DÉFORMATIONS ACQUISES DE LA MAIN

Les déformations acquises de la main sont innombrables.

Les unes sont dues à la profession. Elle ont été parfaitement étudiées par Vernois (l)au double point de vue de l'hygiène et de la médecine légale.

Les autres sont médicales et sous la dépendance d'une diatbèse (rhumatisme, goutte) ; d'une intoxication (saturnisme) ; d'une maladie générale (atrophie musculaire progressive); d'une affection du système nerveux (hémiplégie, pachyméningite, hystérie). Meillet (2) en a donné une description à laquelle nous n'aurions rien à changer.

Nous ne nous occuperons que des déformations chirurgicales, c'est-à-dire de celles qui sont consécutives à un traumatisme, ou bien qui, parleur nature etleur essence, sont passibles d'un traitement chirurgical.

Les altérations, causes de ces difformités, siègentdanslapeau,le tissu fibreux, les muscles, les nerfs, les os ou les articulations. Les dernières ont déjà été décrites à propos des plaies et des luxations.

I. — Déformations acquises dues aux altérations de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Toute perte de substance donnant lieu à la production de tissu cicatriciel peut amener une difformité des doigts ou de la main.

(1) De la main des ouvriers. Paris, 1862.

(2) Thèses Paris, 1874.

Les traumatismes, les ulcérations, la gangrène, sont des causes fréquentes de ces cicatrices vicieuses qui le plus souvent cependant sont consécutives à la congélation ou à la brûlure.

A. — GELURES.

Souvent exposés aux changements de température, la main et les doigts peuvent être le siège de toutes les variétés de lésions dues au froid, depuis le simple érythème jusqu'au sphacèle complet.

L'engelure (Chilblain, Frostbeulé) s'observe surtout chez les femmes et les enfants lymphatiques ou scrofuleux ; cependant même les adultes robustes et vivant dans de bonnes conditions hygiéniques, peuvent y être exposés. Cette affection survient à la suite de l'action du froid, quelquefois sans cause immédiate évidente, le plus souvent à la suite d'un brusque changement de température.

La peau est luisante, violacée, tendue sur les parties sous-jacentes ; les doigts sont mous, rénitents, le tissu cellulaire engorgé quelquefois au point que les parties malades sont doublées de volume. A une basse température, les engelures sont peu douloureuses ; mais quand elles sont exposées à la chaleur, elles deviennent le siège de picotements et de douleurs brûlantes intolérables.

Sous l'influence de mauvaises conditions hygiéniques ou d'un froid plus vif, l'épiderme se fendille et il se forme des crevasses ou des fissures saignantes, à bords irréguliers et qui sont extrêmement douloureuses.

A un degré plus avancé, l'épiderme se soulève et il se produit sur les parties malades une ou plusieurs phlyctènes contenant. un liquide brunâtre sanguinolent. Ces phlyctènes, en se rompant, laissent une ulcération à fond grisâtre, abords irréguliers, sécrétant une sérosité puriforme. Ces ulcères, qui n'ont aucune tendance à s'accroître, sont extrêmement rebelles au traitement et laissent des cicatrices indélébiles. Les douleurs, dans ces cas, sont plus intenses, sans cependant que l'état général soit affecté d'une manière sensible,

La gelure vraie est caractérisée par un sphacèle plus ou moins profond et ayant ordinairement la forme humide. Quand la gangrène siège aux phalangettes, l'ongle devient jaunâtre, puis noir ; il esl soulevé par des fongosités, et tombe. Quelquefois les doigts sont momifiés et l'eschare tombe au bout de six semaines.

Les complications des gelures ne présentent rien de particulier à la région qui nous occupe. Je signalerai seulement les troubles locaux qui peuvent survenir après un temps plus ou moins long et qui à la main prennent une importance particulière : rétraction des tendons, tétanos, arthrites, ankyloses, ulcérations, glossy skin, atrophies musculaires avec crampes ou tremblements, analgésie, hyperesthésie, etc.

Le pronostic varie naturellement selon le degré de la gelure, mais toutes les lésions dues à l'action du froid présentent comme particularité qu'elles sont extrêmement lentes à se cicatriser. Elles sont tenaces et quelquefois sujettes presque fatalement à la récidive.

Pour les engelures il faut surtout essayer de les prévenir, en modifiant la constitution à l'aide de toniques appropriés (amers, ferrugineux, préparations iodées); en évitant les changements brusques de température, en employant des frictions stimulantes et astringentes ou bien des manuluves chaudes (o ou 6 fois par jour avec de l'eau à 50°).

Quand les engelures sont déclarées, on pourra emploj^er avec avantage l'une ou l'autre des nombreuses lotions aromatiques alcooliques ou astringentes qui ont été préconisées : le vin aromatique, l'alcool camphré, le perchlorure de fer, le mélange à parties égales d'essence de térébenthine et d'huile d'olives, les glycérolés de tannin, etc.

Quand il y a des phlyetènes, on aura bien soin de ménager l'épidémie et de faire des pansements rares avec des corps gras (le Uniment oléocalcaire, par exemple) et l'ouate. Y a-t-il ulcération, on se trouvera bien de pansements à la teinture de myrrhe ou de l'emploi d'une pommade au précipité blanc au 1/15°.

Dans les gelures vraies le grand danger consiste dans un retour

trop brusque de la chaleur. On frottera la main avec de la neige ou de l'eau froide, puis on emplo.yera des fomentations spiritueuses et alcooliques.

Quand on n'est pas arrivé à prévenir la gangrène, il faudra attendre avec patience l'élimination spontanée de l'escharre. L'expectation, comme dans les plaies confuses de la main et pour des raisons identiques, est la seule méthode que nous puissions recommander. On tâchera, dans la mesure du possible, de lutter contre la rétraction cicatricielle.

BRULURES.

Les brûlures sont superficielles ou profondes. Les premières ne présentent aucun danger; les secondes, au contraire, doivent être

Fig. 40. — Déformations, suites de brûlures (Nicaise).

traitées avec le plus grand soin pour éviter les rétractions cicatricielles qui deviennent une gêne considérable dans le fonctionnement de la main.

Les rétractions cicatricielles, suites de brûlures, amènent les difformités les plus bizarres et les plus rebelles. Tantôt les doigts sont attirés vers la face palmaire, et les ongles viennent s'implan-

CHIRURGIE DE LA MAIN. r2.'i

ter dans la paume de la main ; tantôt au contraire, la rétraction siège à la face dorsale et amène la subluxation des articulations métacarpo-phalangïennes. Entre ces deux extrêmes on peut observer tous les intermédiaires.

Dans l'exploration et avant de commencer tout traitement, il faut voir si le tissu de cicatrice adhère aux parties profondes, si les tendons sont intacts, etc.

Pendant la cicatrisation de la brûlure le chirurgien maintiendra les doigts écartés et dans l'extension en ayant soin toutefois de l'aire exécuter le plus tôt possible des mouvements, de manière à prévenir les fausses ankyloses. Le traitement sera minutieux et réclamera les soins assidus du chirurgien.

Mais le plus habituellement, malgré toutes les précautions le résultat est imparfait. Les brides cicatricielles fixent les doigts dans des positions qui en rendent l'usage difficile ou impossible et nécessitent l'emploi d'appareils prothétiques ou bien l'intervention de l'opérateur.

Les méthodes orthopédiques donnent rarement des résultats favorables dans ces lésions. On a inventé de nombreux appareils destinés à redresser les doigts et à les maintenir dans une situation normale. Les machines de Duchesne, Delacroix, Eulenbury, etc. , dans lesquelles on a combiné les ressorts, les pressions douces, les redressements avec le caoutchouc, sont d'une utilité plus que contestable et ne sont guère employées.

Deuxméthodes chirurgicales peuvent être employées pour remédier aux difformités produites par la rétraction du tissu cicatriciel.

Dans la première on incise transversalement ou obliquement les brides sur un ou plusieurs points de leur longueur; on étend l'organe rétracté et on le maintient à l'aide d'appareils appropriés.

Une deuxième méthode, préconisée parDelpech, consiste à extirper la cicatrice comme une tumeur et à réunir par première intention les bords de la plaie ainsi produite. Comme les bru-

lures de la main sont en général très étendues, cette manière de faire ne pourra guère s'appliquer qu'aux lésions du premier espace intermétacarpien.

Les procédés autoplastiques sont aussi variés que les difformités auxquelles ils sont destinés à remédier. Ils varieront suivant l'étendue et le siège des lésions.

Que l'on emploie l'incision simple ou l'autoplastie, il faut se conformer aux préceptes posés par Lenoir (1) :

1° Opérer quelques mois après la formation de la cicatrice, et non au bout de quelques années, comme le voulait Dupuytren. On évitera ainsi l'atrophie et le raccourcissement des tendons.

2° Opérer graduellement, en redressant lentement les parties déviées, de façon à éviter la gangrène.

3° Appliquer avec soin des appareils appropriés, les maintenir pendant toute la durée de la cicatrisation et même après, en ayant soin toutefois d'éviter l'ankylose qui pourrait se produire dans cette nouvelle situation.

II. — Difformités siégeant dans le tissu fibreux [Rétraction de V aponévrose "palmaire).

Ces déformations considérées par Boyer et Bonnet comme dues à des altérations tendineuses, et décrites par ces auteurs sous le nom de crispatura tendinum, ont été étudiées depuis Dupuytren sous le nom de rétraction de l'aponévrose palmaire.

La maladie débute à la face palmaire de la main par un épaississement nodulaire de l'aponévrose situé ordinairement au niveau de l'articulation métacarpo-pbalangienne. La peau, primitivement lisse et mobile, finit par adhérer aux parties profondes en formant une fossette ridée de laquelle part, en se dirigeant vers les doigts, un faisceau fibreux épaissi.

(1) Lenoir, Gazette des tribunaux, 1849.

cinitniiiiK m; la main.

Le malade éprouve de la gène dans l'extension, et voit le ou les doigts malades s'infléchir progressivement, la première phalange sur le métacarpien, la deuxième sur la première. Jamais la phalangette n'est fléchie sur la phalangine ; cependant on a

Fig. 41. — Rétraction de l'aponévrose palmaire W début.

Fibrome sous-cutané.

Fig. 42. — Rétraction de l'aponévrose palmaire opérée avec succès par la section sous-cutanée.

vu quelquefois la flexion isolée de la deuxième phalange sur la première.

La flexion peut aller jusqu'à ce point que la face antérieure de la première phalange creuse un sillon dans la paume de la main. L'extension est limitée par une ou plusieurs brides résistantes situées au-dessous de la peau et dirigées parallèlement aux tendons fléchisseurs.

Quand la rétraction n'atteint que le petit doigt, la bride se dirige

du bord cubital de la main au bord interne des doigts, et n'a aucun rapport avec l'aponévrose palmaire. Ces brides plus ou moins longues s'étendent de la paume de la main surles parties latérales des doigts; elles sont lisses ou bosselées, et présentent quelquefois des nodosités sur leur trajet. La peau qui les recouvre est tantôt mobile, lisse, non altérée dans sa structure, tantôt sècbe, dure et privée de sécrétion sudorale. L'extension accentue la saillie de la bride.

Cette affection atteint plus spécialement les trois derniers doigts. Quand un seul doigt est pris, c'est le plus ordinairement l'annulaire (Adams) ou le petit doigt. L'index est rarement rétracté, et on cite à peine trois ou quatre observations dans lesquelles le pouce a été trouvé malade.

La marcbe de la maladie est lente, mais progressive. Cette affection est absolument indolente ; l'extension forcée seule détermine de la douleur.

On possède aujourd'hui des données assez précises sur les lésions que l'on rencontre dans cette affection. Adams dans son ouvrage fait la description de trois pièces déposées dans les musées de Londres. Polaillon a eu occasion de disséquer une main de ce genre, et moi-même j'ai donné dans la thèse de Meillet les résultats d'une autopsie.

La peau est souple et ne semble pas altérée dans sa texture ; on ne remarque sur les brides ni durillons, ni épaississements épidermiques indiquant qu'elle ait été soumise à des pressions répétées. Au niveau de ces brides, le tissu adipeux sous-cutané a disparu, et dans certains points on constate l'existence de tractus fibreux partant de l'aponévrose pour se terminer dans les couches profondes du derme. Quelquefois les doigts ne peuvent être écartés l'un de l'autre par suite de l'existence de brides transversales. Les articulations sont saines, quelquefois cependant elles sont élargies et altérées dans leur forme.

La gaine des fléchisseurs est toujours intacte et ne présente aucune altération dans sa structure ou dans ses rapports avec les parties profondes ; ce point capital a été constaté dans toutes

les autopsies. Il se trouve corroboré par la clinique, car lorsque les brides ont été sectionnées, le malade peut toujours fléchir parfaitement les phalanges.

Les brides pathologiques qui sont la cause de la maladif suivent la direction des libres de l'aponévrose palmaire ; elles sont donc longiludinales ou transversales ; ces dernières n'ont jamais été rencontrées isolément.

Elles partent de l'aponévrose palmaire et vont se rendre à la face profonde du derme ou bien sur les côtés de la première et. de la deuxième phalange en se terminant sur le périoste ou sur la gaine des fléchisseurs. Jamais ces brides n'existent entre la phalangine et la phalangette. Habituellement constituées par du tissu fibreux uni, elles renferment quelquefois dans leur épaisseur des renflements fusiformes, formés par de véritables fibromes (Richet).

On est loin d'être d'accord sur les causes et la nature de la maladie qui Fi 43 Rétraction do

nous occupe. l'aponévrose palmaire. Lé-

„ T-. „ . , , sions d'après Adams.

Pour Boyer, eile est due a un dessèchement du tendon et de la peau (crispatura tendlnum).

Dupuytren, le premier, décrivit complètement la maladie, et l'attribua au raccourcissement de languettes fibreuses qui se rendent de l'aponévrose palmaire sur les côtés des phalanges. Aussi a-t-on désigné l'affection sous le nom de rétraction de Dupuytren. Pour ce chirurgien la cause serait toujours un traumatisme, et le genre de métier aurait une influence prépondérante sur sa production. Mais dans cette hypothèse, comment expliquer les faits nombreux dans lesquels la maladie atteint des gens qui ne se livrent à aucun travail manuel; ceux également fréquents dans lesquels l'affection est héréditaire ou atteint

simultanément les deux mains ? Si on ajoute à ces raisons que l'affection siège presque toujours sur le bord cubital de la main qui est bien moins exposé aux pressions que le bord radial, il est impossible d'attribuer au traumatisme répété la cause unique de cette affection.

Les mêmes objections doivent être faites à la théorie de Mado lung qui admet le processus suivant :

Traumatisme aigu ou chronique amenant la fonte du pannicule graisseux de la face palmaire de la main, inflammation secondaire du tissu fibreux, hypertrophie, rétraction.

Il faut admettre aujourd'hui avec Gerdy et Richet que l'affection envahit simultanément tous les tissus qui ont pour base la fibre albuginée : peau, tissu cellulaire, aponévrose. Sa nature goutteuse ou rhumatismale nous semble mise hors de doute par les nombreuses observations publiées par Menjaud, Adams, Paget.

En résumé la rétraction de Dupuytren s'observe surtout chez les personnes de l'âge moyen ; chez l'homme, jamais chez la femme. Quelquefois elle est héréditaire, et presque toujours on trouve dans les antécédents du malade les signes plus ou moins prononcés de la diathèse goutteuse ou rhumatismale.

Le traumatisme ne joue qu'un rôle secondaire dans la production de cette maladie.

Il se pourrait cependant que cette affection eût une étiologie différente, comme semblerait le démontrer le fait suivant. Je viens d'observer récemment dans le service de Fournier un malade atteint de scrofule qui vit apparaître dans le creux de la main des épaississements fibreux, en même temps que des épanchements dans les gaines synoviales des fléchisseurs. Consécutivement il se produisit des arthrites interphalangiennes, et la peau de la face palmaire qui jusqu'alors était normale devint le siège d'une rétraction en tout analogue à celle que je viens de décrire. Cette rétraction qui augmente tous les jours met le malade dans l'impossibilité de faire les mouvements d'extension d'une manière complète.

CHIRURGIE DE LA MAIN. i:il

Le diagnostic est facile. Les déformai ions par cicatrice vicieuse, par luxation ou ankylose, se reconnaîtront à première vue. Quand il s'agit d'une rétraction dépendant des fléchisseurs, les trois phalanges sont également fléchies, tandis que dans la rétraction de l'aponévrose palmaire la troisième conserve sa position par rapport à la seconde. Dans les cas difficiles l'anesthésie qui n'a aucune influence sur la rétraction palmaire, viendrait éclairer le diagnostic.

Les difformités suite de phlegmon ou de lésions des nerfs se reconnaîtront par la marche de la maladie, par les déformations classiques, par l'absence de nodules fibreux dans l'épaisseur de la peau. La flexion permanente résultant de l'inflammation chronique et de la rétraction du derme qu'on observe fréquemment chez les ouvriers qui manient de durs outils n'est qu'une des formes de l'affection qui nous occupe.

Le pronostic est sérieux, car l'affection suit une marche progressive et amène peu à peu l'abolition des fonctions des doigts atteints. Dupuytren raconte qu'une personne atteinte de cette infirmité suspendait à ses doigts des poids qu'elle éleva successivement jusqu'à 110 livres, et cela sans résultat.

Pour combattre la rétraction de l'aponévrose palmaire, la médication interne est impuissante. Le massage et les moyens orthopédiques sont d'excellents adjuvants du traitement, mais ne donnent à eux seuls que des résultats insignifiants.

Deux méthodes chirurgicales sont employées pour rendre aux doigts malades leurs mouvements : la section des brides à ciel ouvert et les sections sous-cutanées.

La section des brides à ciel ouvert se fait de plusieurs manières :

Dupuytren coupe en travers sur un ou plusieurs points les brides qui limitent l'extension.

Goyrand incise longitudinalement la peau, la détache de ses adhérences profondes, coupe en travers ou excise les brides et fait la réunion immédiate.

Richet taille un lambeau en | [ qui permet d'exciser la bride , puis il pratique la suture.

Bush poursuit le même résultat avec un lambeau triangulaire.

Dans tous ces procédés il faut réunir la plaie par première intention, sinon on s'expose à des suppurations diffuses, et consécutivement à la production d'une cicatrice qui par sa rétractilité augmente encore la déformation.

Les sections sous-cutanées sont recommandées par J. Guérin, Richet, Fergusson, Bryant, Adams. Ces opérations ne sont

l'ig. 44 et 45. — Appareils servant à maintenir le redressement une fois obtenu

(Adams).

applicables que lorsque les brides sont nettement délimitées et peu adhérentes à la peau. Après avoir fait saillir les brides en forçant l'extension, on les coupe en un ou plusieurs points et on pratique l'occlusion immédiate. Adams qui vient de remettre cette opération en honneur, cherche aussitôt à étendre les doigts sur une palette (fig. 44 et 45). Quand l'extension complète est impossible, il se contente de ce qu'il peut obtenir sans douleur. L'appareil resté en place quatre jours consécutifs, est réappliqué jour et nuit pendant trois semaines, puis la nuit seulement pendant trois autres semaines.

La méthode sous-cutanée a l'avantage de n'exposer le malade

CHIRURGIE DE LA MAIN. I.'tt

à aucun accident consécutif, el lorsqu'elle est applicable, de donner d'excellents résultats.

Que l'on opère à ciel ouvert ou par la méthode sous-cutanée il est indispensable que le malade se serve pendant un temps assez long d'appareils orthopédiques qui devront remplir les conditions suivantes :

La pression sera lente, graduée, méthodique et non brusque et forcée ;

Elle s'exercera sur une surface aussi étendue que possible ;

Des coussins seront placés entre les diverses pièces de l'appareil et les parties comprimées, afin d'éviter les eschares ;

L'application de l'appareil ne devra cesser qu'après guérison complète.