OPÉRATION DE PORRO

du lien, on les enlèvera sur un til double, comme dans l'ovariotomie. Avec les ciseaux et une pince à disséquer, on enlèvera soigneusement la muqueuse du centre du pédicule. On touchera enfin toute la surface de section avec le thermo-cautère. On procédera alors à la fermeture du péritoine.

Fermeture du péritoine. — Le moignon doit être extra-péritonéal ; la séreuse doit donc être partout close et intimement suturée tout autour du pédicule, au-dessous du lien constricteur. Cette suture de la séreuse doit être faite avec le plus grand soin. On prendra une aiguille courbe à surjet, munie d'un catgut résistant, mais peu volumineux. L'opérateur étant à la gauche de la malade, commencera son surjet du côté du pubis; il réunira d'abord l'une à l'autre les deux lèvres de la plaie péritonéale, jusqu'au niveau du pédicule. Arrivé au pédicule, il suturera la lèvre péritonéale droite au côté correspondant du pédicule, de façon que toute la demi-circonférence droite de ce dernier se trouve cousue à la séreuse. Ce premier surjet sera arrêté au niveau de la ligne médiane. Avec un deuxième surjet, et toujours du pubis vers l'épigastre, il suturera d'abord la séreuse à la demi-circonférence gauche du pédicule, puis arrivé sur la ligne médiane, au point précis où le premier surjet aura été arrêté, il continuera à suturer l'une à l'autre les deux lèvres de la séreuse. Avant de procéder à la fermeture de la partie supérieure de la plaie, les compresses auront été enlevées de la cavité abdominale.

Suture de la peau. — Le pédicule sera maintenu soulevé par les broches, et la peau sera réunie au moyen de crins de Florence profonds, qui traverseront la peau et l'aponévrose. La peau sera glissée sous les broches et fortement tirée, pour bien s'accoler au pédicule. On cravatera le pédicule, au moyen d'une bandelette de gaze iodoformée, qu'on serrera fortement. Cette bandelette est destinée àabsorberles liquides qui suinteront du pédicule, lors de sa section par le lien élastique. Un petit tampon de gaze hydrophile sera placé sous chaque broche, afin d'éviter la blessure de la peau ; le pédicule sera recouvert de poudre d'iodoforme, et enfin la plaie pansée comme d'habitude avec des compresses et du coton stérile. On terminera en faisant un grand lavage du vagin avec une solution de sublimé.

B. — Procédés divers. — Procédé de Heusner (i883). — Pour éviter toute hémorrhagie et tout épanchement de liquide, et pour obtenir une occlusion parfaite de la séreuse, l'auteur propose la modification suivante de l'opératton de Porro.

On laisse au-dessus du lien élastique constricteur un moignon haut de 3 à 4 travers de doigt. On fait l'hémostase de la tranche de section, an moyen d'une série de fils placés horizontalement à un centimètre au-dessous de la section. Quant l'hémostase est assurée, on retire le lien constricteur, on introduit les fils à ligatures par l'ouverture du moignon, dans le vagin, et par traction, on invagine le bord du moignon; ce qui forme un entonnoir du côté de la cavité abdominale. On adosse enfin et on suture les bords de l'entonnoir.

Suites. — Elles seront absolument semblables à celles de l'hystérectomie abdominale avec pédicule fixé à la peau. On prescrira trois injections vaginales au sublimé, par jour. Le lendemain de l'opération, on provoquera une selle, au moyen de citrate de magnésie et de lavements d'eau salée. Le huitième jour le pansement sera renouvelé. Les crins de Florence seront enlevés. Si le pédicule est sec, on n'y touchera pas ; s'il est atteint de gangrène humide, on se contentera de le toucher avec une solution de chlorure de zinc, au cinquième, et on changera la cravate de gazeiodoformée. Le pansement, dans ce dernier cas, devra être renouvelé tous les jours, jusqu'à la chute du pédicule. Ce dernier se détachera du dixième au dix-huitième jour. S'il tardait au delà du dixhuitième jour, on l'exciserait avec des ciseaux. Lorsque le pédicule tombe, il laisse une dépression tapisséedebourgeons charnus. Cette dépression devra être tamponnée avec de la gaze iodoformée, jusqu'à guérison complète.

Les seins seront légèrement comprimés avec du coton hydrophile stérilisé, si la malade ne doit pas nourrir ; dans le cas contraire, on préparera la lactation par les moyens ordinaires, et le sein sera donné vers le huitième jour, quand on aura acquis la certitude que l'opérée ne court plus aucun risque d'infection.

Accidents. — Nous ne saurions que répéter ici ce que nous avons dit au sujet de l'opération césarienne (v. p. 3go).Nous insisterons seulement sur les dangers d'infection, qui sont plus à redouter dans l'opération de Porro, au cours de l'opération. En effet, l'ablation de l'utérus est surtout indiquée, lorsque la poche des eaux a été rompue, qu'il y a déjà des signes d'infection. Or, lorsque l'infection se manifeste, il n'est pas douteux que la cavité utérine ne soit elle-même infectée. On devra prendre les précautions les plus grandes pour éviter l'écoulement de la moindre parcelle de liquide dans le ventre, et c'est la raison pour laquelle nous conseillons de sortir l'utérus gravide de la cavité abdominale, avant de l'ouvrir. Nous ne saurions trop insister sur l'utilité de garantir les anses

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intestinales avec des compresses stériles nombreuses et bien placées, et qu'on aura soin de changer le plus tôt possible.

L'infection par le pédicule pourra aussi constituer un accident redoutable : la meilleure façon de la prévenir est de soigner la suture du péritoine pariétal au pédicule, au-dessous du lien constricteur etdebienappliquerlacravate de gaze, destinée à absorber les liquides sécrétés au niveau du sillon d'élimination. Mais, malgré ces précautions, le danger persiste et ce danger, indéniable pour tout praticien, constituera un des arguments les plus sérieux en faveur de l'ablation totale.

Indications. — L'opération de Porro peut être une opération de nécessité pendant le cours d'une opération césarienne conservatrice, si on se trouve en présence d'une hémorrhagie ou d'un cas d'inertie de la matrice, etc. Elle peut aussi être l'opération de choix et décrétée de propos délibéré. C'est ainsi qu'on doit la préférer à l'opération césarienne, dans les cas où il y a infection utérine, que cette infection soit certaine ou seulement probable; lorsque la cause de dystocie réside dans l'utérus, et que cette cause est une cause permanente (fibrome du segment inférieur, tumeur de voisinage, etc.), lorsque, enfin, la malade présente des troubles d'ostéomalacie (Sanger., Fehling).

L'opération de Porro présente encore des indications générales, qui sont les mêmes que pour la césarienne. Nous considérons donc l'intervention par la voie abdominale comme décidée. Nous avons vu que cette voie doit être préférée, dans les rétrécissements au-dessous de 6 centimètres.

Pour les cancers du col, nous rejetons absolument l'opération de Porro, qui est aussi incomplète que la césarienne et, pour ces cas, nous conseillons l'hystérectomie totale.