MORCELLEMENT DES CORPS FIBREUX PAR LA VOIE PÉRINÉALE

Définition. — Cette opération a pour but de pratiquer, par voie périnéale, le morcellement des fibromes qui ont dédoublé la cloison recto-vaginale.

Historique. — Czerny avait pratiqué l'énucléation transvaginale de ces tumeurs. Pour se donner plus de jour, Péan fendit le périnée et la cloison recto-vaginale jusqu'à la tumeur. Depuis, quelques auteurs ont abordé ces tumeurs par simple incision transversale du périnée et dédoublement des deux cloisons.

Technique. — La malade sera préparée comme pour subir une hystérectomie vaginale par morcellement. Les mêmes instruments seront nécessaires.

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera placée dans la position de la taille. Transversalement, d'un ischion à l'autre, on fait, entre la vulve et l'anus une incision dey à 8 centimètres. Aux extrémités de cette incision, on en fait deux autres verticales, de 4 centimètres, de sorte que les incisions, dans leur ensemble, ont la forme d'un H, c'est-à-dire qu'elles dessinent deux lambeaux, un supérieur, et un inférieur. Ces deux lambeaux seront disséqués, en prenant soin de n'ouvrir ni le rectum, ni le vagin ; puis on les saisira en leur milieu avec une pince de Museux et on les écartera l'un de l'autre. Avec le doigt on décollera doucement la cloison rectovaginale, en suivant exactement la paroi du vagin. Les fibres du releveur de l'anus seront déchirées avec le doigt, si on les rencontre. Suivant le volume de la tumeur, on la rencontrera plus ou moins vite. Dès qu'elle sera reconnue, on la dénudera dans une partie de son étendue. Puis on commencera le morcellement d'après les règles ordinaires.

Ce morcellement sera fait très méthodiquement et en suivant strictement les règles de l'asepsie ; car certaines tumeurs sont

coiffées du péritoine, de sorte que l'ouverture de la séreuse peut avoir lieu. Lorsque la tumeur sera enlevée en totalité, on fera une irrigation prolongée avec de l'eau stérile chaude dans la cavité restée béante. Si l'hémorrhagie ne cesse pas par ce moyen, on placera dans la cavité un tamponnementde Mikulicz, qu'on fera ressortir par le périnée, entre la vulve et le vagin. Puis on terminera en suturant la plaie périnéale. Si le tamponnement n'est pas nécessaire, on se contentera d'établir un drainage avec un gros drain en caoutchouc.

B. Procédés divers. — Procédé de Péan (1894). — Au moyen de deux pinces à mors longs et dentés, on saisit fortement le périnée et la cloison recto-vaginale, avec l'un des mors engagé dans le vagin, et l'autre dans le rectum. L'hémostase préventive ainsi obtenue, on sectionne les tissus dans l'intervalle des pinces, sur la ligne médiane. On aborde ainsi la tumeur, qui apparaît entre les muqueuses vaginale et rectale qu'elle a dissociées. On saisit la tumeur avec des pinces à mors dentés ; on l'abaisse vigoureusement et on l'enlève par morcellement. Les vaisseaux voisins qui ont été sectionnés, sont saisis avec des pinces qu'on laisse à demeure ; dans la cavité occupée par la tumeur, on place un gros drain en caoutchouc et on fait un tamponnement modéré avec des éponges salolées ou iodoformées, attachées les unes aux autres. On termine enfin l'opération, en suturant la muqueuse vaginale au moyen d'un surjet au catgut, puis la muqueuse rectale et les tissus intermédiaires, au moyen depoints séparés au crin de Florence. Les pinces laissées à demeure peuvent être enlevées au bout de quelques heures. Le tamponnement sera enlevé au bout de deux à trois jours.

Suites. — L'incision périnéale en H donne beaucoup de jour et permet d'agir rapidement, sûrement et facilement. La blessure du rectum ne sera guère à craindre, celle du vagin sera sans importance. U ouverture du péritoine seule peut présenter des dangers.

Indications. — Cette opération n'est applicable qu'aux fibromes nés de la paroi postérieure du col ou du segment inférieur de V utérus, quand ces tumeurs ont décollé la cloison recto-vaginale. Si ces tumeurs sous-péritonéales ont envoyé des prolongements en arrière ou dans l'épaisseur d'un ligament large, il sera plus sage d'adopter la voie abdominale, qui permet l'énucléation facile et complète de toutes les tumeurs à enlever, et qui laisse la ressource de l'hystérectomie totale.

HYSTÉRECTOMIE PÉRINÉALE. 36 I