I. — MàiSUEL OPÉRATOIRE
La pneumotomie subit d'assez notables modifications suivant les affections pour lesquelles elle se trouve indiquée; mais nous n'éludicrons ici que son manuel opératoire général, après quoi nous passerons en revue ses indications et ses complications.
Choix du siège. — La première question qui se pose est celle-ci : quel est le siège de la lésion et quel doit être le choix de la région opératoire ? H. Delagénière pense qu'il y a presque toujours avantage à commencer par réséquer les 8% 7° et 6" côtes ; on assure ainsi par avance le drainage, on se crée une brèche permettant d'explorer la face externe du poumon, et généralement on ne s'éloigne guère de la collection, celle-ci tendant toujours à se rapprocher de la base. E. llochard" conseille de prendre pour guide la scissure oblique : on glissera la main dans celle-ci et on se rendra mieux compte de la situation de la lé-
1. DudIeyTait and Albert Abrams. Pneumolomy. — Médical News, New- York, 1898, LXXII, 263-266.
2. E. Rocbard. Gaz. des hôp., Paris, février et mars 1892, loc. cil.
LA PNEUMOTOMIE
sion. Quinckc ' divise à ce point de vue les cavités pulmonaires en deux grandes classes : 1" celles qui sont haut placées : elles ne guérissent pas spontanément à cause de la rigidité des parois; 2° celles qui sont bas placées : elles ne guérissent pas parce qu'elles se vident mal dans les bronche? . Les premières sont très rares et justiciables surtout d'un large désossement de la région costale correspondante; les secondes sont fréquentes et ne guériront que sous l'influence d'un drainage bien fait : c'est pour elles que Quincke propose d'attaquer la paroi costale « en arrière en bas, au-dessous de l'angle de l'omoplate ». C'est le point qu'on doit choisir chaque fois qu'on hésite sur le siège.
Quelles que soient ces diverses tendances personnelles, il faut bien admettre que le choix de la région opératoire sera commandé surtout par le siège de la lésion : toute la difficulté est de déterminer celui-ci. « Le siège des cavités est bien plus difficile à diagnostiquer que leur existence, dit Quincke; c'est justement pour les cas qui demandent à être traités que les symptômes classiques des cavernes sont d'une valeur toute relative.
« Ces symptômes, en effet, ont une grande netteté pour les cavernes du sommet, maintenues ouvertes par la rigidité des côtes et contenant plus ou moins d'air. Mais les foyers de la base ou de la partie moyenne du poumon se trou-
\. H. Quincke. Ueber Pneumotomie; in Milthellungen ans den Grenzgebielen der Med. und Chir., léna, 1893, J3and I, Heft 1, 1-68.
MANUEL OPÉRATOIRE
vent, d'une part, remplis de liquide, et, d'autre part, ont des parois flasques qui se rapprochent l'une de l'autre, d'où le manque de symptômes physiques. »
Quelquefois la diflerence des symptômes avant et après ime abondante expectoration, constitue un précieux indice. La caverne est-elle pleine : matité à la percussion, bruit respiratoire léger ou nul. La caverne est-elle vide : sonorité ou tympanisme à la percussion, bruit respiratoire plus net, quelquefois bronchial.
Ce qui précède s'applique seulement aux cavités communiquant avec les bronches. Si cette communication manque et que par conséquent il n'y ait pas eu de vomique, le diagnostic de la nature de la lésion est à coup sûr plus malaisé, mais celui du siège semble plus facile : c'est alors que seront plus manifestes l'absence du murmure respiratoire et la matité. On sera parfois guidé par une localisation de la douleur, une déformalion de la pai'oi.
Ponction exploratrice. — C'est surtout dans le cas de collection fermée qu'il peut paraître avantageux de préciser le diagnostic du siège en faisant une ponction. Celle-ci est jugée bien différemment, ce qui tient en partie à la diversité des lésions pulmonaires auxquelles elle a été appliquée. (Juincke la considère comme d'un médiocre secours : « Le pus qu'elle amène peut provenir d'une bronchiectasie insignifiante. Les dangers qu'elle fait courir sont considérables, si les feuillets pleuraux n'adhèrent pas;
LA PNEUMOTOMIE
elle peut alors délerminer une pleurésie purulenle, comme l'indiquent les cas de de Winge, de Pochât, d'Israël cité par Pochât'. Les dangers sont moindres si les adhérences pleurales existent, et cependant le trajet de l'aiguille peut s'infecter et il vaut mieux intervenir aussitôt que possible. »
Autres méthodes d'exploration. — Nous en arrivons à cette opinion, admise par le plus grand nombre des chirurgiens, à savoir que la ponction doit être le premier temps de l'opération, permettant de guider celle-ci, en renseignant l'opérateur sur le siège bien exact de la lésion. Mais, si pour faire cette ponction, l'on attend que l'incision cutanée et les résections costales aient été pratiquées, n'y aurait-il pas d'autres méthodes pour explorer la face externe du poumon et y constater l'induration ou la saillie que peut y créer la lésion pulmonaire? C'est là ce qu'ont pensé divers chirurgiens, qui n'en sont pas moins restés en complet désaccord sur le meilleur procédé pour pratiquer cette exploration.
1" Procédé de Tuf fier. — Tuftier croit pouvoir explorer aisément la surface pulmonaire, sans ouvrir la plèvre, en décollant son feuillet pariétal : il fit le premier essai » en opérant une hernie pulmonaire, put libérer la plèvre pariétale du sommet du poumon et explorer, avec l'index, la région dans toute son étendue.
1. Pochât. Ein Deilr. z. Pntli. und operaliven Behand. v. Lungenabsces. Diss., Kiel, 189;).
2. Richerolle. Clururgie du poumon; pneumolomie, pneumeclomie. Thèse de Paris, 1892; Ob?. III, 67.
MANUEL OPÉRATOIRE
Dernièrement encore, Tuffier' a vante celte méthode et en a exposé le manuel opératoire : La résection d'une seule côte, sur une longueur d'un centimètre, permettrait de décoller la plèvre au pourtour de l'incision, sur une étendue au moins égale à celle de la main. C'est aux bords supérieur et inférieur de la côte que la plèvre pariétale est le plus adhérente. Une fois détachée de ces points, la plèvre se laisse facilement décoller des muscles intercostaux internes et surtout de la face postérieure de la côte. Ce décollement ne serait pas rendu plus difficile par la présence des ligaments de Séhileau et il pourrait être étendu, après résection de la 2° côte, à toute la plèvre coiffant le sommet du poumon. On peut alors toucher la face antérieure de la paroi postérieure du thorax, au niveau des 1'% 2° et 3° côtes. Cette libération serait moins facile en arrière qu'en avant, moins facile surtout au niveau de l'angle des côtes.
« La plèvre pariétale étant décollée, dit Tuffier, le parenchyme pulmonaire est exploré et les résultats ainsi fournis sont d'une netteté qui m'a <1tonné. » L'un de nous ayant vu opérer Tuffier, a pu constater que, si facile que paraisse ce décollement, la plèvre avait été déchirée; du reste, l'absence de tout accident indiquait que les feuillets pleuraux restaient en contact et qu'il
1. Tuffier. Nouvelle méthode d'exploration chirurgicale du poumon. Du décollement pleuro-pariétal en chirurr/ie pulmonaire. — Bull, de ta Soc. de chir., Paris, 1895, 13 novembre, fiT»; ti Discussion sur l'intervention c/iirurr/icale dans les cas d'affection du poumon. — Bull, de la Soc. de chir., Paris, 3 février 18'J7, 93.
LA l'NHLMOTUMIE
ne se produisait pas fatalement de pneumothorax,
2" Procédé de Bazij. — A la méthode extrapleurale de Tuffier, JJuzy' prélère l'examen fait directement après avoir ouvert la séreuse. « A travers une petite incision faite à la plèvre, j'introduisis l'index assez rapidement, pour éviter l'entrée d'une trop grande quantité d'air. J'entourai ensuite mon doigt, en hourrant la plaie avec une éponge et une compresse aseptiques. L'air n'entrant plus, j'explorai la plèvre dans tous les sens, en has, en arrière, en avant, en haut. Ici, je trouvai, en portant mon doigt aussi haut que possible, une adhérence dont je ne pus toucher que la limite inférieure et une partie des limites latérales. A ce niveau, le poumon paraissait plus ferme et induré, alors que partout ailleurs il présentait sa consistance normale. » Bazy ferme alors son incision exploratrice et transporte son ctiamp opératoire au niveau oii il a reconnu l'adhérence pleurale et l'induration pulmonaire.
Ce que Bazy fait pour une gangrène pulmonaire, Poirier le fait pour un kyste hydatique : (( après avoir ouvert la plèvre, le doigt inspecteur reconnaît une tumeur arrondie et dépressible ».
3" Procédé de H. Delagénière. — Bien plus audacieux est H. Delagénière, qui met la pleurotomie exploratrice au même rang que la laparotomie
1. Bazy. De V incision exploratrice de la plèvre dans les lésions pulmonaires. — Congr. de Chir., Paris, 189o (Proc.-verb.). "9; et De Vexploralion directe de la plèvre et du poumon. — Bull, de la Soc. de citir., Paris, 19 novembre 1895 et 3 février 1897.
MANUEL OPÉRATOIRE
ou la trépanation exploratrices, et qui veut que, tout en conservant l'incision déclive qu'il préconise, on fasse celle-ci assez grande pour y entrer la main. Trois cas peuvent alors se présenter : « La cavité de la plèvre est en communication directe avec le tissu pulmonaire. Le poumon cl la plèvre adhèrent sans communiquer. Enfin, le poumon malade reste libre dans la cavité pleurale. » Si l'on trouve dans la plèvre des détritus pulmonaires et s'il existe des adhérences, on doit penser de suite à une cavité pulmonaire ouverte dans la plèvre. Au contraire, « l'absence d'épanchement pleural, coïncidant avec la présence d'adhérences localisées et solides, devront faire songer à une lésion pulmonaire corticale siégeant à l'endroit même des adhérences >>. Enfin, une lésion centrale ou non inflammatoire, telle que certain kyste hydatiquc, ne donnera lieu à aucune adhérence. A l'ouverture du thorax, le poumon disparaîtra; il faudra le saisir avec des pinces, le fixer par des points de suture à la plèvre pariétale.
Comme on peut en juger, voici une pleurotomie qui fait bon marché des adhérences pleurales : et celles-ci cependant vont constituer la grosse préoccupation de certains opérateurs, au cours de la pneumotomie elle-même.
Résection costale. — Nous ne reviendrons pas, à propos du manuel opératoire, sur le choix de l'incision cutanée : nous avons étudié celle-ci à propos de la Ihoracotomic ; elle dépendra de la lésion pulmonaire et de la résection costale
LA PNEUMOÏOMIE
qu'on croira nécessaire. De Gérenville et Truc ' les premiers, puis Rochell», Prengrueber, Heydenreich, Lauenslein% Matignon* plus dernièrement, ont Loaucoup insisté sur la nécessité des larges résections costales précédant la pneumotomie. Ces réseclions doivent être d'autant plus étendues que l'excavalion pulmonaire est plus vaste ; elles en diminueront la gravité, en facilitant la rétraction rapide de la paroi. L'ablation du périoste est indiquée pour la même raison : « 11 vaut mieux réséquer deux côtes de trop qu'une de moins », disait déjà Thiriar au Congrès de 1888. 11 est vrai qu'à ce même Congrès, le professeur OUier attirait Tattention sur les déviations du rachis consécutives à cette manœuvre, et le professeur?. Berger citait deux cas de mort qui lui paraissaient dus à des troubles respiratoires, suites de costotomies trop étendues. Ehrmann (de Mulhouse), de Cérenville ont cité des cas analogues ; toutefois, depuis lors, les larges résections costales qui ont été faites et que nous avons signalées à propos de la tlioracotomie, ne paraissent pas avoir déterminé par elles-mêmes d'accidents de ce genre.
1. Truc. Études sur le thorax de Vliomme tuberculeux. — Comptes rendus et Mém. Soc. d. se. méd. Lyon, 188"), XXV, 81-110.
2. Rochelt. Beitraç)e zur chirurgischen Behandlung der Pleura und der Lunge. — Wien. Med. Press., 1886, XXVII, 103S; 1071; 1129; 1170; 1199; 1234; 1264.
3. Lauenstein. Drainage der rechten Lungenspilze wegen Bronchieklalischer Kavernenbildung . — Cenir. f. chir., Leipzig, 1884, n° 18, 290-294.
4. Matignon. Considérations sur uti cas de pneumotomie pour abcès du poumon. — Arch. gén. de méd., Paris, 1894, I, 162-186.
MANUEL OI'ÉRATOIRE
Peut-être rimportance de la résection doil-clle varier avec la nature de la lésion : par exemple, d'après Quincke, la résection de 5 à 7 centimètres d'une seule côte peut suffire s'il s'agit d'un abcès aign ; il faudrait pratiquer la résection de deux à quatre côtes, dans le cas d'un abcès chronique ou d une bronchiectasie.
Adhérences pleurales. — Une fois cette résection faite, comment se comporter vis-à-vis de la plèvre? Et d'abord, celle-ci présenle-t-elle des adhérences an point que l'on a choisi ?
A. Procédés poua chercher si les adhérences EXISTENT. — Il est, pour le savoir, un procédé déjà ancien, le procédé de l'aiguille, qu'ont signalé Fengcr, Riedinger, P. Reclus : une aiguille, enfoncée dans le parenchyme pulmonaire à travers la paroi externe, présenterait des oscillations s'il n'existe pas d'adhérences, resterait immobile au cas où les deux feuillets sont fixés l'un à l'autre. Mais cette indication est-elle assez précise et constante pour qu'on puisse s'y fier ?
E. Rochard, dans ses expériences de respiration cadavérique, fait remarquer que les scissures pulmonaires ne paraissent pas changer de position par rapport aux côtes : l'épingle n'aurait donc pu donner qu'une indication inexacte. Quincke insiste aussi sur les erreurs que lui a fait commettre ce procédé. Inversement, Thiriar nous dit que, dans certains cas, il vit la plèvre pariétale assez intimement unie à la plèvre viscérale, pour qu'on pût observer la première
LA PNEUMOTOMIE
s'abaisser et s'élever à cliaque inspiration et cela sans le secours d'aiguille ou d'autre procédé. Devant des opinions aussi contradictoires, il faut conclure à la diversité des cas particuliers et à
I insuffisunce de la méthode.
Sapiejko (de Kiew) ' propose un autre procédé.
II fait une ponction avec une aiguille tubulaire
FiG. 62. — Aiguille manométrique de Sapiejko pour faire le diagnosti» des adhérences pleurales.
mousse, pourvue d'un ou deux orifices latéraux (fig. 62). L'aiguille est en communication avec un tube de verre recourbé, rempli de liquide stérilisé
1. Sapiejko. Dia;/7ioslic des ad/iérences pleurales en chirurfjie pulmonaire. Congr. de Jloscou, 1897. — Scm. inéd , 8 septembre 1897, XVII, 333.
MANUEL OPÉRATOIRE
et jouant le rôle de manomètre. S'il n'y avait pas d'adhérences, sous l inlluence du vide pleural, le niveau du liquide s'abaisserait. 11 resterait le même au cas d'adhérences.
Est il, d'ailleurs, tellement nécessaire d'être fixé sur les adhérences pleurales avant de poursuivre l'opération? Cette constatation nous intéresse médiocrement, puisque, comme nous allons le voir, dans un cas ou dans l'autre, nous croyons préférable de continuer l'intervention. Peu importe encore à ceux qui suturent de suite les feuillets pleuraux et Unissent eux aussi l'opération dans la même séance. 11 n'en est pas de môme pour les chirurgiens qui font la pneumotomie en plusieurs fois, et en particulier pour ceux qui cherchent à déterminer des adhérences au moyen des caustiques.
B. Procédés pour créer des adhérences. — 1° Les caustiques. — Comme le fait remarquer Matignon', c'est le procédé sur lequel Krimmer et AYalter avaient insisté dès 1830, et, à cet effet, après avoir incisé les téguments et les muscles intercostaux, ils plaçaient sur la plèvre des pois à cautère. C'est le procédé que Quincke"^ emploie encore aujourd'hui, et chez lui, la crainte que les adhérences ne manquent est si grande, q\.8 dans le doute, il agit comme si elles n'existaient pas; c'est là, pcnse-t-il, une manœuvre d'autant plus
1. Matignon. Considérations sur un cas de pneumolomie ji'iur ahcès du poumon. — Journal de médecine de Bordeaux, 1893, XXIII, 81; !!6; Arch. cjén. de méd., Paris, 1894, T, 162-18G.
2. Quincke. Mill. ans Grenz-r/eb. f. d. Mcd. itnd Cliir., I, i, loc. cil.
LA PNEUMOTUMIE
sage que cerlains signes objectifs, comme l'ul- Iraclioii inspiraloire des côles inférieures, peuvent être fournis par des adhérences lâches et partielles, insuffisantes pour arrêter l'inflammation.
Quincke croit donc prudent, pour obtenir dos adhérences auxquelles on puisse se fier, de détacher d'abord un lambeau des parties molles jusqu'aux muscles intercostaux, et d'appliquer ensuite des rouleaux de pâte de chlorate de zinc sur les espaces intercostaux et cela à plusieurs reprises. La pleurésie fibrineuse qui se produit alors, est diagnostiquée par l'auscultation. Au bout de plusieurs semaines, on résèque les côtes et à ce moment, on place encore du chlorate de zinc. Si nous insistons sur l'étrange procédé que recommande Quincke, c'est qu'il l'a employé quinze fois environ, en y faisant parfois quelques modifications, comme, par exemple, de remplacer le chlorate de zinc par des compresses trempées dans du chlorure de zinc ; quant aux résultats, ils ne sont rien moins qu'encourageants.
2" Adhérences par irritation de la séreuse. — On a cherché, du reste, à déterminer des adhérences par des procédés moins longs et moins douloureux. De Cérenville les avait obtenues en enfonçant des aiguilles profondément, pendant plusieurs jours; on avait aussi essayé des applications de teinture d'iode. Neuber' s'était con-
1. Neiiber. Vorslellung eines geheillen Lungenabscesses. — Miit. d. Vereins Schleswig-Holst. Aerzie, 1894, n° 3, S^î.
MANUEL OPÉRATOIHE
tenté de la mise à nu de la plèvre pariétale, après résection soiis-périostée des côtes : il tamponnait la plaie avec de la gaze iodoformée et constatait, au bout de six à neuf jours, une pleurésie adhésive suffisante. Krause' agit de même.
De Cérenville-, Godlee', Laache* eurent la pensée de pratiquer une suture des feuillets pleuraux autour du champ opératoire ; mais, pour eux, cette suture était surtout destinée à créer une irritation inflammatoire : ils laissaient à celle-ci le temps de se produire, de déterminer des adhérences et n'opéraient qu'en deux fois.
^"Suture séro-séreuse . — Tout différent est, à ce point de vue, le procédé de Roux= (de Lausanne) ; lui aussi pratique une suture périphérique des feuillets pleuraux; mais il considère cette suture comme suffisante pour protéger la séreuse, et continue de suite l'intervention ; n'insistons pas sur les détails de la sature qui est pratiquée à arrière-points.
Cette suture séro-séreuse primitive a été tentée
1. Krause. IJeber operaliveBehandlung der Lungengangriiii, namentlich bei gesunder Plèura. — BerZ. klin. Woch., 1895, XVI, 347.
2. De Cérenville. Deux observations de pneumotomie pour fjangréne du poumon. — Rev. méd. de la Suisse romande, Genève, 1892, XII, n» 4, 229-233.
3. Godlee. On Ihe surgical Lreatment of jmlmonary cavities. — Lancel, LomJon, 1889, I, 437; 512; 669; 71b.
4. Liache. Bronkiektasi, Lungeoperaiion med paafolgende Bedring; Dod efler I 1/2 Aar af-en rapid iidviklet et Iljernaffeklion ' Abscess?). (Trois opérations de bronchiectasie). — N. Magasin for Laegev., Christiania, 1891, n" 4, 4Jl., VI, 293-31.3.
':'). Itoux (de Lausanne). D'un nouveau procédé applicable aux inlervenlions sur le poumon. — Bull, de la Soc. de chir., Paris, 17 juin 1891, 442.
LA PNEU.MOTOMIE
a nouveau pur plusieurs cliirurgiens, entre autres •par Qudjiu, qui conclut de son expérience personnelle qu'elle n'est possible que si les feuillets pleuraux sont épaissis et scléroses. Dans les cas de foyers morbides centraux, avec intégrité des plèvres, la suture séro-séreuse est impossible.
Pour faciliter cette suture, il faut agir, d'après Quénu et Longuet \ sur chaque feuillet pleural imini de ses doublures, c'est-à-dire sur les muscles intercostaux, pour le feuillet pariétal, sur le parenchyme pulmonaire, pour le feuillet viscéral. C'est après les cotes elles-mêmes qu'on fixe l'org-ane; on donne le nom de coslopneumopexie à l'opération. Mais les fils, si multipliés qu'ils soient, ne provoqueraient jamais d'adhérences que s'ils sont infectés; les adhérences sont le fait d'une infeclioii atténuée.
Nous entrons avec le procédé de Roux dans la méthode rapide, la pneumotomie en une seule séance, la seule à conseiller. Ne peut-on encore simplifier, en supprimant cette barrière de points de suture? C'est là ce que certains ont essayé, entre autres, H. Delagénière, dont nous avons exposé la méthode à propos de la Ihoracotomie.
G. Intervention en l'absence de toute adhé- HBNCE. — « Peut-on, se demande Tuffier, impunément, hardiment et largement ouvrir le feuillet pleuro-pariétal, déterminer un pneumothorax,
1. Quénu et Longuet. Reclierches expérimentales et étude critique sur la cliirurgie du poumoii. — Bull, de la Soc. de c/iir., Paris, 2 décembre 189G, 78T-79j.
MANUEL OPÉRATOIRE
explorer la séreuse et le poumon, et allerclierclier la lésion? La manœuvre est simple et facile-, mais les conséquences en sont bien dilTérentes suivant que le pneumothorax ainsi provoqué est total ou partiel, suivant qu'il n'existe aucune adhérence entre le poumon et la plèvre pariétale, ou que les adhérences siègent à une distance plus on moim éloignée de rincision. »
Tuffier cite ensuite huit observations de pneumothorax total au cours d'interventions pulmonaires, dont deux morts rapides, et il constate que ces résultats sont déplorables.
Remarquons, toutefois, combien il serait téméraire de supposer que ces huit cas de pneumothorax total soient les seuls observés. ïuffier n'écrit-il pas lui-même : « Un pneumothorax peut brusquement compliquer l'opération et mettre en péril les jours des malades ; les expériences de Rodet et Pourrat', les faits cliniques de MûUer -, de Roux, les observations d'ablation de tumeurs du thorax avec envahissement du feuillet pariétal, dans lesquelles cet accident est fréquemment relevé, et tout ce que j'ai personnellement constaté, m'ont démontré que la meilleure conduite à tenir est de saisir rapidement le poumon rétracté, de l'amener de vive force dans la plaie thoracique et de l'y fixer. Je crois que l'on pourra profiter de l'accident pour ex-
1. Rodet et Pourrai. Recherches expérimentales sur le pneumothorax avec plaie pénétrante de la poitrine. — Arch. de ph'/siol. norm. et path., Paris, 1892, :> série, IV, S22-533.
2. Mpiller. Eine T/iom.7iiiand Lunc/enreseclion mil ;/nnsligem Verlauf. — Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie, Leur/.., 1S93, XXVII, 42.
