LIGATURES ATROPHIANTES PAR VOIE VAGINALE

Définition. — Cette opération consiste à pratiquer la ligature des artères utérines par le vagin, dans le but d'amener l'atrophie de l'utérus.

Historique. — Fritsch, en 1 885, a d'abord pratiqué la ligature des artères utérines, dans des cas de métrite hémorrhagique. En 1888, Baumgartner, fait la même opération pour cancers inopérables. Viennent ensuite les travaux de Goubareff, Dorsett, Kustner, etc. ; mais c'est surtout Gottschalk et F. Martin, puis, en France, Hartmann et Frédet, qui ont étudié et vulgarisera question.

Technique opératoire. — La malade a été préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale. Le chirurgien aura à sa disposition les quelques instruments suivants : un bistouri, deux écarteurs, deux pinces à abaissement, une grosse aiguille courbe et mousse de Cooper et une aiguille de Reverdin, des ciseaux droits.

A. Manuel opératoire classique. — La malade est placée dans la position de la taille. Le col est découvert avec les écarteurs et saisi avec les pinces à abaissement. Avecle bistouri, on pratique une incision circulaire autour du col, et deux incisions latérales libératrices, absolument comme pour pratiquer l'hystérectomie vaginale. On isole le col en avant et en arrière, jusqu'aux culs-de-sac péritonéaux, qu'on tâchera de ne pas ouvrir; on refoulera la vessie, afin de pouvoir saisir entre les doigts les vaisseaux situés dans la base de chaque ligament large. Avec l'aiguille mousse de Cooper, on passe par le cul-de-sac antérieur, en la faisant ressortir parle culde-sac postérieur, une anse de soie qui traverse la base du ligament large. Ce fil de soie doit passer au-dessus de la crosse de l'artère utérine, dont on sentira les battements avec le doigt, et il sera placé immédiatement contre le bord de l'utérus. Ce premier fil sera lié

vigoureusement et coupé ras. Un fil semblable sera placé de l'autre côté et lié de la même façon. A un centimètre en dehors de chacun de ces fils, on en placera un deuxième, en cherchant toujours les battements de l'artère utérine, qui se trouvera abaissée et rendue plus accessible. Il en résultera que l'artère utérine et ses branches vaginales seront liées deux fois de chaque côté du col. Avec les ciseaux on sectionnera les tissus compris entre les deux ligatures de chaque côté, afin de s'assurer de l'efficacité des ligatures. Cette précaution est rendue inutile, lorsque les fils ont été placés facilement au-dessus de l'artère et que l'opérateur est certain d'avoir fait une ligature complète.

Lorsque les fils de soie sont coupés ras, on ferme, par quelques points de suture au catgut, les culs-de-sac vaginaux et on termine par un tamponnement lâche du vagin.

B. Procédés divers. — ï° Procédé de Gottschalk (1893). — Il met à nu les vaisseaux, comme pour l'extirpation vaginale totale. Il détache provisoirement la vessie de l'utérus, afin d'éviter de la blesser. Il entoure de chaque côté les vaisseaux, en se guidant sur l'index, avec trois ligatures de soie comprenant le ligament large. Il obtient de la sorte une forte rétraction cicatricielle; enfin la plaie vaginale est fermée avec quelques catguts.

20 Procédé de F. H. Martin (1894). — L'utérus est d'abord cu-

Fig. 262. — Procédé de F. H. Martin. — Séparation du ligament large de la vessie en avant et sur les côtés, sur une étendue d'environ 2 pouces.

retté, puis fortement abaissé à droite, pour rendre accessible le culde-sac gauche. Une incision verticale de i 5 à 20 millimètres est faite dans le cul-de-sac latéral, à chevalsur la base du ligamentlarge. Avec deux doigts, on décolle en avant la vessie du col utérin et du ligamentlarge; puis en arrière, on décolle prudemment, pour tâcher de ne pas ouvrir le cul-de-sac péritonéal {Fi g. 262). Avec deuxdoigts,