CHAPITRE XVIII

Définition. — Par résection du col utérin, nous entendons l'excision partielle du col de l'utérus. — Cette excision peut porter exclusivement sur la muqueuse du col ou sur M ensemble du museau de tanche.

La résection a pour but de modifier la vitalité de l'utérus, la forme ou le volume du col. Elle diffère de l'amputation, en ce que celle-ci se propose simplement de supprimer le segment inférieur de la matrice. — La résection répond donc à l'ancienne amputation vaginale du col, l'amputation proprement dite devant être supravaginale.

Historique. — La résection du col, pour métrite ou hypertrophie du col, est ancienne et son histoire se confond avec celle de l'amputation du col pour cancer. — Dupuytren et Lisfranc furent les premiers à la préconiser ; puis elle retomba dans l'oubli jusqu'en 1854. A cette époque, Ch. Braun remit l'opération en honneur, étendant aux affections non cancéreuses de l'utérus les interventions que l'on commençait à pratiquer pour le cancer. Enfin A. Martin vulgarisa l'opération (1878).

On a pratiqué la résection du col avec l'écraseur, avec le fer rouge ; on l'a pratiquée sans lambeau, en roue, avec une sorte de guillotine. Tous ces procédés n'ont plus qu'un intérêt historique.

Technique opératoire. — La malade a été préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale : elle a été rasée, savonnée, puis désinfectée avec de la teinture d'iode ou une solution de sublimé au millième.

Les instruments nécessaires seront les mêmes que pour l'amputation du col ; bistouri, ciseaux droits et courbes, écarteurs, pinces de Museux ou à abaissement, pince à disséquer, aiguilles courbes à surjet.

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Il faudra avoir à sa disposition quelques tampons-éponges, quelques compresses, un drain en caoutchouc de 6 à 8 millimètres de diamètre et des crins de Florence, le tout stérilise' à l'autoclave.

Manuel opératoire classique. — L'opération se pratique de différentes façons, qui constituent chacune des méthodes spéciales devenues classiques, et sont connues sous le nom de leur auteur.

Nous allons donc étudier le manuel opératoire de l'opération de Schrceder et de celle de Simon.

I. — Opération de Schrceder ou Amputation du col à un lambeau (Excision de la muqueuse du col ). — A. Procédé type. — La malade est anesthésiée et placée dans la position de la taille. Le col est découvert avec les écarteurs et saisi, par sa lèvre antérieure, avec une pince à abaissement. S'il y a une ou deux déchirures latérales, on ne s'en préoccupera pas ; on s'en servira seulement pour faire les deux incisions latérales à leur niveau.

Fig. 267. — Excision de la muqueuse cervicale, d'après Schrceder. — Légende : a, b, c, ligne d'ablation des parties malades sur chaque lèvre. — Mise en place du fil sur la lèvre antérieure.

Fig. 26S. — Procédé de Schrceder. — Application des sutures. — Le fil antérieur est placé et serré. — Légende : a,b,c, ligne d'ablation. — Fil serré et et lambeaux relevés.

11 faut donc diviser le col en deux lèvres, une antérieure et une postérieure. A cet effet, on pratiquera à droite et à gauche, avec les ciseaux, une incision qui divisera le museau de tanche jusqu'aux culs-de-sac vaginaux. On pourra alors écarter les deux lèvres du col l'une de l'autre et apercevoir la muqueuse du col presque jusqu'à l'orifice interne. Chaque lambeau présente donc une base adhérente et un sommet libre, qui formait autrefois le museau de tanche. Saisissant alors une des deux lèvres par son sommet, on pratique transversalement, sur la muqueuse, leplusloin possible, près de l'orifice interne, une incision profonde de deux

ou trois millimètres {Fi g. 267). Cette incision doit occuper toute la largeur de la lèvre utérine et toute l'épaisseur des tissus malades. On plonge alors le bistouri dans le sommet delà lèvre du col utérin, en dehors des parties malades, c'est-à-dire sur la partie la plus externe du museau de tanche ; puis on dirige la pointe de l'instrument vers la première incision.

Il en résulte, qu'en prolongeant cette dernière incision, on enlève toute la muqueuse malade et une partie des tissus sous-jacents. On agit de la même façon sur l'autre lèvre, de sorte qu'il reste, en guise de col, deux lambeaux avivés à leur face interne par l'excision de la muqueuse du col et des parties malades. On renverse alors le sommet sur la ligne d'incision transversale, ce qui reconstitue un col nouveau, tapissé par la muqueuse vaginale, Des points de suture au crin de Florence sont placés tout autour {Fig. 268). On complète la suture par quelques points mis sur les côtés, pour fermer ce qui reste des incisions latérales. On place alors un drain dans l'orifice utérin, puis on pratique un tamponnement lâche du vagin.

Ce tamponnement sera laissé en place pendant 48 heures ; le drain sera supprimé au bout de huit jours et les crins de Florence seront enlevés. La malade prendra une injection antiseptique toutes les huit heures.

La guérison sera complète au bout de quinze jours.

B. — Procédés divers. — Procédé de Bouilly (1893). — Après dilatation du col et curettage de l'utérus, il enlève avec un bistouri étroit, sur chaque lèvre du col, une gouttière de muqueuse ayant de deux à quatre millimètres d'épaisseur. Pour éviter la rétraction cicatricielle, il laisse sur les côtés du col une bande étroite de muqueuse, qui sépare les gouttières l'une de l'autre. On bourre le col ainsi agrandi, avec de la gaze iodoformée jusqu'à cicatrisation.

II. — Opération de Simon ou Amputation du col à deuxlambeaux. Excision conique à lambeaux coniques. — Cette opération est aussi connue sous le nom à' Opération de Markwald^ qui l'a réglée et vulgarisée (1875).

A. — Procédé typique. — La malade anesthésiée est placée dans la position de la taille. Le col est découvert avec les écarteurs et saisi par sa lèvre antérieure. On sectionne le col de chaque côté, pour former deux lèvres. Saisissant alors la lèvre antérieure et la soulevant, pour exposer sa face utérine, on fait, avec le bistouri, une incision transversale, dirigée dans la profondeur, obliquement en

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haut, et intéressant la moitié de l'épaisseur totale du col. Cette première incision terminée, on abaisse la lèvre du col et, sur sa face vaginale, on pratique une deuxième incision transversale, se

portant dans la profondeur vers la première incision. La lèvre antérieure se trouve donc amputée en gouttière, à deux lambeaux {Fig. 269). La lèvre postérieure est ensuite traitée ( de la même façon. On réunit ensuite les deux lambeaux de chaque lèvre avec

Yg- . 269. — Opération de Simon ou amputation du col à deux lambeaux. — Vue sur une coupe , du tracé deslambeaux. — Unfil passé à gauche montre le mode de réunion. (D'après Pozzi).

Fig. 270. — Opération de Simon ou Amputation du col à deux lambeaux. — Col amputé et suturé, vu de face. (D'après Pozzi).

du crin de Florence et on termine en suturant sur les côtés les deux incisions latérales [Fig. 270).

On place un drain en caoutchouc dans le col et on fait un tamponnement du vagin.

Les soins consécutifs seront les mêmes que précédemment.

B. — Procédés divers.

i° Procédé de Hégar (i885). — s

Al

Fig. 271. — Amputation du col Fig. 272. — Amputation du

infra-vaginale, d'après le pro cédé de Hégar. — Amputation faite et fils antérieurs et postérieurs en place.

col infra-vaginale, d'après le procédé de Hégar. — Fils latéraux en place.

Fig. 273. — Amputation du col infra-vaginale, d'après le procédé de Hégar. — Sutures nouées et opération terminée.

Le col est amputé circulairement, sans le diviser, en deux

RÉSECTION DU COL DE L'UTÉRUS. 2j"b

lambeaux. L'amputation est faite, en creusant la tranche de section, afin de à faciliter la réunion de la muqueuse utérine à la muqueuse vaginale {Fig. 271). Chaque fil doit être placé de façon à accoler l'une à l'autre ces deux muqueuses. Si l'on prévoit que la muqueuse vaginale est trop large pour l'orifice du col, on la rétrécira, en plaçant de chaque côté un ou deux fils {Fig. 272) qui la sutureront à elle-même [Fig. 273).

20 Procédé de Sims. — ■ Le col était sectionné transversalement; puis le moignon du col était recouvert avec la muqueuse vaginale, que l'on faisait glisser au-devant et que l'on suturait à elle-même sur les parties latérales, au moyen de deux fils d'argent [Fig. 274) placés de chaque côté de l'orifice utérin qui restait libre [Fig. 275).

Fig. 274. — Amputation de la portion infra-vaginale du col par le procède' de Sims.

— Amputation faiteet fils en place.

Fig. 275. — Amputation de la portion infra-vaginale du col par le procédé de Sims.

— Opération terminée.

Suites. — La résection du col est une opération bénigne, si toutes les règles de l'asepsie ont été suivies. Le seul accident opératoire de quelque importance est Yhémorrhagie, causée par la section des rameaux vaginaux de l'artère utérine. Cette hémorrhagie s'arrêtera, dès que les sutures seront appliquées.

Indications. — La résection du col sera pratiquée dans V hypertrophie du col, dans la métrite parenchymateuse avec gros col, dans certains cas à'atrésie de l'orifice externe, enfin comme moyen de diagnostic .

Contre-indication. — La résection du col ne devra jamais être pratiquée dans le cas de cancer, même très limité. La moindre incertitude dans le diagnostic devra la faire rejeter, pour recourir à l'hystérectomie ou à l'amputation sus-vaginale.

Choix du procédé. — L'opération de Schroeder sera préférée, lorsque l'ulcération portera surtout sur la muqueuse interne. —

L'opération de Simon est réservée aux cas dans lesquels la muqueuse interne n'est pas très altérée.