisser le col, puis excise la paroi antérieure de l'utérus dans une étendue de 4 centimètres environ, en laissant le col intact. Il suture ensuite la plaie utérine de haut en bas, pour obtenir un raccourcissement de la face antérieure de l'organe. Il s'y prend de la façon suivante. Une aiguille montée traverse la paroi vaginale antérieure, près de l'incision ; elle franchit l'étendue de la plaie utérine, traverse ensuite la paroi antérieure de l'utérus, près de la section, ressort dans la cavité utérine; enfin elle est attirée par le museau de tanche. En serrant le fil, on abaisse le fond de l'utérus près de l'incision vaginale et, en même temps, on refoule le col vers la partie descendue de l'utérus. On place d'autres fils sur les côtés, et on termine enfin l'opération, en suturant de chaque côté les incisions latérales faites au col.

20 Procédé de Doyen (1897). — L'opération varie, suivant qu'il s'agit d'une rétroflexion ou d'une antéflexion.

a) Rétroflexion. — Le cul-de-sac péritonéal est ouvert comme

Fig. 242. — Procédé de Doyen.

Le premier fil est noué.

Fig. 243. — Procédé de Doyen. — Le premier fil est serré et noué.

pour le premier temps de l'hystérectomie vaginale; l'utérus est fortement abaissé : ce qui le redresse. On place alors une forte soie dont les deux chefs sont armés d'une aiguille courbe à chas fendu. Une des aiguilles est enfoncée dans le tissu utérin, au niveau de

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la face séreuse de l'utérus, à 3 millimètres de profondeur, et de gauche à droite, faisant un trajet de i5 millimètres {Fig. 242). i5 millimètres plus bas, dans la portion sus-vaginale du col, la deuxième aiguille est introduite dans le même sens. Il suffit dès lors de nouer le fil à droite {Fig. 243), pour rapprocher les tissus compris dans l'anse du fil et raccourcir la face antérieure de l'utérus [Fig. 244). Par-dessus ce premier fil, on en place un deuxième plus haut et plus bas, et auquel, si on le juge à propos, on peut faire prendre latéralement le bord interne des ligaments larges. On termine l'opération, en suturant la plaie vaginale avec un crin de Florence {Fig. 245).

b) Antéflexion. — Dans ce cas, on ouvre le cul-de-sac de Douglas. On place un fil abaisseur dans la face postérieure de l'utérus, de

Fi*. 244. — Procédé de Doyen. — Le cul- Fig. 245. — Procédé de Doyen. — Applide-sac péritonéal antérieur est ouvert.— cation du deuxième fil.

Application du premier fil.

façon à rendre accessible l'angle de flexion, puis on place un premier fil comme précédemment, en introduisant l'aiguille aussi haut que possible, dans la face postérieure de l'utérus. Par-dessus ce premier fil on en place un second, qui prend en même temps les bords adhérents des ligaments larges.

Suites. — Les suites immédiates seront très simples, si l'opération a été conduite aseptiquement. On n'observe pas de troubles dans la miction^ ou il sont absolument passagers. Enfin, pour plus tard, cette opération ne paraît pas devoir entraver la grossesse.

Indications. — Cette opération n'a encore été employée que contre les rétroflexions de l'utérus.