CHAPITRE I

HYSTÉRECTOMIE VAGINO-ABDOMINALE .

Définition. — On donne ce nom à l'extirpation totale de l'utérus par les voies vaginale et abdominale combinées, en commençant par la voie vaginale.

Synonymie.1, — Opération de Bardenheuer.

Historique. — En 1881, Bardenheuer fit paraître un travail important, dans lequel il se déclara partisan de l'ablation totale, par voie vaginale ékabdominale,del'utérus, dans le cas de fibromes. Il veut ainsi éviter les accidents septiques et autres, dus au pédicule. Il fut suivi dans cette voie par Boldt, Jacobs, Rouffart, Chaput, etc.

Technique opératoire. — La malade sera préparée pour subir à la fois une laparotomie et une hystérectomie vaginale. Elle aura subi une période plus ou moins longue de préparation (Voir Hystérectomie abdominale totale). Le chirurgien se prépa-

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rera pour faire la première partie vaginale de l'opération ; puis, avant de passer au temps abdominal, il fera une nouvelle préparation complète de ses mains.

De même pour les instruments. Dans un premier plateau, le chirurgien disposera tous les instruments qui lui seront nécessaires pour le premier temps vaginal de l'opération, et ces instruments se borneront à deux écarteurs, un bistouri, une paire de ciseaux, deux pinces à abaissement, six pinces longuettes.

Dans un deuxième plateau, bien séparé du premier, seront les instruments et les fils nécessaires au deuxième temps abdominal de l'intervention. Comme instruments il lui suffira d'avoir : un bistouri, deux paires de ciseaux droits et courbes, une pince de Museux, douze longues pinces hémostatiques et douze petites, quatre ou cinq clamps ; une aiguille de Reverdin courbe; puis des aiguilles à surjet courbes et droites. Comme fils, des soies fines et moyennes, des catguts et des crins de Florence pour la paroi.

Un aide sera suffisant, mais il devra, comme le chirurgien, refaire complètement la toilette de ses mains, avant de commencer le temps abdominal.

A. Manuel opératoire. (Type : Epithélioma de /' utérus) (i). — La malade est endormie à l'éther, elle est placée dans la position de la taille, les jambes fortement relevées.

a) Temps vaginal — Le col est découvert avec les écarteurs, et saisi directement avec les pinces à abaissement, si les culs-de-sac vaginaux et le fond du vagin ne doivent pas être enlevés. Dans le cas contraire, la muqueuse vaginale sera saisie avec une pince, sur la paroi postérieure du vagin, de façon à y faire un pli, qu'on sectionnera d'un coup de ciseaux. Partant de cette brèche vaginale, on incisera circulairement le vagin, de façon que l'incision soit située au-dessous du museau de tanche, à deux centimètres au moins.

Au niveau de l'incision circulaire, on saisit la muqueuse du vagin et on la dissèque avec les ciseaux et les doigts recouverts d'une compresse, en commençant en arrière, en passant sur les côtés et en terminant en avant ; on décolle ainsi la muqueuse des culs-de-sac vaginaux jusqu'à l'insertion du vagin sur le col. Ce dernier est, en quelque sorte, encapuchonné par la collerette du vagin disséqué. Sans tenir compte de cette collerette, et à travers son épaisseur, on saisit le col avec une pince de Museux, puis on commence l'isolement du col en avant, en refoulant en haut la vessie et l'utérus.

(i) D'après notre procédé personnel que nous avons adopte pour tous les cas de cainer de l'utérus.

HYSTERECTOMIE VAGINO-ABDOMINALE .

On s'arrête dans cette dissection quand, du bout du doigt, on sent la séreuse. En arrière, même manœuvre, en redoublant de précautions pour ne pas ouvrir la séreuse.

Quand le col est isolé en avant et en arrière, on recherche, du bout du doigt, l'artère utérine, de chaque côté, et on applique, sur cette artère et sur la base du ligament large, une pince longuette de chaque côté. On sectionne les tissus entre la pince et le col, de

Fig. 355. — Hystérectomie vagino-abdominale (H. Delagénière). — Temps vaginal. — Amputation du col.

sorte que ce dernier se trouve ballant, encapuchonné de sa collerette. On le sectionne alors transversalement avec le bistouri {Fig. 355 et 356).

Là se borne le temps vaginal de l'opération; on nettoie le champ opératoire, on écouvillonne la cavité utérine avec une mèche imbibée de chlorure de zinc au ioe; puis on place entre les deux pinces une compresse aseptique, avec laquelle on tamponne la plaie vaginale.

b) Temps abdominal. — La malade est placée sur le plan incliné(i) et sa paroi abdominale est vigoureusement frottée avec une solution de sublimé au millième. Pendant ce temps le chirurgien et son aide se savonnem les mains de nouveau, se passent les ongles et le bout des doigts à la teinture d'iode, puis se lavent à l'alcool, au permanganate de chaux, et enfin au sublimé. On ne saurait trop insister sur cette désinfection complète des mains avant de procéder au temps abdominal.

Fig. 356. — Hystérectomie vagino-abdominale (H. Delagénière). — Temps vaginal. — Décollement de la séreuse.

On pratique alors (2) une incision médiane partant du pubis et remontant à l'ombilic ; la séreuse est ouverte et la malade inclinée. Dans le fond du bassin, on cherche l'utérus et les annexes; on place une pince de Museux sur le fond de l'utérus, que l'aide maintient solidement en haut. Saisissant les annexes du côté gauche et les

(1) I.a malade se trouve naturellement sur un plan incliné quand on fait usage de notre table à renversement. Il suffit, en effet, de relever l'extrémité qui se rabat.

(2) Nous supposons le chirurgien à la gauche de la malade.

HYSTERECTOMIE VAGINO-ABDOMINALE.

maintenant soulevées, on sectionne le ligament large au-dessous des annexes, par petits coups, et en ayant soin de saisir avec des pinces hémostatiques les artères qui donnent du sang. Arrivé au bord de l'utérus, on sectionne transversalement le péritoine qui recouvre l'utérus, au moyen des ciseaux, qui trouvent facilement le chemin tracé par le décollement vaginal de la séreuse. Le ligament large droit est sectionné de la même façon, de sorte que l'utérus ne tient plus que par sa face postérieure; avec les ciseaux on sectionne rapidement et transversalement ce feuillet péritonéal postérieur. La pièce est alors enlevée. De chaque côté, les feuillets des ligaments

Fig. 35j. — Hystérectomie vagino-abdominale. — Procédé de H. Delagénière. — ' Temps abdominal.

larges se sont écartés et rien n'est plus facile que de chercher dans leur épaisseur et le long des vaisseaux iliaques, les ganglions qui sont toujours envahis, dans le cas de cancer du col. On procède alors à l'hémostase. On peut remplacer les deux pinces qu'on a mises par le vagin, par des ligatures ; puis on lie séparément l'arh. d. 23

tère utéro-ovarienne et une petite artériole, qu'on trouve habituellement au niveau de la section du ligament rond. On referme le péritoine au moyen de deux surjets superposés, avec lesquels on suture d'abord le ligament large d'un côté, puis le péritoine antérieur, au péritoine postérieur de la collerette, et, enfin, le ligament large de l'autre côté. On place dans le cul-de-sac de Douglas un de nos tubes métalliques et on referme la paroi abdominale [Fig. 3 5 7). La malade est pansée comme d'ordinaire, au moyen de compresses stériles et de coton stérile ; puis le tamponnement vaginal est changé et remplacé par une compresse stérile saupoudrée d'iodoforme. Le drain abdominal sera changé au bout de 24 heures, puis supprimé au bout de 48 heures ; le tamponnement vaginal sera renouvelé tous les deux jours pendant une semaine ; enfin les fils de la paroi abdominale seront enlevés le huitième jour.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Bardenheuer (1881). — i° Temps vaginal. — Il consiste à faire une incision circulaire du vagin autour du col de l'utérus, en s'éloignant autant que possible de celui-ci. Lorsque le vagin est ainsi sectionné, une éponge est placée dans le fond du conduit, pendant que le chirurgien procède au deuxième temps de l'opération.

20 Temps abdominal . — Il fait descendre l'incision abdominale très bas sur le pubis, et n'hésite pas à recourir à la désinsertion des muscles droits, s'il se trouve gêné. Il fixe le péritoine pariétal à la peau et maintient les intestins au moyen décompresses. La tumeur est alors attirée au dehors. Il fait ensuite une chaîne de ligatures sur les ligaments larges, aussi bas que possible, en les liant en deux ou trois faisceaux. Il décortique la tumeurde son péritoine, décolle et refoule la vessie en avant, vers le pubis ; puis, suivant toujours le col, il va, avec le doigt, à la recherche de l'incision faite dans le vagin. Il agrandit l'ouverture faite au vagin à gauche et à droite. Il agit de la même façon en arrière, où il ouvre également le culde-sac. Ce n'est qu'alors qu'il sectionne les ligaments larges, en rasant l'utérus, mais, en dedans des ligatures qu'il a placées. L'utérus ne lient plus que par les adhérences du col aux parois latérales du vagin. Ces parties adhérentes sont liées en plusieurs fois, puis sectionnées. Le vagin est ensuite suturé au péritoine décollé, et la cavité péritonéale est drainée par le vagin, au moyen de deux tubes, dont l'un remonte jusqu'au détroit supérieur et l'autre répond à l'excavation.

20 Procédé de Moulonguet (1897). — i° Temps vaginal. — Le col est saisi, isolé, et les culs-de-sac péritonéaux sont ouverts en avant

HYSTÉRECTOMIE VAGINO-ABDOMINALE. 355

et en arrière. Une pince longuette est appliquée sur la base des ligaments larges, remontant de deux centimètres sur les ligaments larges. Lecol est alors sectionné transversalement, si c'est nécessaire, et le vagin est tamponné avec une compresse.

2° Temps abdominal . — Le ventre est ouvert ; de la main gauche on saisit un des ligaments larges, pendant que de la main droite on ouvre la pince vaginale correspondante, que l'on pousse pour saisir le ligament large dans toute sa hauteur, en dehors des annexes. L:utérus est enlevé, puis deux autres pinces de sûreté sont introduites par le vagin.

3° Procédé de Boldt (1893). — Ce chirurgien a recours à tous les procédés ; cependant dans les cas d'enclavement de la tumeur ou d'inclusion dans les ligaments larges, il préconise la technique suivante.

Le col est isolé ; en avant et en arrière, on décolle la vessie, et on ouvre le cul-de-sac de Douglas, si on peut. On lie les ligaments larges contre le col, aussi haut que possible, puis on libère le col et on pratique un tamponnement du vagin.

Le ventre est alors ouvert. On distend la vessie avec de l'eau boriquée, on incise le péritoine à un travers de doigt au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin; on l'incise en arrière, s'il n'a pas été ouvert par le vagin, puis on lie les ligaments larges, en dehors des annexes de chaque côté. On termine, en suturant séparément le vagin et le péritoine pelvien.

40 Procédé de Rouffart (1891). — Il libère le col utérin, décolle complètement la vessie en avant et ouvre le cul-de-sac péritonéal antérieur. Il place alors, le long de l'utérus et en crevant le culde-sac péritonéal postérieur, une longue pince de chaque côté, et sectionne les ligaments larges dans toute l'étendue pincée.

II ouvre ensuite l'abdomen, sectionne entre deux ligatures la partie supérieure des ligaments larges, si elle n'a pas été pincée par le vagin, ou en termine la section, si le ligament a été pincé complètement.

5° Procédé de Jacobs (1893). — Il incise les culs-de-sac vaginaux au thermo-cautère, isole le col et place des pinces sur la base des ligaments larges. Il ouvre ensuite le ventre, place de haut en bas des pinces sur les ligaments larges, en dehors des annexes et jusqu'à la rencontre des pinces vaginales. Il sectionne les ligaments, enlève la tumeur, puis remplace les pinces abdominales par des pinces vaginales et referme le ventre.

6° Procédé de Ghaput (1893). — Le col est isolé, les ligaments larges pinces et sectionnés dans leur partie inférieure, et le col est amputé : on tamponne le vagin et on procède alors à la laparotomie.

70 Procédé de Delaunay. — Il incise le vagin autour du col, décolle la vessie, et met une pince sur chaque artère utérine. Puis il ouvre le ventre, place sur chaque ligament large une série de pinces longuettes de haut en bas, et sectionne le ligament, pour enlever la tumeur ; il remplace alors les pinces longuettes par des ligatures ou par d'autres pinces introduites par le vagin.

8° Procédé de Routier (1897). — Le col est libéré, et le cul-de-sac

Fig. 358. — Procédé de Routier. — Plissement du ligament large, après l'application

du lien élastique.

postérieur est ouvert ; on incise ensuite le cul-de-sac antérieur et on tamponne le vagin,

On ouvre alors l'abdomen ; on place un fil de soie double en dehors des annexes prenant la partie supérieure des ligaments

HYSTÉRECTOMIE VAGINO-ABDOMINALE . 35j

larges. Avec ce fil, on fait deux ligatures et on sectionne les tissus entre les deux.

Si l'utérus contient de gros fibromes, on en fait l'énucléation, jusqu'à ce qu'il soit re'duit à une coque, qu'on ferme avec une pince clamp.

Si le cul -de-sac péritonéal antérieur a e'té ouvert par le vagin, on agrandit l'ouverture; sinon on va à la recherche de l'incision vaginale, après avoir sectionné transversalement la séreuse au-dessus de la vessie. En arrière, on incise la séreuse transversalement avec le bistouri, et avec le doigt, on trouve rapidement l'incision vaginale. Par l'ouverture postérieure et l'ouverture antérieure, on passe en

Fig. 359. — Bascule de l'utérus fibromateux, autour du ligament large encore adhérent. — Application du second lien élastique.

anse un fil de caoutchouc dans le vagin et on enserre la base du ligament large d'un côté avec ce fil, dont les bouts sont liés avec une soie plate [Fig. 358). On sectionne alors, en empiétant sur l'utérus, les tissus situés entre le lien de caoutchouc et le col. Imprimant ensuite un mouvement de rotation à l'utérus sur son axe, on rend accessible l'autre ligament large, qu'on lie avec un autre fil

de caoutchouc [Fig. 359). On attire alors les liens en caoutchouc par le vagin, en même temps qu'une mèche de gaze iodoformée, puis on referme le ventre.

Suites. — Les suites seront celles d'une hystérectomie abdominale totale. Comme accidents spéciaux, rien de particulier à signaler, sinon le danger $ infecter la séreuse, en passant du temps vaginal au temps abdominal.

Indications. — L'hystérectomie vagino-abdominale présente des avantages pour la facilité de l'exécution de l'opération ; mais ces avantages disparaissent devant le danger d'infection que l'on fait nécessairement courir à la malade. Nous la proscrivons donc absolument, quand l'opération peut se faire complètement par le ventre ou parle vagin.

Elle reprend au contraire tous ses droits et devient l'opération de choix, quand l'opération nécessite l'emploi des deux voies combinées. Or le cancer utérin est la seule affection qui remplisse ces conditions; car, d'après nous, dans tous les cas de cancers, on doit enlever en même temps que l'utérus, le tiers supérieur du vagin, et tous les ganglions iliaques.

MORCELLEMENT DES FIBROMES PAR LE PERINEE. 359