PLAIES CONTUSES

Les plaies contuses s'observent à tous les degrés, depuis le vulgaire pinçon jusqu'au broiement du membre tout entier. Ces plaies produites par les mécanismes les plus différents (écrasement, morsures, scies, plaies par armes à feu, etc.) sont très fréquentes chez les ouvriers et se manifestent par les symptômes suivants :

Aussitôt après l'accident la face devient pâle, le pouls petit ; le blessé ne répond que lentement aux questions qu'on lui adresse. Cette prostration est en rapport avec la gravité de la plaie, et se dissipe bientôt pour faire place à la réaction. Le pouls devient alors fréquent, ample, la peau chaude, la langue sèche, l'insomnie opiniâtre. Ces phénomènes disparaissent en général au bout de quelques heures.

Au moment de l'accident le malade éprouve une sensation d'engourdissement, de fourmillement s'irradiant dans certains doigts en rapport avec le trajet des nerf blessés.

L'écoulement du sang varie ; ordinairement il est peu abondant, et l'hémostase se fait facilement. Au bout de quelques jours, quand la plaie se débarrasse des parties mortifiées, que les eschares tombent, il peut survenir une hémorrhagie.

Le diagnostic de ces plaies est des plus faciles ; mais il ne faut pas chercher à l'approfondir. Il est inutile et même nuisible de

CIIIHI'lKilE DE LA MAIN.

vouloir s'assurer d'une manière exacte quelles sont les parties endommagées.

En effet, la règle absolue dans les cas de plaie contuse est la non-intervention au début : il faut s'abstenir de toute opération, et bien se garder de détacher même des parties presque complètement séparées.

Tous les genres de pansement ont été employés et ont donné de bons résultats dans le traitement des plaies contuses de la main ; mais de tous, sans conteste, celui qui donne le plus de

Fig. 27. — Appareil à irrigation continue, communément employé dans les hôpitaux de Paris.

succès est l'irrigation continue. Grâce à cette méthode généralement employée dans les hôpitaux de Paris, on peut espérer guérir, avec conservation des fonctions, les déchirures de toutes sortes, les plaies articulaires, les ouvertures des synoviales.

Pour faire l'irrigation continue, on fait tomber goutte à goutte sur la plaie recouverte d'un tissu fin de l'eau contenue

dans un récipient placé plus haut que le membre. Afin d'éviter l'agacement que produit à la longue la chute de l'eau goutte à goutte, un linge la conduit jusqu'à la plaie. Le membre repose sur des bandes tendues au-dessus d'un bassin en fer-blanc.

L'eau est souvent employée froide ; mais tiède elle est mieux supportée et n'impressionne pas péniblement le malade.

Les principaux avantages de l'irrigation continue sont d'abaisser la température, et d'empêcher la douleur et l'inflammation. On lui reproche avec raison de ralentir le travail de réparation, et d'amener par imbibition un épaississement de l'épiderme qui masque l'état réel des tissus. Aussi ne faut-il pas prolonger outre mesure l'emploi de ce remède, et le supprimer aussitôt que la plaie se déterge, que les parties sphacélées sont éliminées, ou plutôt que le sillon éliminateur est réellement établi. Ordinairement, du cinquième au huitième jour, on voit ce qui peut être conservé ; alors on supprimera l'irrigation pour revenir aux pansements simples. En même temps qu'on débarrasse la plaie des tissus mortifiés, tissu cellulaire (tendons, os, etc.) : on régularisera la plaie, on enlèvera les parties inutiles qui gêneraient la cicatrisation, on amputera, désarticulera ou réséquera. Ces opérations nécessaires, sont impossibles à codifier d'une manière précise.

Quand les phalanges sont nécrosées, après avoir gratté le périoste, on les sectionnera de manière à permettre aux parties molles de les recouvrir, en faisant toutefois en sorte, autant que possible,. que la cicatrice ne soit pas à la face palmaire.

En règle générale il faut préférer à la désarticulation l'amputation qui permet de conserver des segments de membre plus longs et expose moins aux synovites et aux fusées purulentes.

Ajoutons enfin que ces opérations secondaires sont peu dangereuses, et qu'elles donnent d'ordinaire d'excellents résultats.

Dans les plaies des extrémités des doigts, le pansement par occlusion dit de Ghassaignac est souvent employé dans les grands centres. Il a l'avantage de ne pas condamner le malade à l'im-

ClimriUilIÏ DE LA MAIN.

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mobilité cl tic lui permettre de continuer dans une certaine mesure de se livrer au travail.

Après avoir nettoyé la plaie, on la recouvre d'une ou plusieurs couches de bandelettes de diachylon superposées et imbriquées qui forment une vraie cuirasse. Le tout est entouré de charpie et maintenu pendant une quinzaine de jours au bout desquels on constate que la guérison est complète, ou au moins très avancée. Malheureusement ce pansement sent mauvais et a de plus les inconvénients de tous les pansements rares : la plaie est mal surveillée, et il peut se produire sous la cuirasse des fusées purulentes ou des sphacèles plus ou moins étendus, sans que le chirurgien en soit averti.

TLAIES PAR ARRACHEMENT.

Ces plaies sont dues soit à des morsures d'animaux, soit aux efforts faits par le blessé pour dégager un doigt retenu par un obstacle. Larrey a signalé la fréquence de cet accident chez les cavaliers qui ont l'habitude d'enrouler autour de leurs doigts les brides de leurs montures. D'autres fois le doigt reste suspendu à un croc, ou est arraché par une courroie de machine.

Toujours est-il nécessaire, pour produire cette lésion, d'une force considérable agissant tantôt par traction directe, tantôt par traction et torsion.

Le pouce, par suite de son isolement

sur le bord externe de la main et de son

renflement au niveau de la phalange un-

guéale, est plus disposé à cette lésion

Fig. 28. — Arrachement de la que les autres doigts ; et c'est sa pre- phalangette du pouce avec

mière phalange qui est plus particulière- le tcndon fléchisseur (Follin).

ment atteinte.

Dans les plaies par arrachement, les tissus dont l'élasticité

est la plus faible se brisent les premiers. Les ligaments cèdent

d'abord. La peau se déchire tantôt d'une manière irrégulière, tantôt, comme dans l'amputation ovalaire , la face dorsale se rompt à une plus grande hauteur que la face palmaire qui est liée aux parties profondes par des tractus cellulo-fibreux. Les nerfs sont déchirés au voisinage de la plaie et les artères s'étirent, s'allongent et pendent sur la surface cruentée. Les tendons sont souvent arrachés à une distance considérable, car ils glissent dans des séreuses qui permettent de transmettre au loin la force de traction.

Pour le pouce, la violence peut entraîner l'extenseur ou le fléchisseur propre en totalité ou en partie, puisque ces muscles sont grêles, allongés et environnés d'un tissu cellulaire lâche. Le plus ordinairement les extenseurs et le fléchisseur superficiel se rompent au niveau de la plaie, le fléchisseur profond à une grande distance. Gela tient, d'après Gosselin, à ce que l'arrachement se fait au niveau de la boutonnière que le fléchisseur superficiel forme au profond, à l'endroit, par conséquent, où il offre moins de résistance à cause de sa division en deux languettes.

On voit aussi souvent la phalange arrachée entraîner avec elle huit à dix centimètres de tendon (fig. 28) ; quelquefois enfin l'extenseur se rompt dans sa partie musculaire.

La plaie produite par l'arrachement d'une extrémité digitale présente une surface irrégulière à bords frangés, à cause de la résistance variable des différents tissus. Le moignon est tantôt recouvert par la peau, tantôt il est mis à nu. A la place des tendons arrachés se trouvent des conduits étroits, irréguliers, terminés en cul-de-sac du côté du tronc, et généralement peu apparents à cause de l'affaissement de leurs parois.

Souvent les blessés apportent le segment du membre arraché, à la surface duquel on trouve un bout plus ou moins allongé de l'artère et du nerf.

L'hémorrhagie à la suite de ces plaies est ordinairement insignifiante. Pendant la traction les tuniques artérielles interne et moyenne se rompent en vertu de leur élasticité et reviennent sur

elles-mêmes en diminuant la longueur cl le calibre du vaisseau. La tunique externe s'effile comme les verres qu'on allonge à la lampe et se brise beaucoup plus tard ; on se trouve ainsi dans les conditions les plus favorables à l'hémostase.

La douleur est ordinairement peu considérable au moment de l'accident; plus tard il survient de l'engourdissement et quelquefois des douleurs s'irradiant jusqu'à la racine du membre. Larrey signale enfin un tremblement convulsif de la partie lésée analogue au spasme du moignon des amputés.

Ces plaies sont remarquables par leur bénignité et guérissent le plus souvent sans aucun des accidents qu'on pourrait redouter (fusées purulentes, phlegmon des gaines synoviales, tétanos).

Après avoir lavé la plaie pour la débarrasser des corps étrangers, des esquilles, on détachera la portion arrachée, si elle n'est plus retenue au moignon que par le tendon. On ne régularisera que le moins possible, en ayant soin de ne pas toucher aux os. Denonvilliers a vu l'intervention clans ce cas déterminer des accidents très graves. Il pourra être utile de faire une légère compression sur le trajet de la gaîne du tendon arraché.

Dans ces plaies la réunion primitive ne doit en général pas être tentée. Il faudra avoir recours aux pansements rares (pansement ouaté, occlusion) qui donnent d'excellents résultats.