CHAPITRE V

TRACHÉLOPEXIE SACRÉE.

Définition. — Nous désignons, sous ce nom, la rétrofïxation pelvienne du col de l'utérus par la voie sacrée.

Synonymie. — Opération cVHochenegg.

Historique. — En présence d'un cas de rétroflexion utérine fortement fixée en arrière, et chez lequel le fond de l'utérus était senti par le rectum, juste au-dessus du sphincter, Hochenegg eut l'idée d'utiliser la voie sacrée pour libérer l'organe, le réduire, et le maintenir en position normale. Il fit, l'opération le 26 mars i8g3.

Technique opératoire. — Les préparatifs seront exactement les mêmes que s'il s'agissait d'une hystérectomie sacrée.

Les mêmes instruments seront nécessaires. Le chirurgien aura soin d'avoir en outre à sa disposition des aiguilles courbes et grandes (Modèle de A. Martin, par exemple) (Voir, plus haut, Hystérectomie sacrée).

Manuel opératoire. — La malade sera disposée comme pour subir l'hystérectomie sacrée. L'incision sera faite de la même manière; la brèche osseuse pourra être limitée à la simple ablation du coccyx. L'os enlevé, on cherchera comme repère, le bord droit, puis la face antérieure du rectum, que Ton fera récliner à gauche. On se rendra compte par tâtonnements de la situation du vagin, mais le repère important sera le fond de l'utérus. Dès que le doigt l'aura senti, il ne devra plus le quitter. On cherchera alors à détacher prudemment les adhérences et les fausses membranes qui relient dans ces cas l'utérus à la face antérieure du rectum ; cet isolement sera poursuivi avec patience, jusqu'à ce que le doigt ait contact avec le muscle utérin. A ce moment, on devra commencer une décortication de la face postéro-inférieure de l'organe, en allant du col vers le fond, puis passant par-dessus le fond de l'organe. Pendant cette décortication, on ouvrirale péritoine au-dessus des adhérences, c'està-dire dans un point élevé du cul-de-sac de Douglas. Dès que la séreuse sera ouverte, on prolongera son ouverture transversale-

ment, en se préoccupant surtout de conserver un lambeau péritonéal postérieur.

Quand la cavité péritonéale sera ainsi ouverte, on pourra facilement explorer les annexes, agir sur ces dernières, si c'est nécessaire ; puis, avec le doigt, on repoussera l'utérus en avant, en enlevant les fausses membranes qui pourraient gêner la réduction, et en continuant vers le vagin, la décortication du col. Cette libération de la face postérieure de l'organe est le point capital de l'opération; elle ne devra être considérée comme terminée, que lorsque l'utérus réduit restera dans sa position normale, sans tendance à retomber en arrière.

C'est à ce moment que l'on fera la fixation. Elle se fera, d'une part, parla fermeture du cul-de-sac de Douglas; d'autre part, parla rétrofixation du col.

Pour fermer le cul-de-sac de Douglas, on fera une suture en surjet du lambeau de séreuse conservé, en arrière, à la face postérieure de l'organe, aussi près que possible du col. Cette suture agira déjà très bien pour attirer le col en haut et en arrière. En outre elle fermera complètement la cavité pelvienne.

Afin de consolider encore cette fixation, il faut, à la manière de Freund, passer deux fils solides de chaque côté du col de l'utérus, puis dans les ligaments supérieurs sacro-iliaques, au-dessous de la suture péritonéale. Ces fils, une fois fermés, maintiennent vigoureusement le col en haut et en arrière, en corrigeant la rétroversion.

L'opération est terminée, en plaçant un gros drain dans le fond de la plaie, en rapprochantles parties profondes par quelques points de sutures perdus, enfin en suturant la peau.

La plaie sera recouverte d'un pansement aseptique.

Suites. — Nous ne pouvons que répéter ce qui a été dit pour l'hystérectomie sacrée. Mais, dans ce cas, l'opération est moins grave et les complications post-opératoires moins à redouter. Il n'en est pas de même des accidents pendant l'opération. Ils devront être présents à l'esprit du chirurgien, qui voudra, par la voie sacrée, pratiquer une rétro-fixation du col de l'utérus. Dans ce cas, le rectum, Yuretère, la vessie, pourront aussi bien être blessés.

Indications. — Cette opération a été faite pour un cas de rétroflexion adhérente. Peut-être pourrait-elle trouver d'autres

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indications dans des cas de rétro-déviations accompagnées de vieilles suppurations pelviennes, alors que le cul-de-sac de Douglas est rempli par des pseudo-membranes et des exsudats très durs, qui rendent l'hystéropexie abdominale antérieure difficile ?

Dans tous les cas, on ne devrait y avoir recours qu'avec l'espoir de pouvoir conserver les annexes, au moins d'un côté, condition qui restreindra beaucoup ses indications.