Valve de Richelot

(modèle H. Delagénière) [Fig. 3 lu); un bistouri ordinaire [Fig. 304); deux bistouris à gynécologie (modèle Péan); des ciseaux ordinaires droits et courbes, et des ciseaux longs et forts de gynécologie (modèle Segond) [Fig. 3o3); pinces à disséquer longues et courbes; quatre pinces à abaissement et morcellement (modèle Richelot); deux pinces de Museux (modèle Gollin); douze pinces

3io

clamp longuettes (modèle Segond) {Fig. 3o8); six pinces clamp courtes (modèle H. Delagénière) [Fig. 3o5, 3o6) ; une aiguille à pédicule (modèle Terrier); une aiguille de Reverdin courbe; des aiguilles à surjet courbes et droites.

Comme accessoires : 24 compresses éponges stériles; des soies fines et grosses; le tout stérilisé à l'autoclave. Enfin un bock émaillé avec quatre litres d'eau stérile chaude, pour lavages pratiqués avec la sonde à double courant.

Aides. — Deux aides, indépendamment du chloroformisateur, sont indispensables. L'un, à droite de la malade, est chargé de l'é-

Fig. 3 1 5 . — Ecarteurs vaginaux de Doyen.

carteur court ou rectal et des tampons éponge, l'autre, à gauche, tient l'écarteur long ou vésical et passe les instruments, si c'est nécessaire.

Ces deux aides, comme le chirurgien, ont les mains absolument désinfectées.

A. Manuel opératoire personnel. — L'hystérectomie vaginale ne doit pas être assujettie à une règle fixe. Il y a un grand nombre de manières d'enlever un utérus par la voie vaginale, chaque technique ayant ses indications spéciales, suivant les cas pathologiques observés. Chaque chirurgien a ses préférences, chacun a sa manière de faire, Nous allons exposer la nôtre, à laquelle nous sommes

HYSTERECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3ll

arrivé progressivement et par tâtonnements, après avoir essayé de toutes les méthodes en vogue.

Nous distinguons deux cas. Dans l'un, l'utérus, petit ou volumineux, est resté libre d'adhérences : par suite il est abaissable par simples tractions, ouille sera, après réduction de son volume. Dans l'autre cas, Vutérus est adhérent, et ses adhérences s'opposent à tout abaissement.

Si l'utérus est libre, nous distinguons les cas où il est petit Qtxvbs, abaissable, sans lésionsintenses des annexes; ceux où l'opération est pratiquée pour cancer du col; ceux où rabaissement lîest pas considérable et où les lésions des annexes sont en cause; ceux enfin où rabaissement est impossible, à cause du volume de l'organe.

Si l'utérus est adhérent, impossible à abaisser à cause de ses adhérences, il constitue encore un cas particulier.

Les cinq cas précédents se présentent couramment dans la pratique journalière, et pour chacun d'eux l'opération doit être différente. Nous allons donner successivement les cinq techniques que nous suivons.

I. Utérus petit et très abaissable. — Hystérectomie vaginale avec ligatures (Type : Hystérectomie vaginale pour prolapsus) (i).

Le col est découvert, saisi avec une pince à abaissement et fortement attiré en bas, hors de la vulve si c'est possible. Au ras du col, tout près de l'orifice du museau de tanche, en avant, on commence une incision circulaire au bistouri. Cette incision cerne le col en avant, mais s'écarte davantage du museau de tanche, en arrière. Deux incisions latérales, à droite et à gauche, longues de deux centimètres, partent de l'incision circulaire, pour se porter en dehors, en suivant la direction de la base desligamentslarges. Avec les ciseaux et surtout l'index droit, recouvert d'une compresse de gaze, on commence la décortication du col, en suivant de très près le tissu utérin. Cette décortication est minutieuse en avant, à cause de la vessie et des uretères. Pour la conduire à bien, le doigt, toujours entouré d'une compresse de gaze, crée d'abord une sorte de tunnel médian, puis il continue à droite et à gauche la décortication, toujours en suivant le tissu utérin. Sur les côtés, quand la face antérieure du col

(i)Nous supposons^que le vagin n'a pas à [subir de résection, ni d'avivement pour des autoplasties. Dans le cas contraire, lorsque en même temps que l'ablation de l'utérus on doit remédier à une cystocèle et à un effondrement du périnée, nous ne faisons pas d'incisions libératrices, mais enlevons en avant un vaste lambeau ovalaire de la paroi vaginale, s'étendant depuis le méat urinaire jusqu'au museau de tanche, et en arrière, un petit lambeau triangulaire dont la base répond à l'incision circulaire du col. Nous terminons enfin, quand l'utérus est enlevé, par une périnéorrhaphie de Tait.

3 12 CHIRURGIE DE i/UTERUS.

est libérée, on continue un peu le décollement. Ce décollement antérieur ne doit être arrêté que lorsque le doigt a perforé la séreuse, ou quand celle-ci est reconnue. Dans les deux cas, elle doit être largement incisée, transversalement. Une compresse montée est introduite dans l'ouverture faite à la séreuse.

Passant en arrière, l'isolement du col est fait rapidement avec le doigt, jusqu'à la séreuse, qui est aussi très largement ouverte transversalement. On s'assure, par cette dernière ouverture, de l'état des annexes et on place une deuxième compresse montée dans le péritoine.

En exerçant alors une traction sur le col, on s'assure du bon isolement de l'organe. On retire les compresses préservatrices et on place en haut le long écarteur, pour protéger la vessie et les uretères, et en bas, le court écarteur, pour maintenir béante l'ouverture du cul-de-sac de Douglas.

La base des ligaments larges est à la vulve. On saisit, avec une pince courte à forte pression, la base de chaque ligament large, à cinq millimètres le long du col, en prenant bien soin que l'extrémité de chaque bec de la pince arrive dans la cavité séreuse, par conséquent au-dessus de l'artère utérine. On ferme vigoureusement la pince, et on la laisse en place, pendant qu'on applique une pince similaire du côté opposé. Ces pinces très fortes ont pour but d'écraser les tissus qu'elles enserrent, ce qui facilite l'application des ligatures. Celles-ci se placent de la façon "suivante.

Avec l'aiguille à pédicule, on passe à travers le ligament large d'arrière en avant, et au bout de la pince laissée à demeure, un double fil de grosse soie. Ce fil est divisé en deux anses qui sont repérées séparément. La pince est alors enlevée, et dans le sillon qu'elle laisse, une des anses de fil est nouée fortement. Le premier nœud est confié à l'aide, pendant qu'avec les ciseaux on sectionne le ligament large contre le col, en dedans du sillon creusé par la pince. La section doit être faite jusqu'au niveau du deuxième fil repéré. Reprenant le premier fil de la main de l'aide, le nœud est terminé, en serrant autant que possible. Le deuxième fil est alors noué en dehors du premier, à la manière de Bantock, en passant l'anse avec l'aiguille de Reverdin, en dehors du premier fil.

On lie de la même façon, de l'autre côté, la partie inférieure de l'autre ligament large.

Tirant alors sur le col, l'utérus s'abaisse encore, et il est facile avec le doigt de luxer en avant le fond de l'organe. La moitié supérieure des ligaments larges est alors accessible ; un double fil de

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3 I 3

soie est passé par-dessus cette moitié du ligament large avec l'aiguille à pédicule, et chaque moitié est repérée séparément, pour faire deux nœuds séparés.

Un des fils est serré très vigoureusement et le nœud est confié à l'aide qui le maintient serré, pendant que la section est faite le long de l'utérus. Quand la section est faite, le nœud est terminé en serrant le fil au maximum. Cette première anse fermée, la deuxième anse est nouée par notre procédé, dit à boucle passée (i) en passant la boucle immédiatement en dehors du premier fil. Le ligament large du côté opposé est traité de la même façon, et l'utérus est enlevé. Il existe donc de chaque côté deux pédicules, deux inférieurs, pour les artères utérines, deux supérieurs, pour les utéroovariennes.

A ce moment, peut se poser l'indication d'enlever les annexes, si

(i) Nœud à boucle passée. — Nous allons le décrire en détail, après l'avoir employé presque exclusivement pour tous nos pédicules depuis près de neuf ans, sans jamais avoir rien trouvé à lui reprocher.

Les annexes, ou la pince qui tient le pédicule, sont confiés à l'aide, dont le rôle unique consistera à les maintenir, sans avoir à exécuter le moindre mouvement. Une grosse soie plate, longue de 3o centimètres environ, est passée derrière le pédicule. Celui-ci est traversé, en son milieu, par une aiguille de Reverdin mousse, avec laquelle on saisit le milieu du

Fig. 3i6. — i0- Temps du nœud à boucle passée. — L'aiguille traverse le milieu du pédicule et saisit le milieu du fil placé derrière.

Fig. 317. — 2° Temps. — L'aiguille passe la boucle à travers le pédicule.

fil {Fig. 3 16) qu'on attire en boucle à travers le pédicule (Fig. 3i 7). Cette boucle doit avoir une longueur de 2 ou 3 centimètres. Prenant alors successivement les deux chefs du fil, on les passe dans l'intérieur de la boucle en les croisant et en les nouant [Fig. 3 18). Le

elles sont trouvées malades ou peuvent devenir cause d'une infection pe'ritonéale.

Ce complément de l'opération se fera avec le plus grand soin, pour éviter de déplacer les ligatures supérieures. Une pince clamp de Segond sera placée sous l'ovaire et la trompe, au-dessus du pédicule supérieur correspondant et, avec cette pince, les annexes seront abaissées doucement, en détachantavec le doigt les quelques adhérences qu'elles peuvent présenter, jusqu'à ce que le pédicule devienne accessible. Alors seulement le pédicule sera fait, au moyen d'un fil à boucle passée, très fortement serré, après avoir enlevé la pince. Quand le fil sera noué, on sectionnera les annexes au-dessus du pédicule.

Si le pédicule ne peut être rendu facilement accessible, il ne faut pas hésiter à laisser, à demeure, la pince de Segond et se contenter de sectionner les organes au-dessus. On s'exposerait, en faisant un pédicule très haut, à ne pas serrer suffisamment le fil, précaution qui doit dominer toutes les autres, dans l'hystérectomie vaginale avec ligatures.

L'opération est alors terminée. Avec des compresses montées, introduites dans la cavité de Douglas, on s'assure qu'il n'y a aucun liquide collecté. Puis on incline la malade à 45° pour procéder au pansement, afin de ne pas risquer de pincer une anse intestinale entre le tampon et l'ouverture pe'ritonéale, ce qui amènerait consécutivement une adhérence de l'intestin avec toutes ses conséquences .

Quand la malade est inclinée, avec une pince longuette, on intro-

nœud est alors terminé; il suffit de tirer très vigoureusement sur les chefs du fil pour étreindre ;le pédicule. Le premier nœud est ainsi fait dans l'intérieur de la boucle ; le deuxième se fera en dehors de cette même boucle (Fig. 3 19).

Fig. 3 18. — 3° Temps.— Les deux chefs du Fig. 3 19.— 40 Temps.— Les deux chefs du fil sont croisés, puis noués dans l'intérieur fil sont renoués par-dessus la boucle

de la boucle. pour tenir le nœud.

Comme on levoit.ee nœud à boucle passée est fait avec un seul fil, en une fois, par l'opérateur seul; le pédicule est traversé en son milieu et partagé en deux moitiés, qui se trouvent également serrées ; en outre la traction sur les chefs des fils est horizontale, au lieu d'être verticale, comme dans le nœud de Lawson Tait.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3 I 5

duit l'extrémité d'une compresse jusqu'au niveau de l'ouverture péritonéale, et on pratique un tamponnement lâche de toutes les parties cruentées ; enfin le vagin sera tamponné jusqu'à la vulve.

Cette dernière partie du tamponnement sera changée au bout de 48 heures ; mais la compresse du fond sera laissée en place pendant 5 à 6 jours. Le cinquième jour, les injections vaginales, avec une solution de permanganate de chaux ào. 25 centigrammes par litre, seront commencées avec précaution.

II. Utérus atteint de cancer du col. — Colpu-hystérectomie vaginale avec pinces.

Ici les indications sont spéciales et impriment un caractère particulier à l'opération. Comme pour l'extirpation de tout cancer, les limites du mal doivent être très largement dépassées ; en outre il faut, au cours de l'opération, se mettre à l'abri des inoculations de la plaie parla surface ulcérée, et surtout des greffes cancéreuses.

Pout remplir ces indications, nous enlevons avec l'utérus le fond du vagin et les culs-de-sac vaginaux, de façon à former, au col malade, une sorte de capuchon, que nous maintenons appliqué sur le col avec les pinces à abaissement. Voici notre technique.

Le col est découvert avec les écarteurs. Avec le bistouri ou mieux avec le thermo-cautère, on incise circulairement le vagin, à deux centimètres au-dessous d'un plan transversal passant par le museau de tanche. Cette section sera faite prudemment, surtout sur la paroi antérieure du vagin. L'emploi du thermo-cautère facilite beaucoup cette section et simplifie la dissection de la muqueuse, en supprimant presque toute hémorrhagie. Lorsque cette section circulaire est terminée, on procède à la dissection de la muqueuse vaginale jusqu'aux culs-de-sac. Cette dissection se fait plus facilement aux ciseaux. On doit la commencer sur la paroi postérieure du vagin. Il n'y a aucun inconvénient à pratiquer deux incisions latérales partant du cul-de-sac latéral du vagin, pour se porter vers l'incision circulaire. Ces deux incisions transforment le segment du vagin, qu'on veut enlever, en deux valves, l'une antérieure et l'autre postérieure, dont la dissection est plus facile que celle d'un cylindre complet.

Quoi qu'il en soit, la dissection de la muqueuse vaginale doit être conduite jusqu'au col, c'est-à-dire que la muqueuse des culs-de-sac doit être détachée en totalité. Arrivé au col, dont on sent le contact avec le doigt, au pourtour de l'insertion du vagin, on rabat les deux lambeaux vaginaux disséqués sur le col, de façon qu'ils coiffent ce dernier complètement, en venant se réunir l"un à l'autre. Puis on

3l6 CHIRURGIE DE L'UTERUS.

saisit l'extrémité des deux lambeaux avec une pince à abaissement et on sectionne transversalement le col avec le bistouri, de façon à enlever les deux lambeaux vaginaux avec le col ulcéré. On pratique alors un grand lavage du vagin et du champ opératoire, avant de terminer l'opération.

Pour cela, on saisit la portion sus-vaginale du col avec les pinces à abaissement et on décolle, avec beaucoup de soin, la vessie et les uretères. Ce décollement sera encore plus difficile que dans les cas ordinaires ; le doigt entouré d'une compresse de gaze ne devra pas quitter le tissu utérin. L'ongle de l'index commencera l'isolement à l'endroit précis où se faisait l'insertion du vagin. Une fois bien amorcé, ce décollement est aisé et sera poursuivi d'emblée jusqu'au cul-de-sac péritonéal, qu'on ouvrira de suite largement. Une compresse montée sera introduite immédiatement dans l'ouverture, pendant que le décollement sera pratiqué en arrière. Ce temps de l'opération est facile et le péritoine est bientôtlargement ouvert. En tirant sur les pinces placées sur le col, on s'assure que l'utérus est bien mobilisé. Avec le doigt, on se rend compte de l'état des ligaments larges, qui peuvent être envahis par le néoplasme. Dans ce cas on terminera en faisant une vaste incision vagino-périnéale.

Si les ligaments larges sont sains, on les traite de la façon suivante :

Les deux compresses sont remplacées par les deux écarteurs du vagin, celui d'en haut soulevant et préservant la vessie et les uretères. On saisit alors la base du ligament large, le plus loin possible du col, avec une pince courte, placée de façon que l'extrémité des mors arrive dans le péritoine, après avoir saisi l'artère utérine, et on ferme la pince à bloc. Une pince semblable est placée du côté opposé et le col utérin est libéré d'un coup de ciseaux, de chaque côté, en dedans des pinces. Cette section ne doit pas dépasser les deux tiers de la longueur des mors de la pince ; une fois faite, on abaisse encore l'organe, dont la descente est énormément facilitée par l'excision du vagin, et on place une pince longuette de Segond un peu en dedans de la première. On en place une semblable de l'autre côté et on sectionne le ligament large d'un coup de ciseaux, presque au ras de l'utérus.

Il y a donc deux pinces de chaque côté. Parfois la deuxième pince suffit pour saisir et comprimer tout le ligament large ; mais le plus souvent on doit appliquer une troisième pince de chaque côté.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3 I 7

Lorsque l'utérus sera enlevé, on vérifiera l'état des annexes, qu'on enlèvera, si elles sont malades ; puis on vérifiera l'hémostase des parois vaginales. On ne doit pas hésiter à pincer les vaisseaux importants, qui donnent du sang et pourraient causer des accidents ultérieurs.

Avec des compresses stériles montées, on procédera au nettoyage de la cavité de Douglas, puis on inclinera la malade et on appliquera avec beaucoup de soin le tamponnement de la plaie et du vagin. Le tamponnement doit être fait avec méthode. Une compresse de gaze stérilisée est d'abord placée dans le fond de la plaie, de façon à affleurer la cavité péritonéale et à séparer les extrémités des pinces droites de celles des pinces gauches. Cette compresse sera assez volumineuse pour tamponner toute la plaie saignante, mais elle ne devra pas empiéter sur le vagin sain. Une deuxième compresse sera ensuite placée dans le vagin, toujours entre les pinces droites et les pinces gauches ; enfin, pour terminer le tamponnement vaginal, des compresses stériles seront introduites entre la vulve et les pinces.

Une sonde à demeure sera placée dans la vessie, puis les anneaux de chaque pince seront liés avec un fil de soie, de façon à rendre tout déclanchement impossible. On terminera en emballant dans du coton stérile les anneaux des pinces, pour les soustraire aux chocs extérieurs.

La malade sera alors transportée dans son lit. On la maintiendra la tête basse pendant quelques heures. Pendant ce temps, on surveillera le bon fonctionnement de la sonde à demeure, l'état du pouls, pour se mettre en garde contre toute hémorrhagie interne.

III. Utérus peu abaissable, avec ou sans lésions des annexes. — Hy stéréotomie vaginale avec pinces et par section médiane antérieure (Type : Métrite chronique avec annexites bilatérales peu intenses) .

Le col est découvert avec les écarteurs et saisi avec une pince à abaissement. On pratique le curettage de l'utérus, pour se mettre à l'abri des liquides septiques qu'il peut contenir, et qui inoculeraient la séreuse par l'intermédiaire des doigts ou des instruments. Le curettage terminé, on cerne le col par une incision circulaire, qu'on peut agrandir par deux débridements latéraux. Cette incision peut se faire au bistouri ou au thermo-cautère. On commence alors le décollement du vagin et l'isolement du col, avec le bout du doigt recouvert d'une compresse de gaze, en prenant bien soin de ne pas s'écarter du tissu utérin. Le décollement doit être fait d'abord en

3 I 8 CHIRURGIE DE l'uTERUS.

arrière, et le cul-de-sac de Douglas doit être ouvert de suite. Par la brèche péritone'ale, on pratiquera une exploration aussi complète que possible des organes pelviens. Le doigt suivra d'abord la face de l'utérus, rompra au besoin quelques adhérences, puis se portant vers les cornes de l'organe, cherchera les annexes, pour se rendre compte de leurs lésions. Cette exploration donne parfois des renseignements précis, lorsque l'utérus est rétroversé ou lorsque les annexes sont prolabées ; mais si l'utérus et les annexes sont en situation normale, cette exploration ne fournit aucun renseignement utile. On tient compte de la moindre adhérence, de la moindre augmentation de volume des annexes ; enfin dans quelques cas, la sensation de deux ovaires nous a permis de reconnaître la présence de pyosalpingites déjà volumineuses.

Lorsque l'exploration est terminée, on place une compresse dans le Douglas et on continue le décollement en avant jusqu'au cul-desac péritonéal, qu'on ouvre largement. On procède alors à la bascule de l'utérus en avant, afin de rendre les ligaments larges accessibles dans toute leur hauteur.

Pour exécuter cette bascule, on place en haut un large écarteur, pour protéger la vessie et les uretères, et en bas, le court écarteur, de façon à rendre l'ouverture du Douglas plus facilement accessible; enfin on saisit la lèvre antérieure du col, à droite et à gauche, avec des pinces à abaissement. Avec les ciseaux, dont une branche est introduite comme conducteur dans la cavité cervicale, on sectionne le col sur la ligne médiane. Cette première section doit remonter jusqu'à l'isthme. Au point où les ciseaux se sont arrêtés, les pinces à abaissement sont placées sur chaque lèvre de l'incision et une traction énergique est exercée, pour abaisser en antéversion la face antérieure de l'organe. Entre les deux pinces, et toujours sur la ligne médiane, on continue l'hémisection antérieure, en remontant sur la face antérieure de l'organe, aussi haut que possible. Les pinces à abaissement sont replacées plus haut de chaque côté de l'incision et ainsi de suite. On continue toujours de la même façon, jusqu'à ce que le fond de l'utérus apparaisse dans la plaie. L'organe, à ce moment, est replié sur lui-même en forte antéflexion ; les ligaments larges sont accessibles de chaque côté.

Avant d'enlever l'utérus, on devra examiner les annexes qu'on devra toujours enlever, si elles sont adhérentes, ou si elles sont le siège d'abcès ; les ovaires scléro-kystiques peuvent être laissés en place, en prenant soin de perforer tous les kystes avec la pointe du thermo-cautère.

HYSTÊRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3 10,

Nous devons donc examiner successivement deux cas :

a) V utérus est enlevé seul; b) L utérus est enlevé avec les annexes.

a) Si l'utérus doit être enlevé seul, on placera d'abord de haut en bas, c'est-à-dire du pubis vers le pe'rinée, une pince longuette de Segond, qui prendra tout le bord supe'rieur du ligament large gauche, en suivant le bord de l'organe. La pince sera serrée à bloc et les tissus comprimés serontsectionnés entre la pince etl'utérus. La section devra s'arrêter à quatre ou cinq millimètres de l'extrémité de la pince. Une deuxième pince sera placée au-dessous de la première, toujours de haut en bas, en suivant le bord utérin ; les tissus qu'elle comprimera seront divisés entre l'organe et la pince ; enfin une troisième pince sera placée au-dessous, toujours de haut en bas. Cette dernière pince longera le col, et devra prendre tous les tissus restants. Si elle était insuffisante, il ne faudrait pas hésiter à en placer une quatrième. Quand cette dernière pince est placée, on sectionne tous les tissus qu'elle enserre et le col de l'utérus se trouve libéré du côté gauche.

Saisissant alors l'utérus à pleines mains, on attire le ligament large droit dans la plaie, et on place, exactement delà même manière qu'à gauche, trois ou quatre pinces longuettes, de haut en bas, toujours en sectionnant les tissus entre l'utérus et les pinces.

b) Si l'utérus doit être enlevé avec les annexes, nous enlevons d'abord l'organe comme il vient d'être dit; puis avec l'index gauche nous allons à la recherche des annexes gauches, que nous trouvons non loin de la pince supérieure. Les organes trouvés, nous les isolons et les pédiculisons, en les attirant dans la plaie au moyen d'une pince à ovaires. Nous plaçons alors une pince longuette sur le ligament large, en dehors des annexes à enlever; puis nous sectionnons les tissus entre la pince et l'ovaire. Cette pince doit être mise de façon que son extrémité réponde exactement à la première pince placée sur le ligament large; si même les extrémités des pinces se correspondent, la première pince du ligament large peut être supprimée.

Lorsque l'utérus est enlevé, il reste donc trois ou quatre pinces de chaque côté, pinces qu'on doit diviser en pinces droites et pinces gauches, pour faciliter l'exploration de la plaie, le nettoyage et le pansement.

L'opération ne sera considérée comme terminée, que lorsque tous les tissus auront été examinés et qu'on ne trouvera aucune trace d'hémorrhagie ; quelques artérioles vaginales peuvent être

gênantes et nécessiter l'application d'une ou deux pinces supplémentaires.

" Le tampon placé dans le cul-de-sac de Douglas sera enlevé, et un nettoyage soigné sera pratiqué. On fera alors exécuter à chaque pince un mouvement d'abaissement, en commençant par les dernières pinces placées. De verticales les pinces deviendront horizontales, et, dans ce mouvement, elles imprimeront une torsion à la partie du ligament large qu'elles comprimeront. Quand toutes les pinces seront ainsi abaissées, on introduira dans le fond du vagin une petite compresse stérile, juste suffisante pour tamponner doucement entre les pinces, et remplir la plaie cruentée ; uneautre compresse sera introduite entre les pinces droites et les pinces gauches, dans le reste du vagin ; enfin les pinces seront empaquetées comme à l'ordinaire.

IV. Utérus volumineux. — Hy stéréotomie vaginale par morcellement (Type : Utérus fibromateux).

Le col est découvert et une incision circulaire est faite tout autour, comme précédemment. Les incisions libératrices latérales, suivant la direction de la base des ligaments larges, sont ici de rigueur. Ces incisions devront atteindre les parties latérales du vagin. Grâce à elles, l'opération est très simplifiée ; l'abaissement, l'isolement du col et le refoulement de la vessie deviennent plus faciles, et le morcellement acquiert une sécurité complète.

L'isolement du col et de la vessie ne présente rien de particulier. La masse de la tumeur empêchera, presque toujours, le doigt d'ouvrir la séreuse au début de l'opération, de sorte que presque toujours cette opération sera extra-péritonéale avant de devenir intrapéritonéale.

Dès que la vessie sera décollée, un écarteur sera placé en haut sous le pubis et un deuxième écarteur court, en bas, vers l'anus.

Saisissant avec deux pinces à abaissement la lèvre antérieure du col, on commence la section médiane. Avec une curette, on pratique d'abord, dès que l'instrument peut être introduit par la brèche de l'incision dans la cavité utérine, un curettage et un nettoyage delà cavité. On continue ensuite la section médiane jusqu'à l'isthme de l'utérus. Là, avec les ciseaux forts, on pratique une incision formant un V avec l'incision médiane ; avec le bistouri on évide tous les tissus circonscrits par ce V, en ayant soin de saisir, avec une pince à abaissemement, la lèvre adhérente de l'incision, afin de maintenir les tissus incisés dans le champ opératoire. La même manœuvre est répétée de l'autre côté de l'incision médiane,

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 32 1

de sorte que la cavité' utérine est ouverte par sa face antérieure par une brèche en W. Cette première brèche faite, on l'agrandit, suivant indications, en enlevant des portions de la coque utérine en forme de losange, ou de V. Dès que la brèche est assez grande, on va à la recherche des corps fibreux, au moyen d'incisions faites en plein tissu de la tumeur. On saisit ces noyaux fibreux avec des pinces de Museux et on les énuclée par de rapides mouvements de torsion, aidés par l'action des ciseaux.

Lorsquelevolume de l'utérus paraît suffisamment réduit, on saisit les bords de la brèche utérine et on commence lé renversement en avant, absolument comme s'il s'agissait d'une section médiane simple. Si le dégagement de l'utérus est empêché, cela peut tenir à son volume encore trop considérable, à quelque fibrome volumineux sous-péritonéal ou encore à une tumeur ovarienne.

Dans le premier cas, rien de particulier, on doit recommencer le morcellement, jusqu'à ce que le volume permette le dégagement.

S'il s'agit d'un fibrome sous-péritonéal, les plus grandes précautions devront être prises pour assurer l'extirpation totale de ce fibrome. On cherchera à déterminer son point d'implantation, puis on enlèvera, par morcellement, toute la partie de l'utérus située en avant et au-dessus du fibrome. C'est en effet, en enlevant la partie médiane du fond de l'organe, qu'on arrive, sans hémorrhagie, à atteindre les tumeurs rétro-utérines. Quand cette tumeur sera accessible, le premier soin sera de la saisir avec une pince à abaissement et de l'attirer par la brèche créée, si elle est suffisante pour en permettre le morcellement. Dans le cas contraire, rien ne presse: la tumeur est saisie ; on continuera l'ablation de l'utérus, et c'est . quand l'organe sera enlevé en totalité que ce fibrome sous-péritonéal sera morcelé à son tour, d'après les règles des fibromes cavitaires.

S'il s'agit d'une tumeur de l'ovaire, d'un kyste volumineux par exemple, on en pratiquera la ponction, dès qu'il sera accessible ; puis on continuera l'hystérectomie, en terminant par l'ablation du kyste, sur le pédicule duquel on placera une ou deux pinces à demeure.

Le nettoyage et le pansement n'offrent ici rien de spécial.

V. Utérus adhérent et non abaissable. — Hystérectomie vaginale par tranches successives (Type : Vieilles suppurations pelviennes où r utérus est pris dans des exsudats plastiques).

L'incision est faite autour du col et complétée par deux petites incisions libératrices transversales. L'isolement ne présente rien de pa rticulier. Cependant, comme l'utérus n'est pas abaissable, le h. d. 21

doigt a souvent de la difficulté à atteindre les parties à décoller. On se servira avec avantage, pour cette décortication, de l'écarteur bi-coudé de Péan. On poursuivra le décollement aussi loin que possible, en avant et en arrière. Puis de chaque côté du col, et de bas en haut, on appliquera une pince longuette, destinée à faire à la fois l'hémostase préventive et définitive. Les tissus seront immédiatement sectionnés entre les pinces et le col, et ce dernier sera divisé aux ciseaux, en deux valves, antérieure et postérieure.

Les pinces à abaissement seront de nouveau appliquées sur chacune des lèvres antérieure et postérieure ; l'isolement sera repris avec patience ; puis deux autres pinces seront placées comme précédemment de chaque côté de l'utérus, de façon à permettre l'ablation d'une nouvelle tranche utérine, et ainsi de suite.

Au cours des manœuvres d'isolement, on ouvre souvent des poches purulentes, dont quelques-unes peuvent être assez volumineuses. Chaque fois on devra pratiquer, avec une sonde à double courant, une longue irrigation de la poche.

Parfois, malgré les efforts les mieux combinés, l'abaissement de l'utérus est impossible, et on se trouve dans l'obligation de laisser le fond en place. Cet accident spécial ne présente pas de grands dangers pour la malade, si ce n'est qu'une intervention abdominale ultérieure deviendra peut-être nécessaire.

Lorsque l'utérus sera enlevé, on trouvera à sa place une cavité habituellement close, entourée par les adhérences et poches suppurées des annexes. L'inoculation de la séreuse, dans ces cas, est très rare. La cavité qu'on trouve à la place de l'utérus doit être tamponnée lâchement avec de la gaze stérile saupoudrée d'iodoforme. Tous les efforts du chirurgien devront tendre à maintenir cette cavité béante, car c'est dans son intérieur que viendront s'ouvrir les foyers purulents du voisinage.

B. Procédés divers. — Les différents procédés d'hystérectomie vaginale sont très nombreux, et bien souvent ils ne diffèrent les uns des autres que par un détail dans l'exécution d'un des temps de l'opération. La plupart du temps même, les modifications varient avec le genre de la lésion, de sorte qu'une méthode unique ne saurait être adoptée pour tous les cas. Il nous paraît indispensable, pour être complet, de passer rapidement en revue les différents temps de l'opération, en indiquant les modifications introduitespar les différents chirurgiens; puis nous décrirons les procédés principaux qui peuvent être considérés comme types.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE.

I. — Procédés classés d'après les modifications apportées aux différents temps. — A. Incision. — L'incision du vagin peut être simplement circulaire {Fig. 3 20) (auteurs anciens, Péan, Ter. rier, etc.) ; elliptique, pour donner plus de jour, en empiétant sur le cul-de-sac postérieur (Landau, Léopold, Pichevin, etc.) ; avec

Fig. 320. — Hystérectomie vaginale. — Les deux commissures du col sont saisies par des pinces à griffes et abaissées. — C, U, col de l'utérus ; S, V, section de la muqueuse vaginale (Opérée vue de face).

deux incisions libératrices suivant la base des ligaments larges (Segond, H. Delagénière, etc.). La majeure partie des chirurgiens fait l'incision au bistouri; d'autres aux ciseaux (Dupuytren, Doyen, etc.) ; d'autres enfin au thermo-cautère (Jacobs, etc.).

B. Isolement du col. — Se fait habituellement avec les doigts, {Fig. 32i, 322 et 325), quelquefois avec les ciseaux ; enfin quand l'utérus est très élevé et inabaissable, Péan faisait le décollement avec des écarteurs bi-coudés. Nous faisons ce décollement avec le doigt recouvert d'une compresse de gaze stérile. On évite ainsi l'écoulement de sang, et l'isolement se fait mieux et bien plus facilement.

C. Extériorisation de l'utérus. — C'est le temps qui a donné naissance au plus grand nombre de procédés. L'utérus est basculé en avant, en accrochant avec le doigt le fond de l'organe, pour l'amener à la vulve [Fig. 323) (Sauter, Récamier et la plupart des chirurgiens qui ont opéré pour cancers). La bascule peut se faire en

arrière (Blundell, Péan, Richelot, etc.). Pour faciliter l'extériorisation, et par suite l'hémostase, on incisa l'organe sur la ligne médiane en totalité (Muller, Quénu), seulement sur sa face anté-

32i . — Col extériorisé. — A, pince de Museux abaissant le col.

Fig. 322. — Agrandissement du cul-de-sac vésico-utérin.

rieure (Doyen) [Fig. 324 et 326). Pour faciliter l'extériorisation de l'utérus, dans les cas où l'organe était volumineux, on pratiqua l'évidement de sa face antérieure (évidement conoïde : Péan , Segond; évidement par sections en V : Doyen) {Fig. 327).

D. Hémostase. — Les ligatures en chaîne furent d'abord employées (Czerny, A. Martin, Olshausen, Bantock, etc, etc.) ; mais leur application présentait souvent de grandes difficultés et l'hémostase était parfois mal assurée [Fig. 33o). C'est pour faciliter ce temps important de l'opération que Muller (de Berne) pratiqua l'hémisection totale de l'utérus, qui donne un accès facile sur les ligaments larges [Fig. 327, 328 et 329). Plus tard, Péan plaça des pinces à demeure sur tout ce qui saignait et supprima les ligatures. Richelot s'efforça d'employer des pinces assez longues pour saisir toute la hauteur des ligaments larges ; il plaçait ses pinces de bas en haut. Doyen les plaça de haut en bas.

II. Procédés classés par Auteurs. — A. Procédé dit classique. — Le col est découvert au moyen de deux écarteurs vaginaux, l'un antérieur, l'autre postérieur; il est saisi avec une pince tire-balles, par le milieu de sa lèvre antérieure et

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 32 5

par le milieu de sa lèvre postérieure. On pratique tout autour une incision aux ciseaux et, dans le cas d'e'troitesse de la vulve, on débride latéralement tout le vagin jusqu'au périnée. On abaisse le col vigoureusement et on pratique, avec les doigts ou les ciseaux, l'isolement du col.

Cet isolement sera commencé en avant ; il se fera avec soin, pour ne pas blesser la vessie ni les uretères. Lorsque ces organes seront isolés, on placera de suite l'écarteur supérieur. L'isolement postérieur se fera plus rapidement. La séreuse sera ouverte d'abord en avant, soit avec le doigt, soit avec les ciseaux ; on l'ouvrira ensuite en arrière.

Quand l'utérus sera ainsi isolé, avec le doigt introduit en crochet, on accroche l'utérus par son fond ou par le ligament large, et on l'attire en dehors, de façon à rendre les ligaments larges accessibles

Fig. 323. — Extériorisation du corps de l'utérus en avant. — Les deux pinces P et P', posés sur le col, le maintiennent au dehors. Une pince B, placée sur la face antérieure du corps, attire en avant le fond de l'utérus. L'index A s'insinue dans l'ouverture faite au cul-de-sac péritonéal antérieur et passe derrière l'utérus.

Fig.324., — Hystérectomie vaginale. — Abaissement de l'utérus. — C, P, cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. — A, B, section longitudinale de la lèvre antérieure du col.

On passe alors l'index gauche de haut en bas et le long du bord

gauche de l'utérus, et avec une aiguille courbe, on pratique une liga-

Fig. 325 . — Hystérectomie vaginale (Coupe antéro-postérieure.) — Ouverture du cul-de-sac péritonéal rectoutérin et décollement de la vessie avec l'index droit. — L'utérus est maintenu abaissé. — Légende : R, rectum; U, utérus ; V, vessie ; VG, vagin.

ture en chaîne prenant toute la hauteur du ligament large (Fig. 33o).

Fig. 326 . — Hystérectomie vaginale. — Apparition au dehors et ouverture du cul-desac péritonéal antérieur. — Légende :

Pc, pinces appliquées sur les commissures latérales du col où elles resteront fixées jusqu'à la fin del'opération ; Pi, nouvelles pinces à griffes qui serviront, par des prises successives, à renverser l'utérus au-deliors, grâce à la section longitudinale de sa paroi antérieure; CP, cul -de-sac péritonéal vésico- utérin, visible au-dessous de l'écarteur, au moment de son incision.

La chaîne doit être composée de deux ou trois mailles très vigoureusement serrées. On sectionne alors le ligament large, le long

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 327

du bord de l'utérus, en dedans des ligatures, de sorte que l'organe se trouve complètement libe'ré sur son bord gauche.

Fig. 327. — Hystérectomie vaginale. — Sortie complète de l'utérus renversé en avant, — Légende : Pc, pinces fixées sur le col; Pi et P2, traces des prises de la seconde paire de pinces qui viennent d'être fixées en P3, sur les lèvres de la section longitudinale antérieure, au niveau du fond de la cavité utérine; SU, sommet de l'utérus apparaissant au dehors.

Saisissant alors l'utérus à pleines mains, on tend le ligament

Fig. 328. — Schéma (vu de face) de la section longitudinale d'un utérus de volume moyen, qui vient d'être enlevé par le vagin (Doyen). — Légende: Pc, pinces maintenant le col; P 1 .P2 , P3 , prises successives de la seconde paire de pinces; CP, culde-sac péritonéal antérieur.

large droit et on y pratique une ligature en chaîne comme de l'autre côté; enfin on le sépare de l'utérus.

B. Procédés divers. — i° Procédé de A. Martin (1889). — Le col étant découvert, est saisi par sa lèvre postérieure et forte-

Fig. 329. — Hystérectomie vaginale.— Application des pincei et section des ligaments larges. — L'utérus est entièrement sorti de la vulve ; la trompe et l'ovaire gauches ont été attirés au dehors. — Application de la première pince qui est introduite presque verticalement de haut en bas, et saisit au delà des annexes la totalité du ligament large. — Légende : U, utérus; O, ovaire gauche; Tr, trompe gauche; Pc, pinces maintenant le col; LL. ligament large gauche; Ps, pinces maintenant le sommet de l'utérus.

ment attiré en dehors et en hautvers le pubis. Dans ce mouvement, on rend visible l'insertion du vagin sur le col : c'est en ce point qu'on pratique une incision transversale pour pénétrer de suite dans le cul-de-sac de Douglas. Quand la séreuse est ouverte, on y introduit le doigt et on fait de suite l'hémostase de la tranche de section, au moyen de 3 ou 4 fils, qu'on passe avec une aiguille très courbe à travers le péritoine et la tranche vaginale. Avec le doigt introduit dans le Douglas, on guide de chaquecôtéuneaiguillecourbe, destinée à lier la base des ligaments larges et à la relier au vagin. L'aiguille traverse en effet le dôme vaginal, pénètre dans le péritoine , traverse la base du ligament large et ressort en arrière par la brèche. On continue alors la dissection du col au bistouri. En avant, la vessie est détachée avec les doigts, le péritoine ouvert. Il est immédiatement suturé au vagin par 3 ou 4 fils. On

Fig. 33o.— Ligature en chaîne sur le ligament large.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 329

fait alors basculer l'utérus en arrière, et on termine en plaçant trois ligatures sur chaque ligament large. Chaque ligature traverse la paroi vaginale et doit être serrée très fortement.

2° Procédé de Péan. — Ce procédé est soumis à la règle suivante : Enlever l'utérus par morcellement du col vers le fond {Fi g. 33 i), en faisant l'hémostase préventive et définitive des portions qu'on enlève.

Nous distinguons deux cas : a) l'utérus est petit ; b) l'utérus est volumineux, atteint de fibromes (i).

a) V utérus est petit. — La malade est placée dans le décubitus latéral gauche. Le col est découvert par une valve antérieure et une valve postérieure. Une incision circulaire cerne le col tout près du museau de tanche, à un centimètre environ du canal cervical. Avec le doigt, le col est isolé, en avant de la vessie, sur les côtés et en arrière , des tissus qui l'entourent. Cet isolement doit être complètement circulaire, jusqu'à ce que le doigt atteigne le cul-de-sac péritonéal, en avant et en arrière, et nettement la base des ligaments larges

sur les côtés. A ce mo- WMÊ^^ÊÊI^Êï^M''

ment les culs-de-sac péritonéaux sont ouverts, ou on les ouvre avec les ciseaux, s'ils ne le sont

' tig. j3i. — Hystereciomie vaginale par morcellement.

pas. On place alors sur

la base de chaque ligament large une pince longuette, dont la pointe est portée un peu en dehors. Ces deux premières pinces sont serrées à bloc et les tissus sont sectionnés entre le col et la pince. Cette première pince doit être placée assez haut pour permettre la section des insertions des ligaments utéro-sacrés , et par suite l'abaissement plus complet de l'utérus {Fi g. 332).

Le col libéré sur les côtés, on le divise avec les ciseaux en une

(i) La description qui suit est rédigée d'après des notes prises au cours d'hystéreciomies pratiquées devant nous, par Péan, en 1895 et 1896.

valve antérieure et une valve postérieure; puis on sectionne successivement chacune de ces valves avec le bistouri, en ayant soin de replacer les pinces à abaissement sur les parties restantes de l'utérus.

On abaisse encore fortement l'utérus et on place sur les ligaments larges, deux autres pinces; nouvelles sections de chaque côté entre les pinces et le bord de l'utérus, nouvelles incisions latérales des rebords utérins, pour transformer la partie isolée en deux valves,

Fig. 332. — Section du ligament large après le pincement.

enfin nouvelle excision de ces deux valves. On continue de la sorte jusqu'à ce que l'utérus soit enlevé en totalité [Fig. 333 et 334).

Au cours de cette hystérectomie par morcellement, des poches purulentes sont ouvertes, des adhérences viscérales rompues; si les annexes encombrent le champ opératoire, on les enlève, sinon on les laisse.

b) V utérus est volumineux, atteint de fibromes. — Le col utérin est détaché sur toute sa longueur et attiré vigoureusement en bas. Les culs-de-s ic péritonéaux sont effondrés, si c'est possible, et le col divisé en deux valves qui sont ex:isées. Même manœuvre sur le

HYSTERECTOMIE VAGINALE TOTALE

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Fig. 333.— Bascule de l'utérus et pincement du bord supérieur d'un ligament large.

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Fig.334.. — Extirpation de l'utérus après section des ligaments larges.

segment inférieur de l'utérus, de façon à ouvrir la cavité de l'organe et à la maintenir béante ; si on rencontre un fibrome cavitaire, on l'énuclée, s'il est petit; on le morcelle, s'il est volumineux. Si les fibromes sont interstitiels, on les recherche au moyen d'incisions, et on les énuclée. Lorsque l'utérus est ainsi vidé de ses tumeurs, il est redevenu abaissable et facile à enlever comme précédemment. Pour le morcellement, Péan emploie l'évidement conoïde, au moyen de bistouris longs, droits ou courbés sur le plat ; il énuclée en s'aidant de pinces deMuseux ou de crochets acérés.

3° Procédé de Segond. — A l'incision circulaire autour du col et faite très bas, Segond ajoute deux incisions libératrices transversales, partant de l'incision circulaire, au niveau des bords latérauxdu col. Ces incisions sont longues de deux centimètres environ. Le col est libéré comme le fait Péan, puis de la même façon incisé et excisé, après placement de pinces longuettes sur la base des ligaments larges. Arrivé au niveau de l'isthme, Segond pratique une incision médiane comme le fait Doyen, abaisse et extériorise la face antérieure de l'organe ; enfin, lorsque les ligaments larges sont accessibles par leur bord supérieur, il va à la recherche des annexes, les pédiculise, puis place en dehors une pincelonguette. Il sectionne cette première partie accessible du ligament large en dehors des annexes, en dedans delà pince ; il place une deuxième longuette de haut en bas, en suivant le bord de l'utérus et ainsi de suite, jusqu'à ce que l'utérus soit complètement libéré d'un côté. Le ligament large est traité de la même façon du côté opposé et l'opération est terminée.

En somme, Segond enlève le col comme Péan, et termine l'opération comme Doyen.

Quand l'utérus est très volumineux, aulieu d'unesimple incision médiane, il pratique l'évidement conoïde de la face antérieure de l'utérus, en employant les mêmes instruments que Péan pour le morcellement.

4° Procédé de Richelot (1894). — Ce n'est qu'un dérivé du procédé de Péan. Pour faciliter le pincement des ligaments larges, il fait basculer complètement le corps de l'utérus en arrière, et place deux longues pinces de haut en bas, c'est-à-dire de la base au bord supérieur du ligament large, de chaque côté de l'utérus. Il place quelques pinces supplémentaires si c'est nécessaire.

Cette bascule en arrière était recommandée par Blundell, par Péan, etc.

HYSTERECTOMIE VAGINALE TOTALE.

5° Procédé de Muller (1882) par section médiane complète de l'utérus. — Pour Fauteur, qui faisait alors l'hémostase au moyen de ligatures, la difficulté principale de l'opération était la ligature du premier ligament large qu'on voulait sectionner ; le deuxième se liait facilement. Il chercha donc un moyen de lier le premier ligament dans les mêmes conditions que celles du second. Il s'exprime donc ainsi :

L'utérus, soit renversé, soit attiré en bas, est divisé longitudinalement en deux moitiés. Ceci fait, chaque moitié de l'utérus, avec son ligament, peut être attirée en bas, et liée avec une aussi grande facilité que s'il s'agissait du second. La difficulté inhérente à la libération de l'utérus d'avec le premier ligament est ainsi écartée. Il n'y a aucune crainte à avoir au sujet de l'hémorrhagie, qui est peu considérable, si la section est médiane, et en tous cas facile à arrêter, soit avec les doigts, soit en tordant les ligaments larges, soit en appliquant des pinces sur les vaisseaux.

6° Procédé de Doyen (dernier mode). — Le col est saisi à droite et

Fig. 335. — — Hystérectomie vaginale pour lésions inflammatoires (Procédé de Doyen) i"'- Temps. — Incision du cul-de-sac postérieur du vagin.

à gauche avec deux pinces à abaissement [Fig. 335) qui resteront