II. — Siège de la ponction

La percussion et l'auscul lation seront parfois les seuls guides, dans le cas de pleurésie localisée par exemple. Rappelons seulement trois principes généraux :

1° Faire la ponction au point déclive;

2" Éviter le diaphragme ;

3° Ne pas léser l'artère intercostale.

La blessure de celle-ci est chose rare, il est vrai; toutefois, voici son trajet. Tout à fait en arrière, près de son origine, l'artère intercostale se dirige en haut et en dehors, traversant obliquement l'espace intercostal (fig. 12), depuis l'articulation costo-vertébrale jusqu'à l'angle des côtes ; à ce niveau, l'artère n'est donc pas protégée. A partir du point oii elle atteint la côte supérieure, elle se trouve recouverte par celle-ci sur une longueur de huit centimètres environ, jusqu'à ce que, se divisant en deux branches, elle se place à nouveau dans l'espace intercostal.

l. Signalons encore les appareils de Debove et Martin, (fig. 10 et H;.

14 TIIORACENTÈSE ET DRAINAGE PLEURAL

Pratiquement, nous conclurons, en disant qu'on est sûr d'éviter l'artère, en ne ponctionnant que depuis l'angle des côtes jusqu'à égale distance du sternum et des vertèbres ; plus sim-

Fui. 12. — Origines ries ai'tères intercostales.

I, crosse de l'aorte; 2, aorte descendante; 3, tronc hrachio-cépha lique; 4, artère sous-clavière gauciie ; 5, artère soiis-clavic>re droite; (), artère intercostale du premier espace droit naissant de la sousclavière droite ; 7, tronc artériel fournissant les deuxième et troisième artères intercostales droites; S, tronc artériel issu do la sous-clavièro gauche et fournissant les intercostales du premier et deu.vième espace intercostal du côté gauclie.

plement encore, disons qu'on choisira comme

SIÈGE DE LA PONCTION

point moyen et de toute prudence, l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs de l'espace intercostal. Yoilà pour éviter l'artère.

Sera-t-il facile de ne pas intéresser le diaphragme? Oui, si l'on a soin de ne pas descendre au-dessous de la 10^ côte. Malgaigne et Le Fort conseillent de faire la ponction dans le 3" et 4" espace, en comptant de bas en haut, et cela à droite

•FiG. 13. — A, coupe de Tcspace intercostal à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs ; B, coupe de l'espace intercostal à sa partie anti-rieure cartilagineuse; 1, ligamentintcrcostal interne; •?, ligament intercostal externe; 3, nerf intercostal; a et v, artères et veines intercostales.

comme à gauche. On a donné, du reste, bien d'autres points de repère : à six travers de doigt, a-t-on dit, au-dessous de l'angle de l'omoplate ; mais celle-ci est essentiellemenl mobile. Au niveau du coude fléchi, la main étant sur le sternum, ont dit d'autres auteurs; mais ce point.

1 6 TIIOIIACENTÈSE ET DRAINAGE PLEURAL

lui aussi, change avec la situation de l'épaule et Ja longueur individuelle de l'humérus. Mieux vaut encore la règle qui consiste k ne jamais faire la ponction plus bas qu'à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal; celui-ci, môme chez les gens obèses, se sentira toujours facilement.

Yoilà pour les zones dangereuses dans lesquelles il ne faut pas s'aventurer ; reste à choisir, dans le territoire oii l'on peut ponctionner, le point le plus déclive ; ne sera-i-il pas différent, suivant que le malade est assis ou couché? Nous reviendrons sur cette question à propos de l'empyème ; mais dans l'hypothèse d'une ponction simple, sans drainage, il est évident que le malade est supposé assis et que l'on devra faire la ponction aussi bas que possible, sans sortir des limites que nous venons de tracer.

m. — Manuel opératoire.

Le manuel opératoire de la ponction est chose fort simple ; on tient le Irocart de la main droite, le fond de la poignée empaumé dans le creux de la main (fig. 14); avec l'index droit, on limite la course de l'instrument; l'index gauche marque le point choisi, déprimant l'espace immédiatement au-dessus de la côte sous-jaccnte ; le trocart prend le contact de cet index et pénètre en donnant une sensation spéciale de résistance vaincue.

MANUEL OPÉRATOIRE

Si banale que soil devenue aujourd'hui la ponction de la plèvre, elle n'en a pas moins été vivement combattue. Le Fort constata qu'une pleurésie purulente apparaît souvent à la suite d'une ponction, ce qui est très exact; et il en conclut que l'une est la cause de l'autre, ce qui n'est nullement démontré.

FiG. 14. — A, B, G, D, trocarts de Hahn, de Kussmaul, de Frântzel. Ponction avec le trocart.

Pour que la pleurésie devienne purulente, il faut, en réalité : ou bien que l'infection existe déjà, ou bien qu'elle ait été apportée par le trocart, et le seul enseignement qu'il nous soit permis de tirer du fait signalé par Le Fort est celui-ci : pour pratiquer une simple ponction.

18 TilORACENTÈSE ET DRAINAGE PLEUllAL

les précautions d'asepsie doivent ôlre aussi minutieuses que s'il s'agissait d'une grosse opération chirurgicale.

Il est une autre cause d'accidents consécutifs à la ponction : c'est l'étrange besoin de laver la plèvre, qui s'est emparé d'un grand nombre de praticiens.

Non seulement on lave, comme nous le verrons, après pleurotomie, mais on lave aussi après ponction, alors même qu'il ne s'agit que d'une pleurésie simple ; quoique fort peu enthousiastes de cette manière de faire, il nous faut indiquer quelques-uns des nombreux procédés employés, ne nous occupant toutefois, pour l'instant, que de ceux qui peuvent être mis en usage après la ponction et non après la pleurotomie.

A la question du lavage de la plèvre vient s'ajouter celle du drainage permanent, que nous allons étudier en même temps.

Procédé de Reybard. — Un des procédés de drainage les plus simples était celui de Reybard : il laisse à demeure la canule du trocart ; le robinet est fermé et, de temps en temps, on l'ouvre pour laisser couler le liquide. La canule dont on se servait, était légère, munie d'ailes, fixée au thorax par un ruban.

L'inconvénient de la méthode, on le devine sans peine, c'est que les tissus perforés par Tins-

Irumeut. ne tardent pas à s'altérer et à s'infecter, et il se fait autour de la canule une perte de substance, bientôt suffisante pour laisser pénétrer l'air.

Procédé de Barth. — Aussi voyons-nous Barth' remplacer cette canule métallique par un tube en caoutchouc vulcanisé, permettant un écoulement continu. L'extrémité libre du tube est munie d'une baudruche : on l'attachait au cou, ce qui n'était peut-être pas bien pratique. Veut-on faire un lavage ? On pince le tube, on adapte la seringue et on en injecte le contenu ; puis on laisse écouler le liquide et on replace la baudruche. A la fin du traitement, celle-ci est supprimée et remplacée par un fosset; mieux aurait valu certainement laisser la baudruche ou pincer le tube.

Procédé d'Abeille. — Abeille présenta en 1867, à l'Académie de Médecine , un appareil qu'il modifia ensuite (fig. 15) ; il utilisait le vide pour faciliter le drainage permanent de la plèvre. Au drain était annexée une poire en caoutchouc, munie d'un robinet; on comprimait la poire, on la fixait et on ouvrait le robinet : la poire se remplissait peu à peu du liquide pleural.

A ce procédé, comme à plusieurs de ceux qui suivent, nous ferons le même reproche : un tube en caoutchouc, traversant à frottement la paroi thoracique, constitue, au travers des tissus, un corps étranger autour duquel une infection

1. Barth. Discussion sur la Ihoracenlèse. — liull. de l'Académie de médecin^ Paris, 1864-186.=!, XXX, 1043.

20 THORACENTÈSE ET DRAINAGE PLEURAL

quelconque a tendance à se greiïer : celle-ci arrivait du dehors, c'est-à-dire de la peau ou du pansement, ou bien encore provenait du dedans, c'est-à-dire du liquide pleural; de toute façon, la plaie ne tardait pas à suppurer largement et les symptômes de septicémie apparaissaient.

Siphon de Verneuil. — Un an plus tard, A. Verneuil communiquait à la Société de Chirurgie (1868) un procédé qui devait être bien souvent reproduit avec des modifications plus ou moins importantes.

Par la canule d'un gros trocart, A. Verneuil glisse un tube en caoutchouc, percé de trous à son extrémité pleurale ; l'autre extrémité, munie d'une baudruche, plonge dans un bassin rempli d'eau et placé plus bas que le malade. C'était une application de l'expérience du siphon.

FiG. 15. — Appareil d'Abeille.

Double siphon de Potain. — Polain ' recourut au double siphon. La pièce principale de son

Fio. 1*5. — Double siphon du professeur Potain.

1. Potain. Thoracentêse. Des difficultés que peut rencoiilrer l'évacuulion complète du liquide dans l'opération de Vempyème. — Bultelin de Ihérap., Paris, 18G9, L.XXVII, GG-Tt. — FiénarfJ (L.). Trailemenl de la pleurésie purulente. TLèse de Paria, 1811.

22 TIIORACENTÈSE ET DRAINAGE PLEURAL

appareil est conslitiiée par un Y en caoutchouc résistant; la branche médiane (D) communique avec la plèvre ; à chacune des deux autres branches (A et A') fait suite, par l'inlormédiaire d'un index de verre, un tube de caoutchouc qui, muni d'une pince (B et B'), va dans un bocal ; des deux bocaux, l'un est élevé, l'autre déclive par rapport au lit du patient : tel est l'appareil.

Pour s'en servir, on ponctionne le thorax, on introduit à frottement un tube court, que vont fixer une plaque en caoutchouc percée à son centre, des bandes et du coUodion. A ce tube fait suite la branche impaire de l'Y. On laisse alors s'écouler le pus dans le vase inférieur, puis on pince le tube correspondant. On amorce le tube supérieur et on laisse le liquide laveur pénétrer dans la plèvre; et ainsi de suite, jusqu'à ce que le liquide sorte clair; on enlève alors l'appareil en laissant une pince sur le drain pleural. Souvent des paquets pseudo-membraneux viennent obstruer le tube inférieur : on peut, dans ce cas, renverser le sens du courant, en changeant de place les deux bocaux.

Le grand avantage que le professeur Potain trouvait à son procédé était d'augmenter et de diminuer à volonté la pression intra-thoracique ; même avantage pour le second procédé du même auteur, qui n'en diffère qu'en ce que l'on fait deux ponctions et que le tube d'arrivée est situé plus haut que celui de sortie.

Autres méthodes de drainage sous l'eau. — Il semble que dès lors le drainage sous l'eau

constitue une méthode bien connue. Et cependant, en 1872, nous la voyons découverte à nouveau par Playfair'; un drain long de 6 pouces, uni par un index de verre à un tube de caoutchouc de 6 pieds, l'extrémité du drain dans le thorax, l'extrémité du tube dans une bouteille à demi pleine d'eau : tel est l'appareil (fig. 17). On en connaît déjà le maniement.

Fig. n. — Appareil de Playfair.

Le procédé devait être redécouvert encore : Biilau y a aujourd'hui attaché son nom et, depuis quelques années, on en fait grand bruit en pays allemand. A Hambourg, Berlin, Bàle, les résultats seraient remarquables : 86 p. 100 des opérés seraient guéris'.

1. Playfair, On Ihe IrealmenL of empijema in children. — Trans. obslelr. Soc, Loudon, 1873, XIV, 4-18.