Cestan, loc, cil

Du moins, pouvait-on pratiquer la pleurotomie d'un côté et se contenter de traiter l'autre côté par des ponctions : c'est ainsi que Godlee ne fil la pleurotomie du second cùlé qu'alors que le premier était en partie guéri.

D'autres chirurgiens furent plus audacieux : non seulement ils diminuèrent le temps qui séparait les deux pleurotomies, mais arrivèrent à les faire dans la même séance.

Fox', dans un cas grave, chez un enfant de douze ans, pratiqua une incision de chaque côté, dans le 9" espace intercostal; or, au moment de la deuxième pleurotomie faite de suite, il ne se produisit aucun accident. Il en fut de même dans d'autres cas analogues, et toujours les poumons parurent revenir très rapidement dans leur situation : l'opération serait même le meilleur procédé pour favoriser la dilatation pulmonaire, d'après ce que nous apprennent Coupland et Gould.

On a cherché quelle pouvait être la cause d'un résultat aussi contraire aux idées reçues. Est-ce que le pneumothorax n'aurait pas, au moment de l'ouverture de la plèvre , une au ssi grande tendance à se produire qu'on l'a jusqu'ici enseigné? Nous verrons bientôt, à propos de la chirurgie du poumon, qu'il faut en revenir de l'opinion classique et que la plèvre peut entrer en communication avec l'air extérieur, sans que se produise un affaissement du poumon sur son hile, aussi rapide et aussi grave qu'on l'a dit.

1. Eox. A case of double empijema Ireated by simuUaneous incisions; recovevij ; remarks. — 'ïhc Lancel, 18 août, 1S94, II,

INDICATIONS Eï CONTRE-INDICATIONS 13

Mais on peut invoquer une autre raison pour expliquer l'innocuité de la pleurotomie double et simultanée ; d'après Coupland et Gould, il existerait toujours, dans cette forme d'empyème, des adhérences pleurales si nombreuses que chaque empvème n'est qu'un ensemble d'abcès pleuraux juxtaposés et communiquant entre eux.

Quoi qu'il en soit, il nous faut retenir le résultat pratique : celui-ci nous permet de penser que la double pleurésie purulente ne constituera plus une contre-indication à la pleurotomie, mais, au contraire, comme le font remarquer Coupland et Gould, une indication d'autant plus urgente que la double lésion pulmonaire crée un obstacle dangereux aux fonctions cardio-pulmonaires.

Les mômes auteurs conseillent toutefois de conserver un délai de quelques jours entre les deux interventions; on commencera, en ce cas, par le côté le plus atteint et on soulagera le côté opposé par quelques ponctions, en attendant la seconde pleurotomie.

Ces ponctions préalables auraient d'ailleurs pour résultat de rétrécir la cavité de l'abcès et d'augmenter, par cela même, l'étendue des adhérences.

Aussi les mômes auteurs conseillent-ils, au cas où Ton se résoudrait à une double pleurotomie simultanée, de la faire précéder d'une ponction aspiralrice quelques heures avant l'opération. On éviterait ainsi la diminution brusque de la pression intra-pleuralc et on amorcerait la dilatation pulmonaire.

TKRniKR cl Kevmoxd. — Chir. do In plèvre. 5

C. Empyèmes enkystés. — L'empyème enkysté est profond, intra-lobaire, ou superficiel, coslopulmonaire. Nous nous occuperons du pmmier à propos de la chirurgie du poumon. Quant au second, il peut lui-même être unique, n'étant constitué que par un seul foyer purulent, ou bien résulter de la réunion d'un certain nombre de foyers indépendants : c'est Vempyème multiloculaire, dont la formation s'explique aisément par les cloisonnements et adhérences dont nous avons parlé plus haut.

C'est à cet empyème enkysté que Debove et Courtois-Suffit refusent toute pleurotomie, le considérant comme justiciable de simples ponctions. Bouveret, en pareil cas, avait cependant déjà proposé l'incision et, depuis, nombre de chirurgiens l'ont pratiquée avec succès.

Si, en effet, la poche superficielle est unique et peut être découverte et vidée par le trocart, rien n'empêche qu'elle ne soit plus complètement évacuée et mieux traitée par une incision. S'agit-il d'empyèmes multiloculaires? L'incision n'est pas pour cela contre-indiquée. Au cas, en effet, oii les foyers sont bien indépendants, très éloignés les uns des autres, on fera plusieurs incisions. Mais, le plus souvent, ces foyers ne sont séparés que par des adhérences peu résistantes et peu étendues, que le doigt pourra rompre : les divers foyers pourront alors être drainés par une même brèche thoracique.

Donc loin d'être justiciables de timides ponctions, ces lésions demandent, au contraire, une résection thoracique d'emblée assez large pour

INDiaVnONS ET C0NTRE-INDI(1A.TI0NS V6

que le doigt puisse explorer les foyers et effondrer les cloisons.

Les pleurésies cloisonnées, d'un diagnostic délicat, seront suspectées dans les cas de voussures multiples du thorax et affirmées, alors que les ponctions faites en des points divers, auront ramené des liquides différents.

D. Indications fournies par la bactériologie des empyèmes. — On a pu croire, il y a quelques années, à la suite des recherches de Nettcr et Courtois-Suffit, que la nature de l'infection pleurale permettrait de diviser les empyèmes en deux grandes classes, ceux qu'il faut inciser et ceux qu'on doit se contenter de ponctionner. rSûus avons vu qu'on en était revenu de cette classification théorique, et nous répétons que toute collection purulente de la plèvre doit être largement ouverte. Il n'en est pas moins vrai que la nature de Tintection peut modifier plus ou moins le manuel opératoire.

C'est pour la pleurésie à pneumocoques que Debove etCourtois-Suffit, ainsi que Netter, conseillent de tenter quelques ponctions avant d'en arriver à l'incision; c'est à cette forme que les Allemands appliquent le plus volontiers le drainage aspiratif de Playfair-Bûlau. Cestan, quoique très partisan de l'incision, se demande s'il n'est pas tel cas oii le drainage aspiralif est indiqué, par exemple, lorsqu'une pneumonie évolue parallèlement à l'empyème. Môme dans cette dernière hypothèse, nous ne voyons pas pourquoi l'empyème ne pourrait pas être largement incisé,

IG PLEUUÉSIE PURULENTE ET PLEUROTOMIE

comme tout foyer purulent se consliluant au cours de telle maladie générale.

La seule indication opératoire que nous voulions retenir de la nalurc pneumococcique de l'empyème, est l'inutilité du lavage, qui semble en pareil cas plus contre-indiqué qu'en toute autre circonstance, étant donnée la forme cyclique de la maladie.

La 'pleurésie à streptocoques est le type de celles qui réclament une intervention prompte et large : il n'y a discussion qu'au sujet de la nécessité des lavages; ils sont souvent dangereux, rarement utiles ; tantqu'àles faire, mieux vaudra avoir recours à l'eau salée bouillie. Mais c'est surtout pour les pleurésies à streptocoques qu'il sera utile de pratiquer une brèche suffisante pour bien vider la plèvre et assurer un drainage déclive.

Les pleurésies à staphylocoques sont justiciables du même traitement.

Quant aux jjleurésies putrides, on a constaté que souvent l'incision ne suffisait pas, et l'on s'est demandé, en Allemagne, si elles ne seraient pas plutôt justiciables du Playfair-Biilau.

Ne devrait-on pas, en pareil cas, accuser la pleurotomie d'être, non pas trop audacieuse, mais trop timide, et le passage à la chronicité, de ces foyers pleurétiques, ne tient-il pas souvent à la présence d'un foyer pulmonaire resté en dehors de l'intervention?

Cette remarque s'appliquerait aussi à certaines pleurésies à streptocoques. Dernièrement, M. IJaijart rapportait le cas d'un malade dont

l'état s'aggravait de jour en jour malgré l'aspiration ot le drainage. M. Eabart ouvrit le thorax, détacha d'épaisses fausses membranes recouvrant la plèvre, reconnut la présence d'un foyer purulent dans le lobe inférieur du poumon, ouvrit et tamponna ce foyer; or la guérison suivit rapidement cette intervention hardie'.

Les indications créées pour la pleurésie tuherculeii^e, au sujet de la pleurotomie, sont bien plus délicates.

Il est tout d'abord indispensable de distinguer entre les pleurésies tuberculeuses et les pleurésies purulentes de natures différentes chez des tuberculeux : ces dernières rentrent dans les formes précédentes.

Quant aux premières, le nombre des chirurgiens se refusant à la pleurotomie semble diminuer chaque jour ; et cependant, si Ton considère les nombreuses statistiques relevées, on constate que la léthalilé est plus considérable après la pleurotomie qu'après la ponction; mais, en revanche, les guérisons complètes sont bien plus fréquentes dans le premier cas que dans le second. Certes, il est tel tuberculeux chez lequel toute intervention chirurgicale est injustifiée, mais, du moment qu'on intervient, n'y a-l-il pas avantage à avoir recours à l'intervention ayant la plus de chances d'amener la guérison vraie?

Nous ne voyons pas la raison d'être de l'opi-

1. .M. Habart. Tfois cas de chirurgie pulmonaire. — Société iinpf'rio-royale des médecins de Vienne, H et 18 novembre 18 8. — l'resse médicale, Paris, 1898, n" 07,

iiion moyenne de Baûmlci-'. Celui-ci s'en tient d'abord aux ponctions exploratrices; si l'élat du poumon est satisfaisant, il fait ensuite la tiioracotomie; sinon, il continue les ponctions palliatives, et se réserve, alors que le thorax s'aplatira, de pratiquer une résection tlioracique, si l'état général du malade le permet.

Cette temporisation ne nous semble avoir aucun avantage : la santé du sujet, et en tout cas, l'état de la plèvre, seront d'autant moins favorables qu'on aura attendu davantage.

« La tuberculose, dit Peyrot-, ne devient une contre-indication à la pleurolomie que lorsqu'elle a envahi une portion notable du poumon et qu'il existe des signes cavitaires nets et étendus. Dans ces conditions, l'opéré est trop exposé à succomber de suite après l'opération. Mais, je ne saurais trop le répéter, il faut des lésions reconnues et étendues, pour justifier l'abstention. »

Remarquons que si l'état du malade est satisfaisant, ce n'est pas à la simple incision qu'on pourra s'en tenir; nous verrons bientôt les heureux résultats qu'on peut alors attendre de la large résection costale.

1. Baiimler (Ch.). Die Behandlumj (1er Pleuraempyeme bei an Lunrjen Tuberkulose Leidenden. — Congr. de Rome, 1894. Deu-sche med. 1Voc/t., 1894, XX, ii»^ 37 et 38, 71"; 738.