S.§6 § I. — Opérations par la voie extra-abdominale

Opérations pour tumeurs des ligaments ronds.

I, — Tumeurs liquides. — Uhydrocèle de la femme se développe dans le canal de Nuck, autour du ligament rond. Son traitement nécessitera une opération spéciale. On a employé successivement :

à) La Ponction, suivie d'injections modificatrices [EEE.a].

b) L'Incision de la poche et son tamponnement avec de la ga\e iodoformée [E=.5].

c) L'Extirpation de la poche, procédé de choix [==.7].

Technique opératoire. — A. Procédé classique. — On pratiquera une incision sur le trajet inguinal jusqu'à la poche kystique. On isolera cette dernière sans l'ouvrir, et en se rapprochant de l'orifice interne du canal inguinal, où l'on recherchera les éléments plus ou moins dissociés du ligament rond. Une pince sera placée sur le ligament ; puis la tumeur sera enlevée. On pratiquera une suture du ligament rond aux parois du canal inguinal ; puis on fermera complètement le canal.

La plaie sera drainée, puis pansée, comme une plaie de hernie.

B. M éthode de Volbrecht ( 1 896) . — Quand l'hydrocèle est volumineuse et quand le sac remonte très haut, il fait la cure radicale, comme s'il s'agissait d'une hernie. 11 sectionne le canal inguinal dans toute sa longueur, dissèque, puis résèque le sac, enfin termine en suturant le canal inguinal.

II. — Tumeurs solides. — On doit, au point de vue chirurgical , distinguer: celles qui se développent en dehors de l'orifice externe, du canal inguinal ou dans le canal lui-même ; celles qui ont un développement prope'ritonéal; et enfin celles qui sont développées dans la cavité abdominale.

Technique opératoire. — a) Les tumeurs, qui seront développées dans le canal inguinal ou en dehors, seront extirpées comme s'il s'agissait d'un kyste.

b) Les tumeurs qui présentent un développement propéritone'al seront enlevées par une longue incision verticale, croisant obliquement l'arcade crurale. On cherchera avec précaution le -contact de la tumeur dans sa portion qui répond au canal inguinal; puis on en fera la dissection minutieuse, afin d'éviter d'ouvrir le péritoine, absolument comme s'il s'agissait de l'énucléation d'un fibrome de la paroi abdominale.

c) La tumeur est intra-péritonéale . On la prendra souvent pour une tumeur de l'ovaire. Le ventre ouvert, elle sera enlevée en formant un pédicule vers l'angle de l'utérus, et, si c'est utile, en formant un deuxième pédicule près du pubis. Si la présence de cette tumeur a occasionné une rétroversion utérine, on devra y remédier en faisant la fixation abdominale du ligament rond du côté opposé.

618.137 1S.S6.6 Raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds.

Définition. — Cette opération a pour but de redresser l'utérus ou de le soulever, en raccourcissant les ligaments ronds par leur partie extra-péritonéale. C'est donc bien un raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds.

Synonymie. — Opération cfAlexander^d'Alquié-Alexander, d ' Alexander-Adams ; Hystéropexie ligamentaire (Cittadini) ; Utéro-inguinorraphie (Masse); etc.

Historique. — L'idée première de l'opération appartient à Alquié, de Montpellier (1840). Mais la première opération fut tentée par Deneffe en 1864, il est vrai sans succès. — Depuis, cette opération était tombée dans l'oubli, lorsque, en 1881, à deux mois d'intervalle, Alexander et Adams la pratiquèrent, chacun avec un plein succès, et en arrêtèrent la technique. Aussi a-t-on l'habitude en Angleterre de désigner l'opération sous le nom d'opération d'Alexander-Adams ; en France, on y ajoute encore le nom d'Alquié.

Technique opératoire. — La malade aura été purgée la veille, rasée, puis savonnée dans un bain. — Avant de raccourcir les ligaments ronds, on devra avec grand soin remédier aux affections de l'utérus et du vagin, en pratiquant le curettage utérin, les restaurations du col et les plasties vaginales nécessaires.

Comme instruments, on devra se munir d'un bistouri, une paire de ciseaux droits, une pince à disséquer, une sonde cannelée, douze pinces hémostatiques, une aiguille de Reverdin courbe, une aiguille courbe à surjet, une sonde d'argent ou un redresseur utérin. Un seul aide sera suffisant ; mais il devra être exercé au palper bimanuel, afin de pouvoir pratiquer le redressement de l'utérus.

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera placée sur une table étroite, le chirurgien à sa gauche et l'aide à sa droite. Ce dernier aura pour mission de réduire l'utérus et d'introduire dans sa cavité une sonde, avec laquelleilmaintiendral'organecontrelaparoi.

Quand il sera bien assuré par le toucher bi-manuel que l'utérus est en bonne situation, il préviendra le chirurgien qui commencera

l'opération proprement dite. Ce temps préliminaire de l'opération sera fait par le chirurgien, s'il a eu l'occasion de pratiquer une intervention utérine ou une plastie vaginale. Embrassant le pubis de la main gauche, il recherchera d'abord les deux points de repère nécessaires, les épines du pubis.

A quatre ou cinq millimètres en dehors, il fera une incision de sept centimètres environ, parallèlement à l'arcade c rurale. Cette incision sera faite d'emblée jusqu'à l'aponévrose, dont on devra reconnaître les fibres nacrées. Du bout du doigt, on cherchera l'orifice externe du canal inguinal, puis en haut les fibres arciformes. On sectionnera ces fibres avec les ciseaux et on ouvrira le canal inguinal sur une étendue de deux à trois centimètres. On prendra garde à un filet nerveux blanc, aplati, qui vient du génito-crural, et on trouvera, au fond de la gouttière du canal inguinal, d'autant plus facilement qu'on se rapprochera de son orifice interne, un cordon rosé, résistant, qui v ient s'insérer en dehors de l'orifice externe du canal inguinal. Ce cordon est le ligament rond. On le dénudera vers le milieu du canal inguinal ; on le soulèvera afin de se rendre compte de son point d'insertion et de l'endroit précis où il paraît disparaître dans le ventre. — Le ligament rond de l'autre côté sera dénudé delà même manière.

Quand les deux ligaments seront ainsi dénudés et accessibles, le chirurgien exercera sur chacun d'eux, séparément d'abord, puis simultanément, des tractions ayant pour but d'attirer l'utérus de chaque côté, vers les orifices internes des trajets inguinaux. Le doigt introduit dans cet orifice interne peut, dans certains cas, sentir la corne utérine : ce qui est un renseignement certain sur la réduction de l'organe. Dans d'autres cas, on ne sent pas l'angle de l'utérus. Le chirurgien devra alors se baser sur le degré de résistance fourni par le ligament rond. Il devra toujours avoir présent à l'esprit que ce ligament est résistant; que, tant qu'il vient dans la main, c'est qu'il n'est pas tendu. Dans certains cas, il sera tout étonné d'amener hors du ventre cinq, six et même sept centimètres de ligament rond, sans éprouver de résistance. Il ne devra pas croire alors que le ligament a été rompu, mais seulement qu'il n'est pas encore tendu.

Lorsque les ligaments seront tendus, on se rendra compte de leur action sur l'utérus en observant les oscillations que pourra présenter la sonde placée dans l'organe.

Il s'agira alors de fixer les ligaments ronds dans leur position nouvelle. Cette suture se fera successivement des deux côtés.

On exercera d'abord une traction sur le ligament rond de façon à le tendre, et, avec une aiguille à surjet courbe, munie d'une soie fine, on traversera le pilier interne de l'anneau inguinal, puisle ligament rond, enfin le pilier externe. Ce fil sera noué par dessus le ligament rond. Avec un surjet de catgut, on suturera solidement le ligament rond dans tout le trajet du canal inguinal. Enfin, avec l'aiguille de Reverdin courbe, on placera un dernier catgut prenant point d'appui dans le périoste du pubis et traversant le ligament rond.

Vers l'orifice interne, la séreuse est souvent attirée en doigt de gant. On devra en pratiquer le décollement et la refouler patiemment, avec le doigt et le bout des ciseaux. Si on la déchire, on ne s'en préoccupera pas; on attirera le ligament au dehors, de la longueur voulue, et avec le premier fil de soie placé en bourse on s'arrangera de façon à fermer la brèche péritonéale. — Lorsque le ligament rond est ainsi fixé dans toute l'étendue du trajet inguinal, à l'orifice externe de ce conduit et au périoste du pubis, on fera la résection du bout terminal devenu inutile. Enfin on suturera la peau par dessus. Il sera inutile de drainer.

Le pansement comprend deux parties :

i° Le pansement de la plaie, qui n'offre ici rien de spécial : compresses stériles et coton stérile, maintenus au moyen d'un double spica.

2° Le pansement de l'utérus. — Ce point paraissait capital; il perd à nos yeux toute importance si les restaurations vaginales ont été faites. Nous nous contentons de faire prendre aux malades trois injections vaginales d'eau stérilisée chaque jour.

Cette pratique n'est pas suivie par la plupart des chirurgiens. C'est ainsi qu'on pourra faire porter pendant un mois un pessaire de Hodge ou un pessaire à tige intra-utérine (Alexander), ou encore se contenter de tamponner le vagin, tous les deux ou trois jours, avec de la gaze iodoformée (Pozzi).

B. Procédés divers. — L'opération, telle que nous venons de la décrire, donne de bons résultats et est d'une exécution facile; c'est pourquoi nous lui donnons la préférence. Mais elle est exécutée de façons très différentes les unes des autres par les différents chirurgiens. C'est pourquoi nous allons étudier successivement les procédés suivants, qui peuvent servir de types.

Nous les diviserons en deux groupes, suivant que l'incision cutanée est bilatérale, et par conséquent double, ou au contraire unique.