I.A PNEUMOTOMIE
plorcr d'un lour de main la surface pulmonaire, chercher à sentir une induration et chercher de prél'crence comme point de fixation à la paroi thoracique, la région correspondant au foyer morbide. Cette fixation a de nombreux avantages : elle atténue presque instantanément les accidents asphyxiques menaçants, elle diminue l'anxiété respiratoire, elle relève la tension artérielle et régularise le pouls, et permet, après cette alerte plus ou moins vive, de continuer l'opération ».
Voilà qui doit rassurer l'opérateur sur les dangers d'un accident, dont on se rend maître aussi aisément et qu'on peut môme utiliser pour explorer la surface pulmonaire. Aussi la crainte du pneumothorax ne nous paraîtrai t-elle pas suffisante pour repousser la méthode qui consiste à intervenir sur le poumon, sans pratiquer aucune suture de la plèvre. Et cela d'autant plus que le pneumothorax total ne peut se produire qu'alorsqu'il n'existe aucune adhérence pleurale, même éloignée : or ce doit être là une bien rare exception, quand le poumon présente une lésion assez grave pour déterminer une intervenlion.
Tuflier, lui-même, reconnaît la fréquence de cette adhérence : « C'est à elle que les opérateurs qui ont ouvert largement la plèvre doivent leur impunité, sinon leur succès. Pour élablir le pronostic exact de l'ouverture pleurale, il ne faut faire entrer en ligne de compte que les plèvres saines. » Mais, si le chirurgien ne trouve jamais ou presque jamais cette plèvre saine, le danger diminue singulièrement; si, d'autre
MANUEL OPÉRATOIRE
part, des symptômes graves apparaissent, nous savoQS qu'il sulTit d'attirer le poumon dans la plaie pour faire disparaître les accidents dyspnéiques menaçants.
Il est vrai que la crainte du pneumothorax n'est pas la seule raison qui doive faire conseiller la suture pleurale ; il faut compter aussi avec la protection de la plèvre contre le contenu de la cavité intra-pulmonaire qu'on se propose d'ouvrir : tout dépend de la nature de ce contenu; aussi ne peuton apprécier l'absence de toute suture pleurale dans une étude générale de la pneumotomie, mais seulement alors que cette pneumotomie est appliquée à telle ou telle lésion pulmonaire.
Afin d'éviter le danger du pneumothorax opératoire, on a pensé à supprimer la différence des pressions intra et extra-thoracique, et à mettre l'appareil respiratoire du malade en communication avec une atmosphère dont la pression serait accrue.
Pour cela Quénu et Longuet» ont songé à ligaturer préalablement la trachée sur un tube en communication avec un réservoir d'air comprimé. Ils ont, d'autre part, expérimenté un procédé qui consiste à faire respirer à l'animal de l'air comprimé, en emprisonnant la partie supérieure du corps dans un appareil analogue à celui des scaphandriers, mais laissant le thorax
1. Quénu et Longuet. Recherches expérimenLales et élude criti/jue sur la chirurrjie du poumon; loc. cil. et Noies sur fiuelques recherchas erpérimenlales concernant la chirurgie Ihoracique. — Comptes-rendui de la Sociélé de liiolor/ie, Paris, 5 décembre 1896, 10 s., III, 1007-1008.
PNEUMOTOMIE
àdécouvcrl. « A l'heiirc qu'il est, disent ces auteurs, nous n'hésiterions pas à pratiquer une trachéotomie préalable cl à obtenir une hypertension de l'air inlra-pulmonaire, si nous avions à opérer, comme cela nous est arrivé il y a quelques années, une tumeur du thorax fusionnée avec la plèvre pariétale et entraînant la large résection de la paroi thoracique. »
Tuffier et Ilaliion ' ont cherché à appliquer la môme méthode d'après un procédé différent : à la trachéotomie ils croient préférable le tubage laryngé; ils ont expérimenté un tube laryngé muni d'un manchon de caoutchouc insufilable, qui permet l'adaptation parfaite, l'appareil prenant point d'appui sur toutes les surfaces et cavités du larynx. Le tube est muni d'un ajutage en caoutchouc, qui sort par la bouche et permet l'anesthésie ou la pression à volonté.
Gérulanos^ étudie dans un travail récent les accidents qui surviennent au cours d'un pneumothorax opératoire; ses conclusions s'appuient, d'une part, sur des recherches expérimentales,
1. Tuffler et Hallion. — Opérations inlra-lhoraciques avec respii'nlion arlificielle par insufflation. — Comptes rendus de ta Société de Biologie, 1896, iO s., III, 9ol-9o3. — Elude expérimentale sur la cfiirurgie du poumon. Sur les effets circulaloires de la respiration artificielle par insufflation et de l'insufflation maintenue du poumon. — /(/., 1047-1050. — Sur la régulation de la pression intra-tjronchique et de la narcose dans la respiration artificielle par insufflation. — Id., 1080- 1088. — Et Tuffier. Discussion sur l'intervention cliirurgicale dans les cas d'affection du poumon. — Bull, de la Soc. de cfiir., 3 février 189T, 93.
2. Gérulanos, Beciterclies sur le pneumotliorax opératoire. — Deutsclie Zc'ttsclir. fiir dur., 1898, XL'.X, n»* i et 5, 496.
MANUEL OPÉRATOIRE
d'autre part, sur 38 observations d'ouverture de la plèvre au cours d'opérations tlioraciques.
Des faits expérimentaux, l'auteur conclut que lorsque l'ouverture faite à la paroi thoracique et à la plèvre est inot'ns grande que la lumière de la bronche correspondante, le poumon peut continuer à respirer, quoique moins facilement : la pression intérieure de la plèvre ouverte continue à présenter les oscillations normales. Mais, si Torifice créé à la paroi thoracique est plus grand que la lumière de la bronche correspondante, les modifications survenant dans la tension intrathoracique amènent un arrêt du cœur et de la respiration. D'une part, l'action du cœur est gênée par l'inégale pression existant de chaque côté du médiastin; d'autre part, la dilatation du thorax et le refoulement du médiastin gênent le fonctionnement du poumon sain lui-même. Si l'ouverture pratiquée à la plèvre dépasse certaines dimensions, l'animal meurt sûrement au bout d'un temps plus ou moins long.
Ces données expérimentales concorderaient, d'après l'auteur, avec les 38 observations dont il n'utilise que 2G seulement; sur ces 26 cas, 9 fois les troubles respiratoires ont fait défaut, 6 fois ils ont été d'intensité moyenne, 10 fois ils ont eu un caractère de haute gravité. Or, dans ces 10 cas, l'orifice était très large; 4 fois il avait les dimensions d'une tête d'adulte, tandis que dans les cas oii les troubles respiratoires furent nuls ou peu accentués, on nota soit un orifice pleural petit, soit des adhérences de la séreuse.
Le côté oii se produit le pneumothorax ne
LA I>NEUM0T0M1E
serail pas indifTérenl; sur les 10 cas dans lesquels sont survenus des troubles respiraloii-es graves, 7 fois il s'agissait de la plèvre droite : il faudrait incriminer la pression à laquelle se trouvent soumis l'oreillette droite et les gros vaisseaux à parois minces.
Un autre facteur devrait encore être mis en ligne de compte : le pronQstic serait tout différent suivant que la plaie est fermée après l'opération, ou maintenue béante. Dans le premier cas, l'air est assez vite résorbé et le poumon recommence à fonctionner normalement; dans le second, le cœur s'affaiblit progressivement et tend à s'arrêter.
Contentons-nous pour l'instant d'établir une distinction entre les façons différentes dont peut se conduire le clururgien qui constate le manque d'adliérence pleurale au point où il est intervenu et n'en continue pas moins l'intervention pulmonaire en ce môme point. Cette distinction est nécessaire pour éviter une série de confusions trop souvent faites.
1° Le chirurgien constate qu'il n'existe pas d'adhérences pleurales et, sans chercher à suturer les feuillets pleuraux, il ouvre la collection pulmonaire au niveau de la plaie thoracique. Telle est, par exemple, la conduite tenue par Poirier' dans un cas de kyste hydatique.
2" Le chirurgien profite de l'absence d'adhérences pour explorer le poumon, déterminer la région où siège la collection, l'attirer au contact
