S.1 HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE
Définition. — On donne le nom d' Hystérectomie vaginale à l'ablation de l'utérus seul ou de l'utérus avec les annexes, par le vagin.
Synonymie. — Colpo-hy stéréotomie . — Castration utérine.— Castration vaginale totale. — Castration tubo-ovarienne . — Opération de Péan.
Historique. — L'hystérectomie vaginale est une opération ancienne. On trouve, en effet, cette opération mentionnée dès le deuxième siècle.
La première observation authentique est due à Ambroise Paré, qui fit l'opération en 1575. La technique fut étudiée plus tard par Sauter (1822), Récamier (1828), Blundell (1828), Clément (i83o), dans tous ses détails.
Sauter insista sur la marche générale de l'opération, conseilla l'abaissement de l'organe, et la bascule en avant. Récamier alla plus loin : il étudia l'hémostase, non seulement au moyen de ligatures, mais aussi au moyen d'une lame de plomb, avec laquelle il voulait faire la forcipressure des vaisseaux. Enfin pour faciliter l'abaissement de l'utérus, il conseilla les débridements vaginaux*. Blundell eut recours au décubitus latéral et à la bascule du corps de F utérus en arrière. Enfin Clément fit des ligatures à étages successifs sur les ligaments larges.
L'opération, telle que nous la pratiquons aujourd'hui, a donc été élaborée par ces quatre auteurs, dont on ne saurait taire le nom sans injustice. Les gynécologistes modernes ont perfectionné les détails, vulgarisé l'opération, grâce à la découverte de l'antisepsie.
L'opération, tombée dans l'oubli, fut reprise en 1878, en Allemagne, par Czerny, Billroth, Schrœder, A. Martin, Olshausen. En France, Péan en 1 882, Démons, Bœckel, Terrier un peu plus tard, pratiquèrent l'opération.
3o6 CHIRURGIE DE l'utÉRUS.
L'hémostase définitive par les pinces à demeure fut perfectionnée par Spencer Wells, Péan, Richelot.
Sous l'influence de l'impulsion donnée par Péan à l'opération, qu'il étendit aux cas de métrite chronique avec suppurations annexielies, et aux fibromes, l'opération entra dans une ère nouvelle. Péan enleva l'utérus par tranches successives; Muller, pour faciliter le traitement des ligaments larges, pratiqua l'hémisection médiane ; Doyen, l'incision médiane, antérieure pour faciliter la bascule en avant de Sauter. Là se bornent du reste les modifications modernes importantes, sur lesquelles nous reviendrons en étudiant les procédés.
Technique opératoire. — Préparation de la malade. — Quand cela a été possible, la malade a pris des injections antiseptiques pendant huit à quinze jours avant l'opération, et des grands bains savonneux tous les deux jours, pendant le même laps de temps.
Quatre ou cinq jours avant l'opération, elle subira la préparation vaginale suivante. Matin et soir le col et le vagin seront écouvillonnés avec soin avec des petits tampons imbibés d'alcool ou d'éther; toutes les mucosités seront ainsi enlevées. On terminera le nettoyage, en faisant un badigeonnage du museau de tanche et des culs-de-sac vaginaux avec de la teinture d'iode. Lorsque le col sera atteint d'une ulcération (comme dans les cas de métrite ancienne, cancer du col, etc)., on pratiquera, après le nettoyage, un tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée. Si le col n'est pas ulcéré, le tamponnement vaginal est inutile.
L'avant-veille de l'opération, la malade est purgée, et quand elle n'éprouve pas de répugnance pour le lait, soumise au régime lacté jusqu'à l'opération. La veille elle est complètement rasée, puis savonnée dans un bain .
Le jour de l'opération et pendant l'anesthésie, la vessie est vidée au moyen de la sonde ; le pubis et la vulve vigoureusement savonnés avec une brosse douce et du savon ; enfin, le vagin est nettoyé d'abord directement avec des tampons imbibés d'alcool, puis lavé à grande eau stérile, chaude. Les parties ulcérées, et l'orifice du col sont enfin touchés avec de la teinture d'iode.
Les jambes de la malade sont enveloppées dans des flanelles chaudes.
Ainsi préparée et anesthésiée, la malade est transportée sur la table d'opération. Cette table d'opération est chauffée, elle est à plan incliné facultatif (V. p. 137), ce qui permettra de placer la malade la tête en bas, au moment du pansement. Sur la table, la
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malade est placée dans la position de la taille, les jarrets soutenus par les supports. Ces supports, par leur forme coudée, permettent de maintenir les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen. Une ser-
Fig. 3o3. — Longs ciseaux pour hystérectomic vaginale.
Fig. 304. — Lame de bistouri, grandeur naturelle.
Fig. 3o5. — Pinces droites de H. Delagénière.
Fig. 3o6. — Pinces hémostatiques du Dr H. Delagénière.
viette stérile est placée sur chaque cuisse, une autre sur le pubis, une dernière enfin, sous l'anus, pour préserver les mains du contact delà table. Une injection au sublimé au millième est encore donnée, les cuisses, l'anus et la vulve sont de nouveau frottés avec une
solution de permanganate de chaux à 5o centigrammes pour mille, puis avec une solution de sublimé au millième.
Fig. 307. — Pince à mors fenêtres de Terrillon.
Fig. 3o8. — Pince longuette courbe.
Fig. 309. — Pince érigne élastique.
Fig. 3 10. — Pince à abaissement à deux griffes de Segond.
Fig. 3 1 1 . — Sonde utérine de H. Delagénière.
Instruments. — On ne doit pas entreprendre de faire une hystérectomie vaginale sans avoir sous la main tous les instruments
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nécessaires, non seulement pour mener à bien l'opération, mais encore pour remédier à tout accident possible au cours de l'intervention.
La liste suivante doit être considérée comme un minimum.
Deux écarteurs vaginaux, un long et un court [Fig. 3 12, 3 1 3, 314); une sonde de femme; une sonde utérine à double courant
FU
3 1 2 . — Valve à crochets de Segond.
Fig. 3i3. — Ecarteur à angle mobile de Segond.
