Lardy. l'ijopneumolhorax ancien, opéré par le procédé

142 CIIIUUnGlE DE LA PLÈVRE l'ULMO.NAlHE

Ihorax siiilc de grippe trouva la décorlicalion remarquablement facile et obtint un heureux résultat; notons que la pleurésie datait de huit mois et que la membrane recouvrant le poumon avait 3 millimètres d'épaisseur.

D'autres tentatives de décorlication pulmonaire plus ou moins étendue furent faites, entre autres par Robert Sorel (du Havre)

Son malade avait subi, un an auparavant, la ponction de la plèvre gauche et on avait retiré d'urgence, à cause de la dyspnée, 700 grammes de pus. Comme la respiration ne s'était pas reproduite de ce côté, on proposa au malade d'ouvrir largement le thorax à gauche, et de libérer le poumon de sa coque pseudo-membraneuse.

On tailla un large volet tlioracique et il s'échappa plus d'un litre de pu^s de la plèvre gauche. L'opérateur eut de grandes difficultés à reconnaître la position probable du poumon, rétracté vers la colonne vertébrale. Il essuie la cavité avec des compresses stérilisées, puis détache avec le doigt la fausse membrane, dans l'angle vertébral en haut du thorax. Il incise ensuite de bas en haut avec des ciseaux, saisit la section antérieure de la pseudo-membrane avec des pinces et décortique le poumon. Celui-ci ne se déplissa pas comme dans le fait de Delormc ; toutefois, il

de Delorme. — Corresp. Blatt fur Schweiz Aerzte, lo mars 189S, 167.

1. R. SoreL Note sur un cas de pleurésie purulente traité par l'ouverture larr/e de ta poHrine et la décorlication du poumon. — Normandie médicale, Rouen, Ib novembre 1895, n» 22, 439-444 et Rull. mcd., Paris, 17 nov. 189o, 1036.

DÉCORTICATIOX DU l'OUMON

ciugQienta assez de volume pour remplir à moitié le thorax. Il v eut assez grande abondance de sang et on dut faire des ligatures artérielles. La fausse membrane, épaisse comme les parois de l'aorte, fut réséquée, la plèvre tamponnée avec quatre mèches iodoformées. On rabat le volet Ihoracique et même on enlève la sixième côte trop dénudée.

Cétte opération, de deux heures de durée, détermina un très léger choc combattu par des injections d'éther ou de caféine.

Les suites furent assez simples, sauf une élévation de température due à la suppuration de la plèvre et des signes de congestion pulmonaire. Le malade se leva le septième jour avec deux drains dans la poitrine. Au bout de trois mois et demi, il sortit de l'hôpital ayant un bon aspect, engraissé, mais avec un trajet fistuleux.

Ultérieurement, nouvelle poussée de tuberculose et mort le 3 octobre l89o, c'est-à-dire plus d'une année après l'opération.

L'autopsie confirma l'existence d'une tuberculose étendue des deux poumons. De plus, on constata que seul le lobe supérieur du poumon gauche était dilaté et adhérent à la cavité pleurale, tandis que le lobe inférieur était resté flasque le long de la colonne vertébrale. Deux: fistules pleurales persistaient.

L'auteur conclut à l'intervention précoce dansces cas de rétraction du poumon maintenu parune pseudo-membrane plus ou moins épaisse.

La décorlication n'a pas été toujours aussi facile que le laisseraient supposer certaines ob-

lit CHIRURGIE DE LA PLÈVRE PULMONAIRE

servations. « J'ai trois fois essayé, dit Guinard ', d'enlever celle coque dont a parlé Delorme, et jamais je n'ai vu le poumon reprendre son volume et encore moins venir faire hernie au dehors. Je crois donc que c'est une illusion de penser que dans les vieilles pleurésies purulentes, on pourra, par un moyen quelconque, rendre à un poumon sclérosé son volume primitif. «

Et cependant, au Congrès de Chirurgie de 1896, Delorme cite plusieurs cas nouveaux oii la décortication fut facile. Dans un cas de Djemil-bey, le poumon aisément dégagé, remplit sur-le-champ la cavité thoracique ; ïavel (de Berne) fut aussi heureux.

Ce qui prouve bien que la diversité du résultat ne tient pas seulement à l'opérateur, mais à l'état du poumon, c'est que nous voyons le même chirurgien obtenir des résultats tout différents. « J'ai employé deux fois le procédé de Delorme, dit .Girard (de Berne) ^ D'abord pour un empyème datant de cinq ans. Lors de l'opération, la surface pulmonaire se trouva recouverte d'un tissu calleux, très dur, inattaquable à la curette. Je dus l'enlever au bistouri; dès que je l'eus traversé sur un point, le lissu pulmonaire, facilement reconnaissable, fit voussure par l'ouverture.

1. Guinard, in Discussion : Note sur un cas de pleurésie purulente traité par l'ouverture large du thorax et la décortication du poumoti, par Sorel. — Congrès de Chirurgie, Paris, 1893, proc.-verb., 708.

2. Girard (de Berne). Du ti-aitement des empyômes chroniques par décor lication pulmonaire. Résultats; observations; technique. — Congr. franc, de Chir., Paris, 21 octobre 1896, 389.

DÉCORTICATION DU POUMON

« Le reste de la surface du poumon ayant été libéré, la cavité fut en très grande partie, mais non complètement, comblée par l'augmentation de volume du poumon.

« Le second cas concerne un jeune homme tuberculeux, malade depuis six mois, atteint primitivement d'un vaste épanchement séreux, devenu purulent à la suite de ponctions répétées, et qu'on avait finalement ouvert par simple incision. Lorsque je le vis, je lui proposai Topération de Delorme. A l'ouverture de la cavité, je trouvai le poumon de la grosseur du poing, complètement ratatiné en atélectasie absolue. Avec la curette, je pus facilement décortiquer une partie de la surface pulmonaire, mais je ne vis pas, comme dans le cas précédent, le poumon se dilater et augmenter de volume, peut-être par suite d'obstruction des bronches. «

Augros, dans une thèse récente', donne les résultats suivants : « Nous avons -réuni, dit-il, 22 observations. Dans la moitié, le déplissement du poumon s'est effectué sinon complètement, au moins en partie. Le déplissement immédiat, sous les yeux de l'opérateur, a eu lieu dans seulement 7 cas. Le déplissement lent, mettant de quelques- jours à quelques mois pour se produire, a été constaté dans 4 cas. »

Manuel opératoire. — L'opération peut se diviser en deux temps : dans un premier, on

I. Augros. TrailemenI de Vempifeme chronique par la décorlicalion. du poumon. Opération de Delorme. Thèse de Lyon, IS97-98.

Terrier et Rbymond. —

Chir. do 1,t plùvrc

ouvre une brèche Ihoracique; dans un second, on traite la plèvre viscérale.

1" temps. Brèche thoracique. — c Je reste attaché jusqu'à nouvel ordre, dit Delorme, au volet thoracique, sans le faire descendre plus bas que je l'ai conseillé autrefois (6" côte incluse), ce qui me paraît inutile. Je le crois préférable aux brèches pariétales que laissent l'excision de deux ou trois côtes, et l'incision des espaces correspondants. Ces brèches donnent un jour insuffisant. »

Toutefois, pour aller plus vite, l'auteur modifie la façon dont il constitue le volet.

« Je laisserai, dit-il, dorénavant la peau adhérente au lambeau costo-musculaire, et je dégagerai, à la base du volet, les côtes intermédiaires par deux courtes incisions, répondant l'une à la deuxième côte supérieure, l'autre à l'avant-dernière, et parallèles à elles; je couperai les côtes supérieure et inférieure, en m'aidant du tracé de l'incision. » L'auteur se propose enfin d'exciser les côtes à la base du lambeau en un temps, avec une pince-gouge spéciale.

2" temps. Traitement de la plèvre pariétale. — Voici encore comment s'exprime Delorme : « Dans un endroit bien accessible, la membrane est rayée avec le bistouri, plutôt qu'incisée, dans une étendue de 2 à 3 centimètres et à une faible profondeur. Cela fait, avec la sonde cannelée ou la curette, on dilacère chaque lèvre de la plaie. Si la couleur gris bleuâtre du poumon n'est point aperçue, alors on continue à rayer, puis à dilacérer la coque, jusqu'cà ce qu'on arrive

DÉCORTICATION DU POUMON 147

sur la surface lisse du poumon. La sonde cannelée est promenée délicatement contre la face profonde de la membrane, parallèlement à elle, et, par de légers mouvements de va-et-vient, en se rapprochant plus de la coque que du parenchyme, on dégage assez cette dernière pour pouvoir engager sous elle la pointe des ciseaux mousses, l'élévatoire, ou mieux l'index. Le dégagement se poursuit ensuite avec les doigis et la main, comme il est dit dans l'Observation I.

(( Lorsque le poumon, dès les premières tentatives de dégagement à la sonde cannelée, accuse une tendance trop marquée à faire hernie, au lieu de poursuivre sur le même tracé le large dégagement de la membrane, il est peut-être préférable de se reporter plus haut ou plus bas sur un autre lobe, et de recommencer là la manœuvre de la première incision et du premier dégagement. En préparant ainsi son terrain sur chaque lobe, on éviterait d'être gêné, pour les incisions ultérieures, par un poumon qui, en imprimant à la membrane d'incessants ou de brusques mouvements, masque le champ opératoire, donne des craintes pour sa blessure, et incite le chirurgien à hâter son opération ou à la laisser incomplète. »

Telles sont les principales règles opératoires que donne Delorme '.

Modifications au procédé de Delorme. — Si,

dans le cas précédent, le déplissement du pou-

1. Delorme. Bu Irailemenl des empijèmen chronii/ues par la décorli':uli»n du poumon. liésullals, indications, technique. — Congr. franc, de f;hir., Paris, 21 oct. 1890, 379.

mon n'a pas été bien sensible, en revanclie, dans d'aulres cas, tels que ceux de Lambotte, Tavel, Roux, il a été assez rapide et considérable pour gêner les opérateurs dans la seconde partie de l'intervention. Aussi a-t-on cherché à niodiher quelque peu le manuel opératoire primitif.

Lambolle ' a renoncé au volet thoracique de Delorme : il pratique une thoracotomie très antérieure, en réséquant les cartilages et il fixe le poumon à la plaie.

De môme, Yeslin (d'Evreux), à la suite d'une heureuse intervention citée par Gestan, propose d'abandonner « le volet ostéo-musculo-cutané » de Delorme, qui lui a paru difficile à tailler, à renverser, sans léser les parties molles au niveau de la charnière, et sujet à se sphacéler. Il préférerait à l'avenir se contenter d'un lambeau cutané et supprimer le plan osseux. Cette modification paraît d'autant plus indiquée que si l'espace mort n'est pas rempli par la dilatation pulmonaire, il peut l'être par l'heureuse déformation de la paroi thoracique.

C'est à la même conclusion qu'aboutit Jordan *. qui croit que l'opération de Schede est celle qui se combine le plus heureusement avec la décortication pulmonaire : il a opéré un malade par ce procédé et a obtenu un succès.

Garré' va plus loin et assure que les bons résultats de la technique de Delorme sont moins

1. Lambotte. Soc. belge de cliir., 24 février 1894, loc. cil. ■2. Jordan. Congr. alleni. de Chir., Berlin. 15 avril 1898, loc. cit.