III. — Opération para-sacrée sans résection osseuse

i° Procédé de Zuckerkandl (1889). — La malade est couchée sur le côté droit. L'opération se fait à gauche. Il ne fait aucune résection osseuse et se contente d'une incision para-sacrée. L'incision commence à l'épine iliaque pos- 1

térieure et supérieure gauche, descend le /

long du bord gauche du sacrum, et se /

termine dans le creux ischio-rectal, entre 1

l'ischion et l'anus (Fig. 375). On sectionne j

le grand fessier et les ligaments sacro- \ \ &jk

sciatiques ; on déchire l'aponévrose pel- 1

vienne, et on rencontre le rectum, qu'on

libère, et qu'on fait fortement écarter à Fis- 375. — incision du

. . procède de Zuckerkandl.

droite. On cherche ensuite et on ouvre le

cul-de-sac de Douglas, et on enlève la matrice comme nous l'avons

décrit.

20 Procédé de Wôlfler (1889). — Ce chirurgien ne fait pas non plus de résection osseuse. Son incision part de l'articulation sacrococcygienne à droite, à 1 5 ou 20 millimètres en dehors de cette articulation. Elle décrit une courbe autour de l'ischion droit et se termine en dehors de la commissure postérieure de la vulve. Le grand fessier est sectionné, puis la graisse du creux ischio-rectal, les ligaments sciatiques, et le releveur de l'anus. On recherche le rectum sur son côté droit, puis on le récline à gauche. On suit le rectum jusqu'au vagin ; on les sépare l'un de l'autre et on arrive au péritoine, qu'on incise. Avec des pinces placées sur le col, par le vagin, on abaisse fortement l'utérus, afin défaire plus facilement la ligature en chaîne des ligaments larges.

3° Procédé de Kufferath (1890). — L'incision part à trois centimètres au-dessus de l'articulation sacro-coccygienne, suit le bord

HYSTÉRECTOMIE SACRÉE. 3y5

droit du sacrum et du coccyx, puis la ligne médiane, contourne l'anus à droite, à un centimètre de l'orifice, et enfin se termine en avant, en suivant le raphé, jusqu'à la commissure postérieure de la vulve. Le muscle fessier, les ligaments sacro-sciatiques, le releveur de l'anus sont sectionnés, le rectum isolé et séparé du vagin. Avec des ciseaux, on sectionne la paroi vaginale postérieure dans toute sa hauteur, depuis la vulve jusqu'à son insertion utérine. Le péritoine se trouve donc ouvert tout naturellement et on peut enlever l'utérus.

Suites. — La malade sera traitée après l'opération comme si elle avait subi une castration abdominale totale. On la purgera avec du citrate de magnésie dès le lendemain de l'opération. Le drain sera supprimé au bout de 48 heures ; le tamponnement vaginal sera changé au bout de 48 heures et supprimé deux jours plus tard, pour être remplacé par des injections antiseptiques. La plaie sera complètement réunie au bout de 8 jours ; mais la guérison ne pourra être considérée comme obtenue qu'au bout d'un mois.

Accidents. — i° Pendant /' opération. — L'hystérectomie sacrée est une opération laborieuse, très mal connue de la plupart des chirurgiens. C'est ce qui explique le grand nombre d'accidents qui ont été signalés au cours de l'opération. Nous nous contenterons d'en donner la liste. Ce sont : Blessure du rectum ; blessure du gros intestin; blessure d'une anse d'intestin grêle; blessure de la vessie ; blessure de F uretère du côté où on opère.

20 Accidents post-opératoires. — Comme dans la plupart des opérations graves, on a signalé : Le shock opératoire ; des hémorrhagies; rétentions d'urine ; pelvi-péritonites et abcès pelviens ; eschares sacrées; nécroses des fragments osseux dans les procédés à résection temporaire; intoxications iodoformées ; phlegmatia, etc. Tous ces accidents opératoires et post-opératoires sont dus bien plutôt à l'inexpérience que l'on a aujourd'hui de cette opération nouvelle, plutôt qu'à l'opération elle-même. En tous cas, nous ne pensons pas qu'ils doivent entrer en ligne de compte pour faire rejeter une méthode d'intervention, qui doit tenir sa place dans la liste des opérations de gynécologie.

Indications. — On a enlevé l'utérus par la voie sacrée pour des fibromes (Hochenegg, Czerny, Schede, etc.); enfin, et surtout, pour des cancers.

Nous ne croyons pas à l'avenir de cette opération pour les suppurations pelviennes, et surtout pour les fibromes.

Il n'en est pas de même pour les cancers de l'utérus. La voie vaginale, admise aveuglément par tous les chirurgiens pour cette affection, est cependant la moins logique, surtout dans les formes avec extension au vagin et aux lymphatiques pelviens.

Or, dans ces cas graves, la voie sacrée permet l'accès des parties qui avoisinent immédiatement le col ; de sorte que, par cette voie, l'opération aura de grandes chances d'être plus complète que par la voie vaginale. Il est vrai que la méthode abdominale lui est encore supérieure.

TRACHÉLOPEXIE SACRÉE 377