Schede, idem

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maintenant, il vaut mieux intervenir dans la région dorsale, c'est-à-dire au point le plus déclive.

Incision cutanée. — Estlander faisait une incision cutanée au niveau de chaque côte à réséquer; on s'est ensuite contenté d'une incision pratiquée au niveau de l'espace intercostal,

FiG. 29. — lucision en T du FiG. 30. — Incision en x du professeur Berger. professeur Berger.

pour enlever les côtes adjacentes, et plusieurs chirurgiens préconisent encore ce procédé. Puis on a voulu se contenter d'une incision verticale, qui ne paraît pas suffire, si l'on veut faire une large résection de chaque côte. P. Berger a beaucoup vanté l'incision en T droit ou renversé (x); Bouilly, l'incision en U, qui peut-être ne mérite pas les reproches qu'a cru devoir lui adresser Thi-

OPÉRATION D'ESTLAiNDER

riar. Ti élut préférait l'incision en forme d'H couchée (3 ), qui permet de pratiquer deux volets; c'est aussi l'incision que préconise Michaux. Enfin Tincision en L est, d'après J. Bœckel, celle qui permet les résections les plus faciles.

Pour ce qui est de la taille du îamheau, on aura soin qu'il soit épais, afm que ses tissus

Fi G. 31,— Incision en U Fig. 32. — Incision en K

(Bouilly). (Trélat, Michaux).

restent plus facilement alimentés : on rasera donc la cage thoracique d'aussi près que possible, en détachant les parties molles.

Résection costale. — La résection des côtes constitue le deuxième temps; quant au périoste, il est logique de l'enlever, étant donné l'affaissement de la paroi que l'on recherche et la rapide production osseuse qui a tendance à se

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faire; mais, d'autre part, l'abialion de son feuillet pro bnd est parfois difficile et l'on aura avantage, dans certains cas, à se contenter d'enlever le feuillet pdriostique superficiel.

Pour pratiquer la section de la côte, on peut employer divers procéde's. Le professeur P. Berger conseille de sectionner de suite la côte à sa partie

FlG. 33. — Incision en L (J. Bœckel).

FiG. 34. — Section costale à la scie après décolleinent rétrocostal do la plèvre.

moyenne, puis on saisit chacun des fragments l'un après l'autre, on les soulève, on les libère en rasant leur face profonde et on sectionne chacun une seconde fois. Le second procédé consiste à faire de suite la section costale le plus en arrière possible, puis, libérant le fragment, on le sectionne la seconde fois, aussi en avant qu'on le peut. H. Delagénière va plus loin et, sans faire de section antérieure, il enlève par torsion le

OPÉRATION D'ESTLANDER 87

fragment de côte; celui-ci cède au niveau du car-

FiG. 37. — Costotome de Cari Beck'. La branche couite facilement démontable n'est articulée qu'après avoir placé la branche élévalrice.

P. Berger paraît préférable pour les vieilles

I. Cari Beck (de New-York). Zur Behandlung des Pyolhorax. — Berl. /clin. Woclœn., n" lo, 1898.

TIIOUACOPLASTIE

pleurésies, alors que se sont produites des ossifications au niveau des espaces intercostaux.

Quant au nombre de côtes à réséquer, on ne peut donner à cet égard aucune règle fixe; de même que pour la longueur de la résection de chacune, c'est sur l'élendue de la lésion qu'on doit se guider. Mais, comme le dit J. Bœckel, il vaut mieux en enlever plus que moins, car bien des insuccès paraissent tenir à ce que les résections n'ont pas été faites assez largement. Toutefois, Lauenstein' essayait dernièrement encore de démontrer qu'une série d'opérations était préférable à une opération étendue immédiate.

m. — Traitement de la plèvre.

L'opération peut en resler là et se terminer de suite par la suture et le drainage; mais souvent l'épaississement considérable de la plèvre, la présence de nombreuses fausses membranes dans son intérieur feront craindre que ses feuillets aient peu de chance de s'appliquer l'un à l'autre; on cherchera à la modifier, en curettant le trajet fisluleux, en poursuivant même le curettage intra-pleural aussi loin que possible, en pratiquant, dans l'intérieur de la cavité pleurale, des injections au chlorure de zinc à 2 ou 5 p. 100.

Procédé de Schede. — Certains chirurgiens

1. Lauenstein. La thoracoplastie et le Ivailement de l'empyhne. {Discussion.) — Congr. allem. de chir., 13 avril 1898. — Semaine méd., Paris, 1898, XVIII, 188.

TRAITEMENT DE lA PLÈVRE 89

plus audacieux ont voulu ouvrir largemcnl celle plèvre malade : le procédé de Scliede est un des plus connus; celui-ci (1878-1879), après avoir soulevé un vaste lambeau en U, résèque trois ou quatre côtes, sur nne longueur de 10 à 12 centimètres; puis ensuite il enlève complètement ce qui reste à ce niveau du plastron thoracique,

FiG. 38. — Tracé du lambeau musculo-cutané dans le procédé de Schede (18%,. I/incision part en avant du bord inférieur du grand pectoral, suit le tissu costo-diaphragmatique, et décrivant une grande courbe remonte en arrière entre le rachis et l'omoplate jusqu'à la 2= côte. 1^ lambeau scapulo-cutané est relevé, toutes les côtes correspondantes réséquées, la paroi pleuro-musoulaire enlevée est remplacée par le lambeau scapulo-cutané qu'on suture.

c'est-à-dire les muscles intercostaux et la plèvre en même temps ; il fait à mesure l'hémostase des intercostales. Le lambeau cutané reste seul pour être appliqué sur la plèvre pulmonaire, de façon à s unirù elle; le bord libre de la paroi llio-

'JO TIIORACOPLASTIE

racique est suluré àla peau qui s'étend au-dessus de la région où on a fait porter la résection costale, mais qui peut, grâce à son élasticité, se déprimer et aller au-devant du poumon. On enlève ainsi, dit Wagner», toute la paroi antérieure de I empycme; mais il y a impossibilité à cela sous la clavicule ou l'omoplate. Le lambeau cutané

FiG. 39. — Modifications au procédé de Schede : tracé du lambeau musculo-cutané (Keon).

est mince, peu nourri, bien qu'on le sulure àla la paroi; aussi ce procédé semble tout d'abord inquiétant ; les résultats de Schede tendraient cependant à le faire considérer comme acceptable. Depuis lors, l'auteur a modifié son procédé (Congrès de Vienne, 1890), et, dans le large lambeau musculo-cutané, il comprend l'omoplate (lig. 38).