I. — Premier Groupe : Incisions bilatérales
Chacun des ligaments ronds est atteint directement par une incision.
i° Procédé de Imlack(i884). — Cet auteur fait une incision de i cent, seulement, à un doigt de largeur de l'épine du pubis; il dissocie la graisse jusqu'à l'orifice du canal inguinal, déchire la lamelle qui le recouvre : ce qui a pour résultat de faire saillir un peloton graisseux dans lequel on cherchera le ligament rond. Ce ligament une fois trouvé est dissocié et attiré en dehors le plus possible. On le suture au pilier interne et au pilier externe; puis on le sépare de ses insertions et on le résèque.
2° Procédé de Chalot (i 885). — Le canal inguinal est ouvert dans une étendue de 4 cent.; l'utérus est redressé, simplement en exerçant des tractions progressives sur les ligaments ronds, jusqu'à atteindre un maximum dont on se rend compte à la main. Enfin les ligaments ronds sont suturés dans toute l'étendue du canal inguinal . Après l'opération, l'utérus est abandonnéàlui-même. On supprime tout pessaire.
3° Procédé de Segond( 1889). — Le ligament rond est fortement attiré au dehors; puis, avec un fil de soie, on le fixe à l'angle supérieur de l'orifice inguinal, puis on le détache du pubis; deux boutonnières longitudinales sont pratiquées en dedans et en dehors en fendant le pilier interne et le pilier externe dans leur longueur. Le ligament est alors attiré d'arrière en avant dans une de ces ouvertures, puis d'avant en arrière dans l'autre, enfin l'extrémité libre ressort dans l'angle supérieur. Le nœud ainsi formé est fixé au moyen de quelques points de suture ; enfin on suture les piliers l'un à l'autre.
4°Procédé de Doléris(i88c)). — Il incise de chaque côtéle trajet inguinal, isole les deux ligaments ronds, les détache de leur insertion au pubis, les entrecroise sous la peau du pubis, en faisant passer le ligament droit à gauche, et réciproquement, au moyen d'une pince introduite sous la peau. Le ligament rond du côté gauche est d'abord suturé aux piliers gauches, puis celai de droite aux piliers droits. Les deux extrémités libres, réséquées à la longueur convenable et bien avivées, sont enfin suturées l'une et l'autre au moyen du catgut.
5° Procédé de Carpenter(i89o). — Ancrage des ligaments ronds. — Ces ligaments sont découverts et attirés au dehors autant que possible, pour relever l'utérus. Un fil d'argent passe à travers les
deux piliers et le ligament rond ; puis il est tordu et aplati pour être toléré dans les tissus où il restera indéfiniment. On résèque de la peau de chaque côté; puis on fend les ligaments ronds dans leur longueur ; on écarte les deux moitiés l'une de l'antre et on les suture chacune à un côté de la plaie. Il suffit de fermer cette dernière.
6° Procédé de Newmann (1891). — Très analogue à celui que nous suivons. L'auteur incise tout le trajet inguinal? pour simplifier la recherche du ligament rond.
70 Procédé de Snyers (1897). — Pour être efficace l'opération doit comprendre l'ouverture du canal inguinal dans toute sa longueur, et la traction du ligament jusqu'à l'apparition de l'angle utérin correspondant. Enfin le ligament doit être fixé au canal inguinal tout près de la corne utérine.
8° Procédé de Edebohls (1896). — Le ligament rond est découvert [Fig. 1), le canal inguinal incisé dans toute sa longueur. Il isole le ligament [Fig. 2), exerce des tractions jusqu'à ce que l'enveloppe péritonéale que lui fournit le ligament large arrive dans la plaie. Il refoule avec le doigt cette enveloppe le plus loin possible {Fig. 3),
Fig.i. — Incision longue de 5 cent., intéressant l'aponévrose du grand oblique, ouvrant le canal inguinal de l'orifice externe à l'orifice interne, et découvrant le muscle petit oblique et le ligament rond. — Légende : S., peau ; S. cf., graisse sous-cutanée; a. e. o., aponévrose du grand oblique; i. o., muscle petit oblique; r. /., ligament rond.
Fig. 2. — Isolement du ligament rond de ses insertions dans le canal inguinal. — Légende : S., peau; y. cf., graisse sous-cutanée; i. o., petit oblique; a. e. o., aponévrose du grand oblique; r. /., ligament rond.
et termine en fermant la plaie par le procédé de Bassini pour la cure radicale de la hernieinguinale [Fig. 4). Un surjet profond ferme le canal inguinal, en traversant le ligament rond à chaque point [Fig. 5) ; puis un surjet superficiel suture l'aponévrose du grand oblique [Fig. 6).
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Fig.3. — Attraciion du ligament rond hors de l'abdomen et refoulement de l'enveloppe pe'ritonéale du ligament large. — Légende: i.o., petit oblique; S. cf., graisse sous-cutanée; £>., péritoine; r. /., ligament rond ; a. e. o., aponévrose du grand oblique; s., peau.
Fig. 4. — Rangée profonde de la suture perdue au catgut (de 40 jours), embrassant le petit oblique et le muscle transverse, les ligaments ronds et de Poupart. — La partie profonde de l'anse supérieure (non visible sur la figure) au niveau de l'oiifice interne du canal inguinal qu'elle embrasse. — Légende: S., peau; S. cf., graisse sous-cutanée; a. e. o., aponévrose du grand oblique; i. o., petit oblique; r. /., ligament rond; p. L, ligament de Poupart.
Fig. 5. — Rangée profonde delà suture serrée, oblitérant le canal inguinal. — Légende : S., peau ; 5. cf., graisse sous-cutanée; a. e. o., aponévrose du grand oblique: i.o., petit oblique;/?. /., ligament de Poupart.
Fig. 6. — Rangée superficielle de la suture perdue au catgut, fermant l'aponévrose du grand oblique et restaurant la paroi antérieure du canal inguinal.
La partie saillante à travers l'anneau et les piliers de l'orifice externe traversés par l'anse la plus inférieure de la suture superficielle. Le nœud lâche, à l'extrémité supérieure, montre la meilleure manière de nouer le catgut perdu pour prévenir le glissement. Par-dessus, peau et graisse sont réunies par une suture au catgut sous-cutanée (1).
(1) Ces clichés sont extraits des An. de Gynéc et nous ont été prêtés par M. Steinheil.
9° Procédé de Kocher (1892). — On pratique une incision sur les deux tiers internes du ligament de Poupart, à 5 millimètres au-dessus de son bord inférieur; on lie l'artère épigastrique et les veines ; puis on ouvre le canal inguinal. Avec une sonde spéciale, on sépare le ligament rond des muscles de la paroi postérieure du canal inguinal ; on sectionne les insertions au pubis, puis on le
Fig. 7. — Raccourcissement des ligaments ronds, d'après le procédé de Kocher. — Légende : V. e, veines cutanées ; F, fascia oblique externe ; M , muscle oblique interne ; L. R., ligament rond de l'utérus ; A. e. i., artère épigastrique inférieure ; A. e. s., artère épigastrique superficielle; L. R. e. , ligament rond attiré en haut sur la face externe du fascia oblique externe; P, cône péritonéal attiré en dehors; F., /., fascia transversalis ; F., m, fascia des muscles profonds de l'abdomen; F.o.e, fascia oblique externe retourné (paroi antérieure du canal inguinal) ; L. C, ligament de Colles.
tend et on le renverse en dehors dans la direction de l'épine iliaque antéro-supérieure. Cette traction exercée des deux côtés permet de réduire l'utérus.
On amène souvent un petit cul-de-sac péritonéal en même temps que le cordon. Ce cul-de-sac doit être disséqué et traité comme un sac herniaire.
La fixation se fait au moyen de trois points de suture à la soie. Ils prennent l'aponévrose du grand oblique, le ligament rond en le transfixant, et le cul-de-sac péritonéal. Ces trois fils profonds sont placés dans la moitié externe du canal inguinal. On referme alors par une suture profonde le canal inguinal et l'on prend ensemble le ligament de Poupart, avec le bord supérieur de l'incision de l'aponévrose du grand oblique externe, et les muscles oblique interne transverse et son aponévrose. Il faut réséquer de 6 à 8 centimètres du ligament [Fig. 7).
io° Procédé de Gottal (1898). — Après avoir ouvert les deux canaux inguinaux et découvert les ligaments ronds, il restaure la
I 2 CHIRURGIE DE L UTERUS.
paroi postérieure de chaque canal. A cet effet, il passe à travers la peau de la lèvre externe de l'incision un fil d'argent, qui passe sous le canal et va saisir le pilier interne pour revenir, toujours sous le canal, à travers la peau à un centimètre du point d'entrée.
Plusieurs fils sont ainsi placés les uns au-dessous des autres, dans toute l'étendue du canal inguinal. Il remet en place le ligament rond qui est suturé, toujours tendu, dans toute l'étendue du canal inguinal par des fils d'argent prenant la peau, la paroi antérieure du canal inguinal, et traversant le ligament rond. Dans ce procédé tous les fils sont destinés à être enlevés ; ce sont donc des fils transitoires.
