CHAPITRE XIII

CURETTAGE DE L'UTÉRUS.

Définition. — On donne ce nom au nettoyage de la cavité' utérine et au raclage de la muqueuse utérine, au moyen de la curette.

Synonymie. — L'opération du curettage est encore désignée en Allemagne sous le nom de curettement. On dit encore le curage .

Historique. — Le curettage de l'utérus est une opération déjà ancienne et dont l'idée première est due à Récamier, qui inventa, pour le pratiquer, une curette longue et étroite, encore usitée

Fig. 247. — Curettes ou cuillers de Simon.

aujourd'hui dans certains cas. Cette opération fut abandonnée bientôt et ne sortit de l'oubli qu'à l'avènement de la chirurgie anti-

Fig. 248. — Curette mousse.

septique. Elle subit une impulsion nouvelle et les chirurgiens s'appliquèrent surtout à en perfectionner la technique, et inven-

Fig. 249. — Curettes de Sims, à bords tranchants.

tèrent des instruments appropriés à certains cas déterminés. C'est ainsi qu'on vit apparaître la cuiller tranchante (Simon) [Fig. 247);

ibi

la curette en boucle tranchante (Sims) {Fig. 249 et 25o) ; la curette flexible et mousse (Thomas) {Fig. 248) ; la curette mousse (Roux, Martin, Pozzi) {Fig. 25 1), qui n'est qu'une modification de celle de Récamier.

Fig. 2bo. — Partie active de la curette de Sims.

Fig. 25 1. — Curette de Récamier-Pozzi, à bords émousse's.

Fig. 252.— Curette utérine à double courbure (Modèle Collin

Fig. 254. — Curette à tranchants'allongés (Mathieu).

Fig. 255. — Extrémité de la curette à bords allongés.

Fig. 256. — Curette à bords dentelés.

Fig. 257. — Curette à tranchant fenêtre.

Fig. 258. — Curette fenêtrée à bords très allongés.

Fig. 259. — Partie tranchante de la curetre à double courbure.

Technique opératoire. — La pre'paration de la malade représente un des temps les plus importants de l'opération.

On devra choisir, pour faire l'opération, les premiers jours qui

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suivront les règles. On aura prescrit des injections antiseptiques de sublimé et, immédiatement avant l'opération, on fera un nettoyage complet du vagin, savonnage, grand lavage au sublimé, nettoyage du col et des culs-de-sac vaginaux avec de la teinture d'iode.

La dilatation, quand elle sera nécessaire, aura été faite d'après les règles que nous avons données plus haut (V. p. 226).

Nous donnons la préférence à la dilatation par la méthode mixte : Petite laminaire placée la veille de l'opération, puis dilatation, au moment même de l'opération, avec les bougies dilatatrices de Hégar.

Instruments. — Le chirurgien, indépendamment des instruments spéciaux au curettage, devra avoir à sa disposition tous les instruments nécessaires pour pratiquer l'hystérectomie vaginale (1).

Ces instruments ont été énumérés plus haut. Le curettage en lui-même nécessite un jeu de bougies dilatatrices de Hégar, deux écarteurs , deux pinces à abaissement, une curette tranchante {Fig. 252 à 259), une curette émoussée, une curette de Récamier {Fig. io 1), une pince à pansement de l'utérus, une paire de ciseaux.

On aura à sa disposition une solution de chlorure de zinc au dixième, enfin un tube de caoutchouc long de dix centimètres et ayant de 6 à 8 millimètres de diamètre.

Deux aides sont nécessaires pour tenir les jambes de la malade et les écarteurs.

A. Manuel opératoire. — L'opération est peu douloureuse et peut se faire sans endormir la malade ; mais on devra toujours pratiquer l'anesthésie, quand on ne trouvera aucune contre-indication. En effet, quand la malade sera endormie, il sera plus facile de compléter la dilatation avec les bougies de Hégar, et d'explorer la cavité utérine ; mais le plus grand avantage de l'anesthésie est de permettre un examen complet des annexes, qui sont toujours en cause chaque fois qu'il s'agit du traitement d'une métrite.

Lorsque la malade sera endormie, on la placera dans la position de la taille, les jambes fortement relevées et confiées aux deux aides, qui auront soin de garder une de leurs mains libre pour tenir les

(1) En effet, on ne doit jamais perdre de vue que souvent le curettage est explorateur . et qu'il peut révéler la présence d'un néoplasme pour lequel l'hystérectomie se trouve indiquée. En outre un accident opératoire du curettage (perforation, hémorrhagie, etc.), peut nécessiter l'ablation de la matrice.

écarteurs. Les écarteurs seront alors placés latéralement, et le col de l'utérus saisi par sa lèvre postérieure, au moyen d'une pince à abaissement. On abaissera fortement le col jusqu'à la vulve et on placera une deuxième pince sur sa lèvre supérieure. Avec ces deux pinces, dont l'une sera maintenue en haut et l'autre en bas, on tiendra le col béant, et l'on pourra facilement terminer la dilatation au moyen des bougies de Hégar. Cette dilatation devra toujours être poussée assez loin pour permettre l'introduction de l'index du chirurgien.

L'exploration de la cavité utérine bien dilatée est indispensable, avant de pratiquer lecurettage: on peut ainsi découvrir l'existence de néoplasmes internes, dont la présence ne pouvait pas être soupçonnée, et pour lesquels le curettage est non seulement inutile, mais encore absolument nuisible. On doit, dans ces cas spéciaux, recourir immédiatement à l'opération radicale: Y Hy stéréotomie.

Lorsque l'exploration intra-utérine n'a rien relevé d'anormal, on se rendra compte de la direction générale de l'organe et on examinera encore attentivement les annexes. On pourra, alors seulement, procéder au curettage proprement dit.

On introduira la curette émoussée dans la cavité utérine et on raclera la muqueuse malade avec le bord tranchant de l'instrument. Après avoir passé la curette émoussée dans toutes les parties de l'utérus, on prendra la curette tranchante pour terminer l'opération. Le raclage se fera très méthodiquement, afin de ne pas laisser de portion de muqueuse sans avoir été curettée. La curette doit donc être menée jusqu'au fond de l'organe et ramenée vers le col, en suivant successivement la face postérieure, la face antérieure, les angles latéraux. On repassera plusieurs fois l'instrument à la même place, jusqu'à ce que l'on perçoive le cri utérin. Si l'utérus renferme beaucoup de fongosités, on devra interrompre le curettage et pratiquer un lavage à grande eau stérile de la cavité utérine. On recommencera alors le curettage, en insistant surtout au niveau des angles utérins, près de l'insertion des trompes. On fera bien d'employer, pour ce point délicat de l'opération, la petite curette de Récamier.

Lorsque toutes les fongosités ont disparu de la cavité utérine, et que le cri utérin aura été perçu sur toute la surface utérine, on pratiquera, avec la sonde à double courant, un grand lavage de la cavité utérine avec un liquide antiseptique. Nous employons le sublimé au millième ou le permanganate de chaux au millième. Après ce grand lavage, on pratiquera une sorte d'écouvillonnage de la cavité utérine avec une compresse de gaze hydrophile sèche.

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Cette manière de faire a le double avantage de compléter le curettage et d'assécher la cavité de l'organe.

C'est alors qu'on aura recours aux liquides modificateurs, et surtout au chlorure de zinc. Ces liquides seront, soit injectés avec une seringue en verre aseptisée, soit appliqués directement au moyen de petits tampons d'ouate stérile. Ce dernier moyen est préférable; car on peut ainsi acquérir la certitude d'avoir porté le liquide sur tous les points de la surface muqueuse.

On terminera enfin l'opération par un grand lavage intra-utérin et on placera dans l'orifice du col le petit drain en caoutchouc. Ce drain servira à empêcher le col de se refermer et d'emprisonner les liquides qui seront sécrétés par la muqueuse curettée. On le laissera en place 48 heures seulement, si on n'a aucune raison de craindre l'atrésie du col. Dans le cas contraire, on le laissera en place 8 jours. On fera bien alors de le fixer au col par un crin de Florence.

B. Procédés spéciaux. — Telle est la façon de pratiquer le curettage dans l'endométrite, quand le but de l'opération sera de désinfecter la muqueuse utérine et d'en modifier la vitalité (curettage modificateur de Pozzi) ; mais le curettage pourra aussi, dans certains cas, être destructeur , s'il s'agit d'un cancer inopérable, ou explorateur, s'il s'agit seulement d'enlever une portion de la muqueuse, pour la soumettre à un examen histologique. Enfin il pourra être évacuateur, s'il s'agit par exemple d'enlever, par la curette, des débris de membranes ou du placenta, après l'accouchement.

Ces différents curettages méritent une mention spéciale, en raison des particularités anatomo-pathologiques présentées par la matrice.

i° Curettage destructeur. — Il constitue une opération détestable qu'on ne devra jamais pratiquer, que lorsque toute autre opération radicale sera impraticable. Son but est d'enlever avec la curette toutes les parties malades, en sculptant pour ainsi dire dans le tissu utérin. Dans ces cas, on devra employer une curette tranchante, mais à la condition delà manœuvrer avec douceur. C'est pendant les curettages de cette nature que l'on doit surtout redouter les perforations de l'organe et même les blessures des organes voisins (vessie et rectum) (Voir Abrasion du col).

20 Curettage explorateur. — Il pourra nécessiter l'emploi d'une curette tranchante. Le but, en effet, est d'enlever un fragment destiné à servir au diagnostic. Ce curettage doit être partiel : c'est une sorte de harponnage; un seul fragment suffit, et on ne doit pas oublier, dans un cas de diagnostic douteux, qu'on peut se trouver

en présence d'un néoplasme malin de la muqueuse (sarcome), qui se développe souvent avec une rapidité effrayante après le curettage.

3° Curettage évacuateur. — Après l'accouchement, l'utérus peut contenir des débris du placenta et des débris de membranes qui nécessitent le curettage. A cette période l'utérus est ramolli, flasque: sa cavité encore très agrandie. On devra donc employer des curettes mousses ou même des raclettes, et on agira avec prudence pour ne pas perforer l'organe. Le curettage, dans ces conditions, doit être pratiqué avec patience. On aidera la curette au moyen de petits tampons de gaze montés sur des pinces, et dont on se servira comme d'écouvillon. On se trouvera bien aussi d'irrigations intra-utérines très chaudes, qui feront contracter l'organe et combattront sa flaccidité. Enfin le liquide modificateur employé dans ces cas, comme dans tous les cas de septicémie, sera la teinture d'iode.

Suites. — Un curettage bien fait, quand il n'y a pas d'affections annexielles, est une opération sans gravité aucune ; les suites seront des plus simples.

On fera un léger tamponnement à la gaze iodoformée, et on laissera le tamponnement en place pendant 48 heures. Au bout de ce temps, on commencera les injections vaginales avec une solution de sublimé à 1 pour 5. 000. On fera d'abord 4 injections; puis 3 injections par 24 heures. On gardera la malade au lit pendant 10 jours ; puis on lui prescrira un repos relatif jusqu'après sa prochaine période menstruelle.

Les accidents de l'opération du curettage sont rares ; on a cependant mentionné un certain nombre de perforations de l'utérus, hémorrhagies graves et de péritonites.

La perforation de T utérus ne sera à redouter que dans le curettage pratiqué après un avortement, une couche, ou lorsque le tissu de l'utérus sera altéré par un néoplasme. On l'évitera à coup sûr, en pratiquant le toucher intra-utérin, avant d'employer la curette. On se mettra ainsi en garde contre toute surprise, dans le cas où les commémoratifs feraient défaut. Du reste la perforation de l'utérus ne constituerait un danger redoutable que si l'utérus était atteint d'une affection septique. Dans ces cas l'hystérectomie pourrait se trouver indiquée. Dans les autres cas, la perforation n'a pas de conséquence grave, si la curette est bien stérile.

Uhémorrhagie n'existe, après le curettage, que si l'opération a été incomplète. On la fera cesser en recommençant l'opération.

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D'ailleurs une injection intra-utérine chaude sera bien souvent suffisante.

Quant aux péritonites consécutives au curettage, elles n'existent pas. Ce sont des péritonites causées uniquement parle chirurgien, quand toutes les précautions antiseptiques ne sont pas prises.

Indications. — Le curettage est indiqué dans Yendométrite simple, lorsque les annexes ne sont pas malades. Il peut alors être curateur.

Mais la plupart du temps le curettage n'est que le complément d'une intervention vaginale plus complexe. C'est ainsi qu'il se trouve indiqué, lorsqu'on a enlevé des polypes muqueux du col, un fibrome cavitaire, etc. On le pratique aussi, avant de faire l'hystérectomie vaginale, dans le but de débarrasser le champ opératoire des microbes, qui existent toujours dans les sécrétions du col et du vagin.

Dans certains cas de fibromes sous-muqueux , dans la métrite fongueuse, le curettage peut être avantageusement employé contre les hémorrhagies. Mais dans ces cas, on devra toujours se. mettre en garde contre l'éventualité possible d'un néoplasme de la muqueuse; car alors le curettage est absolument contre-indiqué et on doit faire l'hystérectomie vaginale.

On a conseillé avec raison le curettage au début des lésions annexielles. Il ne sera jamais dangereux, à la condition de faire une antisepsie rigoureuse. Dans le cas contraire, il pourra entraîner la mort par péritonite septique. Le curettage aura quelquefois une heureuse influence sur l'évolution des salpingites. Dans tous les cas, il sera toujours utile, en combattant les phénomènes de métrite.

A la dernière période des cancers de Putérus, lorsque lés hémorrhagies répétées épuisent les malades, ou lorsqu'elles sont infectées par la résorption des produits putréfiés à la surface de l'ulcération, le curettage est indiqué comme opération palliative. On pourra ainsi arrêter les hémorrhagies et améliorer l'état général des malades d'une façon inespérée.