CHAPITRE II

Définition. — On donne le nom d'Opération césarienne à l'extraction de l'enfant, mort ou vivant, par la voie abdominale, après incision de la paroi et de l'utérus.

Cette opération serait dénommée Opération césarienne, parce que plusieurs Césars seraient venus au monde au moyen de cette opération.

Synonymie. — Hystérotomie abdominale.

Historique. — L'opération césarienne fut pratiquée dans l'antiquité sur la femme morte. D'après Jacquemier, la première opération césarienne, qui aurait été faite sur la femme vivante, date de 1491. En tous cas, un châtreur de porcs, nommé NufTer, pratiqua l'opération avec succès, sur sa propre femme, en i5oo.

L'opération fut préconisée par Rousset, puis rejetée par la plupart des accoucheurs et chirurgiens (Ambroise Paré, Guillemeau, Mauriceau, etc.).

Au xvme siècle, l'opération trouve de nouveaux défenseurs; et les efforts des chirurgiens portent sur la faconde suturer la paroi abdominale et de pratiquer les incisions. Levret défend l'incision médiane. Lauverjat préconise une incision transversale, au niveau du fond de l'utérus.

Mais la découverte de la Symphyséotomie remet tout en question. Les accoucheurs se divisent en Symphyséotomistes et en Césariens. Ces derniers perfectionnent la technique. Wisel, en î 835, le premier, suture la plaie de l'utérus. Cette suture utérine est étudiée et perfectionnée par Stoltz, Cazin, Fochier, Tarnier, etc.; mais, malgré ces efforts, les résultats opératoires restent déplorables : presque toutes les opérées succombent !

Alors apparaît, en 1876, l'opération de Porro, dont les résultats incomparablement meilleurs, entraînent la plupart des chirurgiens.

Cependant, en 1882, Sânger (de Leipzig) s'éleva contre cet

engouement. Avec son maître Léopold, il perfectionna la technique de la suture de la plaie utérine, montra le rôle important que devait jouer l'asepsie, enfin démontra la supériorité, à tous les points de vue, de l'opération césarienne conservatrice sur l'opération de Porro.

Aujourd'hui la technique de Sanger est adoptée par tous les chirurgiens ; c'est à peine si quelques modifications de détail y ont été apportées. Nous les trouverons à rénumération des procédés.

Technique opératoire. — Les soins préparatoires données à la malade ont la plus grande importance. Elle sera complètement rasée, puis savonnée, avec le plus grand soin, dans un bain. Le vagin sera désinfecté et brossé au savon, le col écouvillonné et nettoyé avec une solution alcoolique de sublimé. Si la malade a perdu les eaux, on remplacera le savonnage vaginal par une copieuse injection de sublimé, et on pratiquera un nettoyage du col avec de l'alcool sublimé au millième, ou avec de la teinture d'iode. Enfin, on tamponnera modérément le vagin avec de la gaze iodoformée, ou avec des compresses stériles. Ces précautions vaginales sont indispensables, pour permettre d'assurer l'asepsie de la cavité utérine.

Les instruments n'ont pas besoin d'être nombreux : un bistouri, deux paires de ciseaux, une pince à disséquer, une aiguille de Reverdin courbe, deux aiguilles courbes à surjet, enfin dix-huit pinces hémostatiques et six pinces clamp, constitueront l'arsenal nécessaire. On aura en outre à sa disposition une paire de broches et une corde en caoutchouc. Des compresses-éponges nombreuses, un drap fendu, des catguts et des fils de soie moyenne seront les seuls accessoires utiles.

Aides. — Le chirurgien devra s'adjoindre une sage-femme, ou un confrère, pour donner les soins voulus à l'enfant ; il lui faudra, en outre, comme pour toute laparotomie, un aide exercé .

A. Manuel opératoire typique. — La malade sera endormie, de préférence à l'éther, et elle sera placée sur la table à opération munie d'un plan incliné. Le chirurgien sera à sa gauche, l'aide à sa Mroite ; la sage-femme attendra derrière le chirurgien, qui lui passera directement l'enfant.

U1 incision sera médiane et se fera du pubis vers l'ombilic ; elle mesurera de quinze à dix-huit centimètres de longueur. On la fera avec précaution, la paroi abdominale pouvant dans certains cas être réduite à quelques millimètres d'épaisseur. Le péritoine sera ouvert dans toute l'étendue de l'incision et des compresses seront

introduites entre l'utérus et la paroi, pour garantir la cavité péritonéale. Ces compresses devront être placées, moitié en dehors de la cavité, moitié en dedans, afin de ne pas risquer de rester dans la cavité péritonéale. Une bonne précaution consiste à les repérer chacune avec une pince hémostatique.

Lorsque le péritoine est ouvert, la face antérieure de l'utérus est accessible. On cherchera le fond de la vessie et le point de réflexion du cul-de-sac vésico-utérin. A deux ou trois centimètres audessus, on pratiquera, avec le bistouri, une incision médiane, longue de quinze centimètres environ, et n'intéressant que la séreuse. Laissant alors l'instrument tranchant, on écarte avec l'ongle et le bout du doigt, les fibres musculaires de l'utérus, jusqu'aux membranes ou au placenta. Quand la couche musculaire paraît divisée dans toute son épaisseur, ce qui peut s'obtenir sans perdre une goutte de sang, on agit différemment, suivant que c'est le placenta qui se présente dans la plaie, ou bien les membranes.

Si le placenta présente un de ses bords accessibles, on le contourne du même côté et on le décolle, pour atteindre les membranes. Au contraire, si le centre de l'organe répond à l'incision, il faut résolument passer au travers, le fendre d'un coup, pour arriver dans l'œuf; et cela avec la plus grande rapidité possible, car à ce moment l'hémorrhagie peut être considérable.

Quand la main du chirurgien rencontre les membranes au niveau de l'incision, parfois celles-ci seront rompues du même coup; d'autres fois, mais plus rarement, les membranes feront saillie entre les lèvres de la plaie utérine, dessinant un semblant de poche des eaux : rien alors de plus simple que de déchirer cette poche des eaux avec le doigt.

Pendant que le chirurgien procède à l'ouverture de l'utérus et de l'œuf, l'aide se préparera à lutter contre l'hémorrhagie; son rôle devient important, surtout pendant l'extraction du fœtus et du placenta.

Dès que les membranes sont déchirées, le liquide amniotique s'écoule au dehors ; l'aide maintiendra la paroi abdominale en contact avec l'utérus, pour empêcher la pénétration de ce liquide dans le péritoine. De son côté le chirurgien saisira rapidement soit la tête de l'enfant, soit les deux pieds (suivant la présentation) et en tera l'extraction ; le cordon sera coupé entre deux pinces et l'enfant remis à la sage-femme. Si l'hémorrhagie est abondante, l'aide comprime vigoureusement l'utérus entre ses deux mains enfoncées de chaque côté, versle col de l'utérus. Pendant ce temps le chirurgien procède au décollement du placenta. Plongeant la main gauche h. d. 25

dans la cavité utérine, il saisit le placenta et exerce une légère traction; avec la main droite il décolle l'organe, s'il est resté adhérent en quelques points, puis il l'extrait rapidement.

Quand l'utérus est vidé, souvent tout écoulement de sang cesse. Mais quelquefois une hémorrhagie importante se produit au niveau du point [d'insertion du placenta. On se rendra maître du sang, en empilant rapidement des compresses dans la cavité de l'utérus, ou mieux en appliquant un lien élastique provisoire autour de l'utérus. On devra recourir d'emblée à ce procédé, si la plaie utérine donne du sang.

Traitement de l'utérus. — A ce moment, rien ne presse plus. On procède au nettoyage de la cavité péritonéale, on incline la malade et on protège par de nouvelles compresses stériles propres, les anses intestinales. La suture de la plaie utérine constitue le temps le plus important de l'opération; le succès dépendra surtout de sa bonne exécution. On enlèvera les compresses placées dans la cavité utérine et on supprimera le lien constricteur, si on a été obligé dry avoir recours. Il s'écoulera presque toujours du sang; mais on attendra quelques minutes avant de prendre une décision. En effet, on ne doit faire la suture delà -plaie utérine que lorsque tout écoulement important de sang a cessé. Jamais on ne devra compter sur cette suture pour faire l'hémostase. Si le sang ne s'arrête pas, il faut renoncer à faire l'opération césarienne et recourir à l'opération de Porro, ou à l'ablation totale de l'utérus.

Suture de la plaie utérine. — Ce sera une suture à deux plans. Leplan profond, destiné à tenir en contact les deux lèvres de la plaie; le plan superficiel séro-séreux, destiné à isoler la ligne de réunion de la cavité péritonéale.

Le plan profond se fera à points séparés, au moyen de fils de soie plate un peu forte ; les points de suture seront distants d'un centimètre environ les uns des autres'; ils traverseront la séreuse à cinq millimètres en dehors de la plaie, et la muqueuse utérine à deux ou trois millimètres seulement. Tous les fils seront placés et chaque fil sera repéré avec une pince. Pour fermer ces fils, on soulèvera la plaie utérine, en s'assurant de la bonne coaptation de la plaie dans toute son épaisseur; puis on nouera chaque anse séparément. Quand ces fils profonds seront noués, on s'assurera encore qu'il n'y a aucun écoulement de sang au niveau de la plaie, et ce n'est qu'alors qu'on procédera à la suture séro-séreuse.

Cette suture se fera au moyen d'une aiguille fine de couturière et d'une soie fine; elle devra adosser la séreuse au-dessus de la

ligne de réunion. Ce temps de l'opération se lait aisément et vite, la séreuse, sur l'utérus gravide, se prêtant facilement au glissement et au plissement nécessaire à l' affrontement.

A ce moment l'opération est terminée.

On enlève les compresses protectrices. S'il n'y a eu aucun écoulement de liquide amniotique dans le péritoine, et si la femme n'a pas perdu les eaux avant l'intervention, il sera superflu de pratiquer le drainage du péritoine. Dans d'autres conditions, le drainage sera toujours une précaution utile.

Le drain sera placé dans la cavité de Douglas et ressortira à l'angle inférieur delà plaie. Enfin la paroi sera fermée à deux étages.

La plaie sera pansée avec des compresses aseptiques et du coton stérile ; du côté du vagin, on fera un grand lavage à l'eau stérile, puis un tamponnement du vagin avec de la gaze stérile.

B. Procédés divers. — i° Procédé de Songer (1882). — Sânger a fixé et arrêté l'opération telle qu'on la pratique partout aujourd'hui. Chaque chirurgien n'y a apporté que des variantes sans conséquence. Pour l'hémostase temporaire, il a conseillé d'abord la ligature élastique, puis la compression de l'utérus au-dessous de la plaie, aussi bas que possible, avec une serviette passée derrière l'organe et dont les deux chefs, ramenés en avant, étaient vigoureusement tordus. Enfin il substitua à tous ces moyens la compression directe avec les mains de l'aide.

Ce fut lui qui montra l'importance de la suture de la plaie utérine. Il crut d'abord indispensable de sectionner, sur la tranche de section, le muscle utérin hernie. Cette section servait d'avivement et facilitait une bonne adaption des deux lèvres. Il a maintenant renoncé à cette résection. Il emploie deux plans de sutures à points séparés: un profond, à l'aide de grosses soies qui traversent toute l'épaisseur de la paroi utérine, y compris la muqueuse ; un superficiel, avec des petites soies. Ces points superficiels sont placés entre les points profonds et sont destinés à affronter la séreuse.

Enfin Sànger ne fait aucun pansement de la plaie abdominale, afin de permettre de surveiller l'utérus et de pratiquer des frictions de l'organe dans les cas d'inertie.

2° Procédé de Léopold ( 1886 -1889). — Les travaux de Léopold se confondent avec ceux de son élève Sànger, de telle sorte, que la technique de ces chirurgiens est à peu près semblable. Cependant, dans le cas d'inertie de l'utérus au cours de l'opération, Léopold a conseillé

l'usage de l'ergotine dans la cavité utérine ouverte. En outre il a substitué aux fils de soie les catguts chromatisés. Aujourd'hui Léopold fait une injection d'ergotine, avant de commencer la narcose.

3° Procédé de Fritsch (i 889). — Il fait l'incision de l'utérus aussi petite que possible, juste pour le passage de la tête de l'enfant; dix centimètres suffisent. Il fait cette incision transversale sur le fond de l'utérus, en allant d'une corne à l'autre. L'enfant extrait et le placenta décollé, il procède à la suture de la plaie utérine. Autrefois il faisait deux plans de suture, un profond, prenant toute l'épaisseur de la tranche de section, sauf la caduque, puis par-dessus un rang de sutures séro-séreuses. Ces sutures étaient faites à la soie. Aujourd'hui il a abandonné les sutures séro-séreuses parce qu'elles ne servent pas à l'hémostase. Il ne fait plus qu'un plan de sutures qui prend la caduque en même temps que les autres plans musculaires et séreux. Si la cavité utérine est infectée, avec la curette il enlève la caduque sur les bords de la plaie, pour ne pas infecter ses fils de soie. Les points de suture doivent être espacés d'un centimètre les uns des autres. Au niveau de la surface séreuse, l'aiguille doit pénétrer à dix ou quinze millimètres de l'incision, traverser toute l'épaisseur de la tranche de section, y compris la caduque ; mais celle-ci ne doit être traversée qu'à cinq millimètres de la ligne d'incision. Quand l'abdomen est fermé, on met autant que possible l'utérus en anténexion et on le maintient dans cette position, au moyen d'un pansement serré, et en accumulant des compresses en arrière du fond de l'organe, à travers la paroi.

40 Procédé de Jay (1888). — L'auteur pratique l'opération comme Sànger, mais il enlève les annexes de chaque côté, afin d'éviter les grossesses ultérieures.

5° Procédé de Cameron (1890). — L'auteur a modifié l'hémostase préventive, obtenue au moyen d'un lien élastique autour du col. Il emploie un pessaire qu'il applique fortement sur la face antérieure de l'utérus, avant de l'inciser [Fig. 376). L'hémostase préventive est obtenue dans l'aire du pressaire, et c'est au centre de l'espace ainsi circonscrit, qu'il pratique une petite incision exploratrice qui ne donne pas de sang. Par cette petite boutonnière on reconnaît le placenta, on le contourne, ou on passe à travers. En tous cas, on recherche les membranes, qu'on déchire. On extrait l'enfant avant d'enlever le placenta; puis on le décolle et on l'extrait rapidement avec les membranes. L'opérateur saisit alors l'utérus à pleines mains

et le comprime énergiquement, pendant qu'un aide se dispose à saisir entre les doigts des deux mains la plaie utérine, dont les lèvres

Fig. 376. — Procédé de Cameron. — Légende : P, pessaire; ut, utérus ; in, incision.

sont éversées [Fig. 377). Les fils destinés à la suture sont placés [Fig. 378), puis l'utérus est enveloppé avec des éponges chaudes et

Fig.. 377. — Procédé de Cameron. — Compression des bords de la plaie utérine.

énergiquement comprimé. Quand la contraction utérine est effectuée, les fils sont liés. On recommence la compression et les

Fig. 378. — Procédé de Cameron. — Mise en place des sutures.

éponges chaudes, on pratique la ligature des trompes ; enfin on réduit l'utérus dans le ventre.

39O CHIRURGIE DE l'uTÉRTJS .

6° Procédé de Merz (1895). — Contre l'hémorrhagie par inertie de l'utérus, l'auteur recommande la manœuvre suivante: L'aide ramasse, pour ainsi dire, l'utérus entre ses deux mains, dont le bord cubital déprime de chaque côté la paroi abdominale, et l'applique contre l'utérus. L'organe est donc maintenu soulevé contre la paroi, et enserré entre les deux mains de l'aide, dont la compression énergique ne tarde pas à amener la contraction utérine, et par suite la cessation de l'hémorrhagie.

7° Procédé de Olshausen (1897). — ^ attire l'utérus hors du ventre et referme l'incision abdominale au-dessus. Il détermine la situation du placenta, pour inciser en dehors de lui; dans le doute, il incise sur le fond. Il enlève rapidement l'enfant et le placenta, ne se préoccupe pas de la caduque et fait de suite la suture. Il a renoncé au lien élastique et se contente de la compression avec les mains des assistants. Il fait faire deux injections d'ergotine avant l'opération. Il ferme la plaie utérine, au moyen de dix à douze sutures séparées, au catgut; puis il fait un /deuxième rang superficiel de suture continue, toujours avec du catgut.

8° Procédé de de Ott (1897). — Il rejette toute hémostase préventive, ne se préoccupe pas du placenta et se contente de la compression manuelle des artères dans l'épaisseur des ligaments.

Suites. — Les suites opératoires de l'opération césarienne seront sensiblement les mêmes que celles de l'hystérectomie abdominale avec pédicule rentré. On continuera les soins vaginaux (3 injections par 24 heures) ; dès le lendemain de l'opération on cherchera à provoquer une selle, en prescrivant du citrate de magnésie et des lavements. La plaie sera pansée le huitième jour et les fils seront enlevés. Dès lors la malade sera considérée comme convalescente. On aura eu soin de pratiquer une légère compression des seins avec du coton stérilisé, si la mère est reconnue inapte à nourrir ; dans le cas contraire, on donnera aux seins les soins nécessaires, et dès le huitième jour on pourra commencer la lactation.

On laissera la malade se lever du quinzième au vingtième jour.

Accidents . — L'opération césarienne type doit se comporter comme nous l'avons décrite ; mais cette opération n'est pas constamment aussi simple ; elle expose à des accidents plus ou moins graves, les uns pouvant survenir au cours de l'opération, lesautres éclater après.

OPÉRATION CÉSARIENNE. 3g I

A. Pendant V opération — Nous examinerons successivement l'hémorrhagie, l'écoulement du liquide amniotique dans le péritoine, la blessure possible de l'enfant, les difficultés d'extraction de l'enfant et du placenta.

'L'hémorrhagie que nous avons déjà signalée au cours du manuel opératoire, doit être décrite spécialement à cause de son importance, et surtout, à cause de la crainte qu'elle inspire faussement aux débutants. Elle peut provenir de deux sources : de la plaie utérine et de la surface d'insertion du placenta. Or, dans ces deux cas, le chirurgien a à sa disposition un moyen infaillible d'arrêter le sang: c'est l'application, aussi basque possible, d'un lien élastique temporaire. Malheureusement le moyen n'est pas exempt de tout inconvénient. En arrêtant la circulation dans l'utérus, le lien de caoutchouc produit une sorte de paralysie des vaisseaux, et rend les hémorrhagies redoutables lorsqu'on l'enlève. C'est la raison pour laquelle nous en condamnons l'usage. Un aide exercé et adroit remplacera momentanément, et très efficacement, le lien élastique, en comprimant l'utérus près du col. On pourra ainsi gagner du temps ; chercher à arrêter l'hémorrhagie intra-utérine, en versant une grande quantité d'eau stérile chaude à 45° dans la cavité utérine, ou en y empilant rapidement des compresses. Au bout de quelques minutes, l'aide cessera de comprimer l'organe. Si l'hémorrhagie persiste, on devra alors recourir au lien élastique ; mais en même temps nous croyons plus sage de renoncer à pratiquer l'opération césarienne, et de recourir à l'opération de Porro ou à l'extirpation totale; car dans ces conditions, on s'exposera aux hémorrhagies secondaires.

Si le sang vient uniquement de la plaie utérine, et s'il vient en abondance, notre manière de faire est identique; il faut renoncer à la césarienne. S'il vient en petite quantité, on placera la rangée de sutures profondes, et quand tous ces fils seront noués, on examinera avec soin si toute hémorrhagie a cessé : le moindre suintement sanguin doit faire renoncer à terminer l'opération projetée. Au contraire, si tout suintement a disparu, on terminera l'opération comme à l'ordinaire.

V 'écoulement de liquide amniotique dans le péritoine n'a aucune importance, si les membranes étaient intactes au moment de Topération. Si, au contraire, la femme avait perdu ses eaux, le liquide amniotique sera tenu pour suspect. On redoublera de précautions pour en empêcher l'écoulement dans le ventre ; on tâchera de le recueillir dans des compresses stériles, qu'on changera aussitôt ; enfin si l'enfant a souffert et rendu son méconium, on ne devra

3g2 CHIRURGIE DE L UTÉRUS

pas hésiter à pratiquer un grand lavage péritonéal avec de l'eau stérile. Le drainage abdominal sera alors une précaution indispensable.

La blessure de V enfant, au moment de l'incision utérine, a été signalée. On évitera à coup sûr cet accident, en abandonnant l'instrument tranchant, dès que la séreuse aura été divisée, et en terminant l'ouverture de l'organe avec le doigt.

L'enfant peut présenter des difficultés d'extraction. Avant l'opération, on aura fait avec soin le diagnostic de la présentation. On saura par conséquent, à l'avance, si on a affaire à une tête en bas ou une tête en haut. Si la tête est en bas, le chirurgien devra aller chercher les pieds, l'un après l'autre, et retirer l'enfant, en le soulevant par les deux pieds. Il devra agir vite, prêt à introduire un doigt dans la bouche de l'enfant, si la tête est retenue au niveau de l'incision utérine.

Si au contraire la tête est en haut, jamais on ne devra saisir l'enfant par un bras ou par l'épaule; car l'extraction serait rendue difficile, et même impossible, si l'incision de l'utérus est petite. C'est la tête elle-même qu'il faut saisir à deux mains, et enlever l'enfant ainsi suspendu.

Le placenta peut aussi être difficile à extraire. Ici notre avis est formel. La difficulté d'extraction du placenta tient à ce que cet organe reste adhérent à l'utérus. Or, ce phénomène ne s'observe que lorsqu'il y a inertie de l'utérus, inertie qui exposera la malade à des hémorrhagies plus ou moins redoutables. On ne devra donc pas trop insister sur les manœuvres de décollement de cet organe, et si les adhérences paraissent trop intimes, on devra de suite renoncer à pratiquer l'opération césarienne type, et recourir à l'opération de Porro.

Lorsque le placenta répond à l'incision utérine et a été sectionné de part en part, on devra, après l'extraction du fœtus, aider à son décollement, qui, dans ce cas, se fait plus lentement.

B. Après l'opération. — Deux accidents sont à redouter : Vhêmorrhagie et l'infection péritonéale.

L'hémorrhagie post-opératoire peut avoir lieu dans la cavité péritonéale ou dans le vagin. Dans le premier cas, elle est la conséquence d'une suture insuffisante, soit que cette suture ait été insuffisante dès le moment de l'opération, soit qu'elle le soit devenue, par suite d'inertie utérine ou d'involution trop rapide de la matrice. Dès que le diagnostic de cette hémorrhagie est porté, soit d'après les signes habituels de l'hémorrhagie intra-péritonéale, soit par

OPÉRATION CÉSARIENNE. 3g3

l'écoulement de sang par le tube, on ne devra pas s'attarder à donner l'ergot de seigle, à appliquer de la glace sur le ventre, etc. Mais on ouvrira le ventre, et on pratiquera l'ablation totale de la matrice ou son amputation sus-vaginale.

Dans les cas d'hémorrhagie par le vagin, si l'e'coulement de sang est mode'ré, on pratiquera des lavages intra-utérins très chauds, (à 5o°) et on prescrira l'ergotine en injections hypodermiques. Si l'écoulement de sang persistait, on n'hésiterait pas à agir comme précédemment et à enlever l'utérus par la voie abdominale.

L'infection péritonéale est l'accident le plus redoutable, et celui auquel succombent le plus souvent les opérées. Ici les causes d'infection sont multiples; la plaie utérine est en relations avec le vagin. Souvent, avant l'intervention, il y a eu des tentatives faites par le vagin, et dans des conditions d'asepsie douteuses. Mais malgré ces causes inhérentes à la malade elle-même, nous restons persuadés qu'après l'opération césarienne, les accidents septiques sont les mêmes qu'après toute intervention abdominale, et presque complètement subordonnés à la façon dont l'asepsie est faite.

Indications. — L'opération césarienne est une opération essentiellement conservatrice, en ce sens que la femme peut concevoir et accoucher de nouveau. Elle doit donc constituer Y opération de choix, lorsque l'extraction du fœtus par la voie abdominale a été décidée.

Voyons quelles sont les indications de la voie abdominale, maintenant que la symphyséotomie et l'ischio-pubiotomie sont venues, pour ainsi dire supprimer tous les cas de dystocie osseuse. La question revient donc à poser les indications respectives de ces deux opérations. En effet, si la réapparition de la symphyséotomie a restreint considérablement le nombre des cas justiciables de l'opération césarienne, cette dernière restera l'opération de choix dans certains cas déterminés. Quels sont ces cas ? Très peu nombreux, d'après les accoucheurs modernes, qui sont devenus symphyséotomistes; encore assez fréquents pour les chirurgiens habitués aux laparotomies. C'est que, pour ces derniers, la gravité opératoire ne doit pas trop entrer en ligne de compte, les statistiques des deux interventions pouvant presque se comparer au point de vue de la mortalité de la mère, et l'avantage restant incontestablement à l'opération césarienne, au point de vue de la mortalité de l'enfant. On devra donc tenir compte de ses tendances personnelles et se tracer une ligne de conduite. La nôtre,

dans la circonstance, est la suivante : quand le diamètre antéropostérieur de'passe six centimètres, nous pratiquons la symphyséotomie, à moins de volume anormal de la tête du fœtus. Au-dessous de six centimètres, avec un fœtus à terme et en bon état, nous conseillons l'opération césarienne. Et nous pratiquons de préférence l'opérationcésarienne type, réservant l'opération dePorro et l'extirpation totale de l'utérus, lorsqu'une grossesse ultérieure doit être évitée, soit en raison de l'état général de la malade, de la présence d'une tumeur fibreuse dans l'utérus ou d'un cancer, et surtout lorsque l'utérus est infecté avant l'opération.

OPÉRATION DE PORRO. 3q5