II. — Hystérectomie pour Fibromes

Fig. 3,4.6. — Schéma (vu de face) représentant le morcellement d'un gros fibrome, grâce à une double incision longitudinale en V de la paroi antérieure de l'utérus. — Légende : Pc, pinces maintenant1 le col; Pi, P2, P8, pinces appliquées successivement sur la tumeur en i . . ., 2 . . ., 8. .., afin d'en réduire le volume par l'ablation successive de fragments cunéifoim es (Doyen).

Les tissus sont alors divisés entre la pince et l'utérus.

340 CHIRURGIE DE i/UTÉRUS.

Les annexes, si elles ont pu être pédiculisées, sont enlevéesen

Fig. 347. — Cylindre creux de Doyen.

même temps que l'utérus. Il suffit de placer la grande pince en dehors d'elles.

Fig. 348. — Hystérectomie vaginale pour fibromes (Procédé de Doyen). — Perforation, à l'aide du tube tranchant, d'un fibrome peu accessible.

Le ligament large de l'autre côté est traité de la même façon, et l'utérus est enlevé [Fig. 3i5).

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 3^1

Quand l'utérus est volumineux, Doyen isole et fend le col comme précédemment; puis, sur la face antérieure de l'organe, il taille avec les ciseaux des incisions en V et en Y, et il enlève les parties ainsi divisées (Fig. 346, 349, 35o, 35 1). Pour morceler les gros fibromes qu'il rencontre, au lieu de recourir à l'évidementconoïde, il emploie des cylindres creux dont un des bords est tranchant [Fig. 347) ; on enfonce ces cylindres dans la tumeur en leur im-

Fig. 349. — Hystérectomie vaginale avec morcellement en V d'un fibrome ei extraction à la pince emporte-pièce de la tumeur (Doyen).

primant des mouvements de rotation [Fig. 348). On obtient ainsi des rondelles cylindriques faciles à enlever et laissant des cavités, dont les bords donnent une bonne prise aux pinces. Quand la tumeur est réduite de volume, on l'attire au dehors et on traite les ligaments larges comme plus haut.

70 Procédé de Quénu par section médiane totale de V utérus. — Le col est saisi sur les côtés par deux pinces, qui resteront à de-

meure jusqu'à la fin de l'opération. L'utérus est abaissé, et une incision circulaire est faite au bistouri, en commençant, autant que possible, en arrière. On décolle l'utérus en avant et en arrière avec le doigt ou les ciseaux ; on maintient la vessie soulevée, au moyen d'une valve antérieure, et le rectum abaissé, au moyen d'une valve postérieure. On commence alors de bas en haut, c'està-dire du col vers le fond, une section médiane totale, en coupant à

Fig. 35o. — Hystérectomie vaginale par morcellement. — Une partie de la tumeur extraite par morcellement pend à la fourchette (Doyen).

coups de ciseaux, tantôt la paroi antérieure, tantôt la paroi postérieure, jusqu'à ce que l'organe soit complètement extériorisé et fendu. Une pince à abaissement est laissée de chaque côté de l'incision sur le fond. Chaque moitié utérine est alors attirée au dehors, et le ligament large est tendu. Les annexes descendent facilement, si elles sont adhérentes à l'utérus ; dans le cas contraire, on les libère avec les doigts; on les pédiculise. L'hémostase se fait de

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 343

haut en bas avec des pinces longuettes, dont la première est placée sur le ligament large, en dehors des annexes.

S'il s'agit de fibromes, il pratique (Technique décrite en 1898), l'incision complète médiane du col, libère la vessie, puis continue l'hémisection antérieure. Il attaque alors chaque noyau fibreux et en fait l'énucléation. Si le noyau est trop gros, il l'énuclée par morcellement. Quand tous les fibromes sont enlevés et que l'utérus

Fig. 35 1. — Hystérectomie vaginale. — Apparition à la vulve, après ablation d'une partie delà tumeur, de ce qui restede l'utérus adhérent au col (paroi postérieure et parois latérales, qui sont extraites entr'ouvertes, grâce à plusieurs sections en V) (Doyen).

peut être abaissé et extériorisé, il continue la section médiane en arrière et enlève l'utérus comme à l'ordinaire.

8° Procédé de J.-L. Faure (1896). — L'utérus est extériorisé par le procédé de la section médiane antérieure. Du fond de l'organe vers le col, on sectionne la face postérieure et le fond de l'utérus, dans l'étendue du tiers de l'organe.

Deux pinces repères sont placées à l'extrémité inférieure de cette section postérieure. Au-dessus de ces pinces de repère, on pratique transversalement, d'un côté, une section perpendiculaire à l'axe de l'utérus, et se portant à travers la moitié correspondante de l'organe, dans l'épaisseur du ligament large, à deux ou trois centimètres de son insertion. L'angle utérin est donc séparé avec les annexes et le tout pédiculisé sur une portion accessible du ligament large. Cette partie du ligament estliée ou pincée, puis la portion pédiculisée sectionnée d'un coup de ciseaux. On agit de même du côté opposé. Continuant alors l'incision postérieure dans un autre tiers de l'étendue de l'organe, on agit de la même façon, et on enlève la portion détachée de l'organe, soit sur ligature, soit sur pince. Arrivé au col, même manœuvre : on l'incise en arrière, et on enlève, à droite et à gauche, chacun des segments, en liant ou pinçant la base des ligaments larges. On peut donc appeler ce procédé : Morcellement de l'utérus, par segmentation transversale de V organe et des ligaments larges.

9° Procédé de A. Helme (1896). — Il fait l'incision vaginale elliptique, à grand axe transversal.

Après avoir détaché le col, il poursuit le décollement jusqu'aux culs-de-sac péritonéaux, qu'il n'ouvre pas; il pratique alors la ligature progressive et à étages, de bas en haut, des ligaments larges, en alternant, d'un côté à l'autre, jusqu'à ce que le péritoine soit ouvert. Trois ligatures suffisent de chaque côté, pour lier tout le ligament large. Les ligatures placées au-dessous du péritoine sont laissées longues, tandis que celles placées au-dessus sont coupées au ras du nœud. L'utérus enlevé, le péritoine est suturé au milieu ; puis un fil est passé de chaque côlé, dans les deux feuillets péritonéaux et le moignon du ligament large. Le vagin et les tissus péricervicaux sont suturés au milieu, en laissant passer les ligatures longues de chaque côté. Enfin ces ligatures longues sont supprimées le troisième jour.

io° Procédé de Pichevin (1897). — Comme le dit l'auteur, c'est la transformation de l'opération , par l'hémisection verticale antérieure, en opération de Péan, lorsque l'opération commencée ne peut être menée à bien, en raison des adhérences trop intimes de l'utérus aux organes pelviens.

Le col est saisi latéralement, au moyen de deux pinces, et fortement attiré en haut. Une incision transversale de deux ou trois travers de doigt est faite en arrière du col, au delà de l'insertion vaginale, pour tomber de suite dans le cul-de-sac péritonéal postérieur. On fait ensuite une incision antérieure, également transversale et

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 345

on réunit par deux incisions latérales, les extrémités des incisions antérieure et postérieure.

On commence alors l'opération par le décollement et l'incision médiane antérieure ; mais rabaissement ne se fait pas. Laissant deux pinces de repère sur l'extrémité supérieure de l'incision médiane, on place de bas en haut deux pinces sur la base des ligaments larges et, après avoir isolé le col, on le sectionne transversalement. On continue de bas en haut, en évidant la face antérieure par morcellement.

Ce morcellement est facilité par la solide prise fournie par les deux pinceslaisséescomme repère (Fig.352).

ii° Procédé de Mackenrodt (1897). — Ce procédé consiste à extérioriser complètement l'utérus, et à repérer chaque trompe avec une pince, avant de pratiquer les ligatures latérales. On ne draine que dans les cas d'affections septiques.

Dans les cas de cancer, il emploie le galvano-cautère au lieu du bistouri.

Fig.'ib2. — Transformation de l'hémisection verticale antérieure en opération de Péan.

12° Nouveau Procédé de Doyen (189 7) parpresssion progressive des ligaments larges. — L'utérus étant extériorisé, comme pour l'hystérectomic vaginale par section médiane, on applique la pince progressive {Fig. 353) sur tout ce qui est accessible de l'étage inférieur des ligaments larges. Les tissus pinces sont réduits à l'épaisseur d'une feuille de papier. On répète la même manœuvre de l'autre côté. On attire ensuite l'utérus et les annexes au dehors, et on écrase les ligaments larges de haut en bas. On peut alors très facilement appliquer des ligatures fines ou des pinces à demeure.

i3° Procédé de Tuffier(i898) , dit Hystérectomie vaginale sans pinces ni ligatures. — Allant plus loin que Doyen, qui n'emploie l'écrasement que pour faciliter l'application des ligatures ou des pinces, l'auteur supprime toute pince et toute ligature. Il a fai construire un appareil analogue à celui de Doyen [Fig. 354).

Il distingue deux cas : i° L'utérus est facile à abaisser et exté-

346 CHIRURGIE DE l'[JTÉRUS.

rioriser. — On passe le doigt derrière la partie supérieure du ligament large gauche que l'on saisit avec i'angiotribe, de haut en bas. On sectionne le ligament dans toute l'étendue des mors, puis on desserre l'instrument. On passe le doigt à la base du même ligament,

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Fig. 3i>3. — Pince à écrasement de Doyen. Fig. 354- — Pince à écrasement de Tuffier

que l'on écrase de la même façon, mais de bas en haut, et que l'on sectionne avant. On traite le ligament large droit comme le gauche, et l'utérus est enlevé.

20 V utérus est difficile à isoler et extérioriser. — On fait l'hystérectomie comme on peut, avec des pinces; puis, saisissant chaque

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. 347

pince successivement, on écrase les tissus en dehors avec l'angiotribe, et on supprime la pince.

Suites. — Nous avons vu, en étudiant le manuel opératoire, la façon dont on devait faire le pansement. Lorsque la malade sera replacée dans son lit, on devra la surveiller avec le plus grand soin ; on devra toujours songer aux complications post-opératoires, afin de les combattre immédiatement : le moindre ballonnement du ventre, le moindre écoulement de sang, la moindre irrégularité dans la sécrétion urinaire, devront être signalés.

L'ablation des pinces se fera au bout de 48 heures. On desserrera chaque pince d'un côté ; mais, avant de l'enlever, on attendra quelques instants, afin de voir s'il n'y a pas d'écoulement de sang. Si le sang arrivait à la vulve, on refermerait la pince et on la laisserait jusqu'au lendemain. Quand toutes les pinces d'un côté seront enlevées, on enlèvera les pinces de l'autre côté. Le tampon vaginal sera lui-même enlevé et changé ; mais le tampon du fond sera laissé à demeure, pendant cinq ou six jours encore. Tous les jours on renouvellera le tampon vaginal, jusqu'au cinquième ou sixième jour, où on commencera les injections antiseptiques, à raison de deux par jour. Ces injections serontdonnées à faible pression, sur le tampon du fond, qu'on laissera se détacher de lui-même. En général, vers le huitième jour, on peut l'enlever sans difficulté. On continuera les injections pendant une quinzaine encore. La malade pourra se lever vers le quinzième jour. Mais elle expulsera à ce moment des débris sphacélés, causés par la pression des pinces. Quelquefois elle rendra de ces débris jusqu'au trentième jour après l'opération.

Accidents et complications. — Ces accidents sont très nombreux et doivent être connus de l'opérateur, non seulement pour être évités, mais aussi pour être combattus à temps et avec succès.

Pendant l'opération, une pince ou une ligature peut lâcher et une hémorrhagie en être la conséquence. On abaissera le ligament, siège de l'hémorrhagie, jusqu'à la vulve, au moyen des pinces restées en place, ou on ira à la recherche du pédicule mal lié, avec des pinces. Cette recherche peut être très longue, mais on ne devra jamais terminer l'opération sans avoir retrouvé le vaisseau.

L'ouverture accidentelle de la vessie, du rectum, ou de l'intestin, la section d'un uretère, peuvent être observés au cours de l'opération. Si on s'en aperçoit, on doit y remédier définitivement de suite.

Après l'opération, on peut observer une hémorrhagie secondaire au moment de l'ablation des pinces : on devra, dans ce cas, replacer

une pince. Quelquefois, vers le quinzième ou le seizième jour, il y a un léger écoulement de sang au moment de la chute des escharres, Quelques injections très chaudes, ou un tamponnement léger, suffiront. Les plaies de la vessie, de l'uretère ou de l'intestin ne seront habituellement reconnues que quelques jours après l'opération; dans ces conditions, on fera mieux, presque toujours, d'attendre la guérison de la malade pour y remédier.

On a signalé les escharres sacrées, comme étant une complication spéciale de l'hystérectomie vaginale ; nous avons toujours pu l'éviter, en faisant prendre, dès les premiers jours, des changements déposition, à la malade.

Mais les deux complications les plus importantes sont la péritonite septique et V occlusion intestinale. La première sera combattue par les moyens ordinaires, dès l'apparition des premiers symptômes. La seconde, que nous croyons beaucoup plus fréquente qu'on ne le dit, pourra être combattue en pratiquant un anus contre nature (Segond), ou mieux, en faisant une laparotomie et agissant sur la cause de l'étranglement (H. Delagénière).

Indications. — L'hystérectomie vaginale peut être pratiquée pour des cancers du col, et surtout pour des cancers du corps de l'utérus ; mais dans ces cas elle est insuffisante et ne constitue qu'une méthode palliative, les ganglions iliaques ne pou, vant être enlevés par cette voie. Dans le cas de prolapsus compléterez les vieilles femmes, elle constitue l'opération de choix, surtout en lui combinant les restaurations vaginales, et périnéales nécessaires. Certaines métrites, avec ou sans rétroversion douloureuse, relèvent de cette opération, surtout quand elles sont accompagnées de lésions annexielles. Les vieilles suppurations pelviennes, quand l'utérus est complètement enclavé dans de fausses membranes, constituent l'indication la plus précise. Enfin elle peut être pratiquée pour les cas de petits fibromes qui ne dépassent pas sensiblement le pubis.

Nous estimons que la méthode abdominale donne à la malade une sécurité aussi grande que la méthode vaginale ; c'est pourquoi nous considérons comme contré-indications toutes les causes qui peuvent compliquer l'exécution de l'opération (persistance de l'hymen, étroitesse du vagin, déformations osseuses du bassin, volume trop considérable de l'utérus), enfin toute hésitation dans le diagnostic.