CHAPITRE XIX

Définition. — Nous réservons la désignation d'amputation du col aux amputations sus-vaginales de cet organe. La section doit porter sur l'isthme de l'utérus.

Les anciennes amputations circulaires ne sont que des résections du col.

Synonymie. — Opération de Schrœder. — Amputation susvaginale.

Historique. — Kœberlé paraît avoir eu, le premier, l'idée d'extirper le col au-dessus de ses insertions vaginales. Il introduisait une sonde dans le canal cervical, pratiquait au bistouri un évidement conoïde cervical, puis rôtissait au thermo-cautère la surface de section. Baker suivit son exemple; van de Warker remplaça le thermo-cautère par une cautérisation au chlorure de zinc. Enfin J. Byrne pratiqua cet évidement avec une anse galvanique, maniée comme un bistouri. Toutes ces opérations sont abandonnées en faveur delà technique de Schrœder (1879).

Technique opératoire. — La malade aura été préparée comme pour subir l'hystérectomie vaginale. On insistera tout particulièrement sur le nettoyage du vagin et du col, dont on pratiquera des attouchements avec de la teinture d'iode, ou de l'alcool à un pour cent.

Instruments. — On devra avoir à sa disposition, et stérilisés avec soin, deux écarteurs, bistouri droit, ciseaux courts et droits, pinces à disséquer, deux pinces de Museux, six longues pinces hémostatiques, une aiguille de Reverdin courbe. Il sera bon d'avoir en réserve, en cas de besoin, les instruments nécessaires pour faire Thystérectomie vaginale.

Deux aides seront nécessaires, un de chaque côté, pour tenir les écarteurs.

A. — Manuel opératoire typique. — La malade est dans la position de la taille, et anesthésiée. Le col est découvert au moyen des deux écarteurs vaginaux, puis saisi avec une pince de Museux. Si la lésion est trop étendue et le col trop friable, on remplacera les pinces de Museuxpar 2 anses de grosse soie qu'on passera d'avant en arrière, à travers la muqueuse saine, dans chaque cul-de-sac latéral : ces fils devront être distants des tissus malades de i5 à 20 millimètres au moins.

Avec les fils ou avec les pinces, on abaissera l'utérus au maximum ; puis avec le bistouri, on incisera la muqueuse vaginale circulairement, en se tenant à 1 o ou 1 5 millimètres des parties malades. Cette incision au bistouri ne doit intéresser que la muqueuse et s'arrêter au tissu cellulaire; car on doit prendre garde de ne pas blesser la vessie, ni les uretères. Avec le doigt ou avec un instrument mousse, on décollera la muqueuse vaginale jusque vers le

col, dont le doigt reconnaîtra la résistance spéciale; puis on séparera facilement le col de la vessie, en continuant ce décollement, jus-

Fig. 276. — Amputation supra-vaginale du col, d'après Schrœder. — Ligne d'extirpation. — Fil placé sur l'artère vaginale.

Fig. 277. — Amputation supravaginale de Schrœder. — Disposition des sutures.

qu'à ce que le doigt trouve le défaut de résistance offert par le cul-de-sac péritonéal. Là on s'arrêtera.

On agira de même en arrière, avec plus de précautions encore, le cuLde-sac péritonéal descendant quelquefois très bas. D'ailleurs l'ouverture du péritoine n'aurait aucune importance, mais compliquerait l'opération, par la suture qu'elle nécessiterait. Le cul-de-sac péritonéal reconnu, ou suturé s'il a été ouvert, on arrête là l'isolement postérieur du col.

Sur les côtés se trouvent les vaisseaux. On passera avec l'aiguille de Reverdin une anse de fil, aussi haut que possible, pour lier soit l'artère utérine, soit ses branches inférieures, si le tronc de l'artère

276 CHIRURGIE DE i/uTÉRUS.

est trop élevé. Cette ligature sera placée le plus loin possible du col; puis les tissus seront sectionnés entre elle et l'utérus [Fig. 276).

Avec les ciseaux on sectionnera rapidement le col à droite et à gauche, de façon à le diviser en deux lèvres. On saisira la lèvre antérieure; on l'excisera transversalement avec le bistouri et on l'enlèvera. On passera alors des fils de fort catgut à travers la tranche du vagin et le bord utérin, et on terminera par quelques points latéraux, si c'est nécessaire {Fig. 277).

On terminera en plaçant un drain dans l'orifice utérin et en pratiquant le tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée.

B. — Procédés divers. — i° Procédé de Hégar ( 1 885) . — Connu aussi sous le nom. à' Amputation du col en entonnoir. Une incision circulaire est faite autour du col. Partant de cette incision, et commençant habituellement en avant, il incise le tissu du col, en se portant obliquement en haut et en dedans, vers le canal cervical. Une fois ce canal ouvert en avant, il passe une suture qui prend la muqueuse cervicale et toute la surface de la plaie. Il continue ensuite l'amputation conoïde sur les parties latérales et en arrière.

20 Procédé de Kaltenbach (i 885). — Dans les cas de prolapsus avec hypertrophie du col, Kaltenbach saisit le col de l'utérus avec une pince de Museux, et l'attire hors de la vulve. Il applique autour delà base de la partie prolabée un tube en caoutchouc, puis incise la muqueuse vaginale circulairement autour du col. Il isole ce dernier jusqu'au point où doit porter la section. A ce moment il sectionne le col à droite et à gauche et excise les deux valves obtenues.

Passant alors une anse de fil dans les tissus à droite et à gauche, il fait une ligature en masse des vaisseaux. Si la recherche de ces derniers est trop difficile, il excise à droite et à gauche un lambeau triangulaire de muqueuse vaginale. L'opération est alors terminée en suturant le vagin à l'utérus amputé de son col.

Suites. — Si l'opération a été exécutée en suivant rigoureusement les règles de l'asepsie, les suites seront des plus simples.

Comme complications pendant l'opération, il faut signaler la possibilité d'ouvrir les culs-de-sac péritonéaux pendant l'isolement du col. Cet accident n'aura pas de conséquences graves, si le col utérin et le vagin ont été bien désinfectés. Dans tous les cas, on devra pratiquer immédiatement la suture de la séreuse.

Uouverture de la vessie et du rectum a été signalée. Ces acci-

dents sont faciles à expliquer, lorsque le néoplasme a envahi ces organes.

Indications. — L'amputation sus-vaginale du col est pratiquée dans le cancer du col. Dans ce cas, c'est une opération purement palliative, au même titre, du reste, quel'hystérectomie vaginale ; mais elle offre au moins l'avantage, sur cette dernière opération, d'être inoffensive pour la malade.

C'est l'opération de choix dans ï hypertrophie du col ; enfin elle nous paraît indiquée dans certains cas de métrite parenchymateuse, quand on veut en même temps pratiquer la ligature des artères utérines.