Poirier, Tlièse de Behr, loc. cit
MANUEL OPÉRATOIRE
de la plaie thoracique, l'ouvriret seulement alors en suturer les lèvres à la plèvre pariétale. On diminuera ainsi les chances d'infection pleurale et celles du pneumothorax consécutif à l'affaissement du poumon après évacuation de la cavité pulmonaire.
3° Enlin, le chirurgien peut avoir une conduite plus prudente encore et mieux faite pour éviter l'infection pleurale consécutive. Elle consiste, avant d'ouvrir la plèvre, à déterminer le siège de la lésion, et à n'attaquer celle-ci qu'après avoir fixé la plèvre pulmonaire à la plèvre pariéiale par une couronne de sutures périphériques faites par tel procédé, par exemple la « couture à arrière-point» de Roux.
Rappelons à ce propos que, d'après les expériences de Quénu*, les sutures aseptiques de la plèvre ne détermineraient pas d'adhérences, mais que les sutures antiseptiques créeraient une irritation suffisante pour assurer ces adhérences.
Section du parenchyme pulmonaire. — A.
Méthode lexte. — Ici encore, Quincke recommande de la prudence, ou du moins ce qu'il considère comme tel : c'est par des applications de pâte caustique qu'il s'approche petit à petit de la cavité. Mais encore faut-il ne pas avoir de doute sur sa situation : en ce dernier cas, il fait des ponctions exploratrices en différentes directions; puis il introduit la pointe du thermo-
). Roux. D'un nouveau procédé applicable aux inlrrvenlions SU)- le poumon. — Bull, el Mém. Soc. de chir., IH'.n. n. s., XVII, tt2-ti4.
LA PNEUMOÏOMIE
caulère dans les Irajels dos ponctions j)osilives; ceux-ci sont ensuite réunis avec le couteau du Ihermo-caulère quelques jours plus tard. Il obtient ainsi pour donner issue au pus, non pas une large ouverture, mais un trajet étroit et profond, par lequel l'abcès se vide mal et qu'on ne maintiendra ouvert les jours suivants qu'en le cautérisant à nouveau, ou en y plaçant des laminaires, des éponges préparées; celles-ci lui paraissent toutefois d'un emploi dangereux et l'expérience ne le lui a que trop prouvé.
B. Méthode rapide. — Si nous indiquons ces méthodes de lenteur, c'est pour les déconseiller : la prudence vraie consiste à savoir aller vile. C'est pourquoi nous vantions tout à l'heure la pleurotomie exploratrice, s'il en est besoin pour être fixé sur le siège de la lésion; c'est pourquoi nous repoussions l'opération en plusieurs séances et considérons qu'on n'a le choix qu'entre deux instruments pour inciser le parenchyme pulmonaire enveloppant la collection : le bistouri ou le fer rouge.
La nature des tissus à inciser fera préférer Tun ou l'autre de ces deux procédés. Aura-t-on affaire à du tissu résistant, dur, peu vasculaire, ayant la consistance du cuir? C'est le bistouri qui sera le plus propre à le sectionner. Mais, si le tissu pulmonaire est élastique, vasculaire, ou encore s'il présente cette congestion passive que certains auteurs décrivent autour de la collection, alors l'incision au bistouri doit être considérée comme dangereuse, et c'est le thermo-cautère, chauffé au rouge sombre, qui permettra
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plus facilement d'ouvrir une large brèche dans la collection.
Lavage, curettage et drainage. — On s'abstiendra bien entendu du lavage, inutile et dangereux, surtout si la collection communique avec les bronches.
On a essayé le curettage des parois de la poche : quelle que soit la nature de celle-ci, on voit mal l'avantage à en retirer; car, on ne peut songer à enlever tous les tissus malades, on les fait saigner et on risque d'inlecter les tissus sains.
En revanche, il est avantageux de nettoyer la poche avec des tampons montés ; on enlèvera ainsi une partie des tissus sphacélés, qui ne seraient sortis que difficilement par le drain et on augmentera les chances de prompte réunion.
A propos du drainage, il est un point spécial à la chirurgie du poumon ; nous voulons parler du danger de laisser longtemps en place le drain qui peut ainsi déterminer des hémorragies par ulcération des vaisseaux. Walsham', Grainger Stevvart', Sutherland' en ont cité des cas : d'oiî la nécessité de modifier de temps en temps la situation du drain.
Complications. — Les diverses complications
1. Walsham. Case of gangrené of lung treatedby opération. — .^7. Barlhol. Hosp.Rep., London, 1890, XXV, 253; Jahresber., II, .000.
2. Grainofer Stewart. On Ihe Ireatmenl of bronchieclasis. — Brit. med. Journ., London, 1893, I, 1147.
3. Sutherland. Case of bronchieclalic abscess due (o impaclion of an O'Dwger's tube. — The Lancet, London, 23 janvier 1892, I, 188.
Tkrrieh cl Reymond.
— Chir. de la plèvre.
LA PNEUMOTOMJE
qui peuvent survenir au cours de la pneumotomie ou à la suite de l'opération, sont fort diflerentes suivant raU'eclion dont il s'agit. Aussi est-il difficile d'en faire une étude d'ensemble et contentons-nous de rappeler les principales.
Le pneumothorax opératoire est, en somme, moins à redouter qu'on ne l'a cru autrefois : comme dans toute thoracotomie, il peut être dû à l'entrée de l'air extérieur, mais, de plus, il peut être causé au cours de la pneumotomie, par l'ouverture dans la plèvre d'une cavité pulmonaire communiquant avec les bronches.
Nous ne revenons pas sur la question de Vinfection possible de la plèvre : on la préviendra, soit en la protégeant par des sutures, soit en la drainant de prime abord.
Les hémorragies peuvent être immédiates ou secondaires : immédiates ^ elles viennent, soit de la paroi et il faut pincer le vaisseau qui donne ; soit du parenchyme, auquel cas on se servira du thermo-cautère chauffé au rouge sombre et mieux encore d'un tamponnement. Quant aux hémorragies secondaires^ dues le plus souvent à des ulcérations de vaisseaux, on aura chance de les éviter en faisant en sorte que les drains et les mèches de gaze ne restent pas trop longtemps en place.
Pour la dyspnée^ elle peut être due à une influence nerveuse, une thoracoplastie très étendue, un pneumothorax opératoire; mais, si on la voit survenir au cours d'un lavage intra-pulmonaire, cette imprudente manœuvre doit être seule accusée.
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Vouverlurc pn-ilonrale semble tout d'abord une grave complication, sm'toutsi la plèvre contient du pus; nous l'avons vue toutefois se produire sans rien entraîner de fâcheux; il ne faut pas s'en inquiéter outre mesure, si l'on ne perd pas de temps pour fermer la séreuse par quelques points de suture.
La plus fréquente des complications qu'on a l'occasion de constater, est la persistance de la fistule. Si celle-ci ne paraît pas avoir de tendance à se fermer, que le malade perde ses forces, n'attendons pas trop; peut-être la première opération n'était pas suffisante, la thoracotomie trop timide, l'incision pulmonaire trop étroite : il faut intervenir à nouveau.
Indications de la pneumotomie. — Dans un travail récent, Quincke divise en trois groupes les cas justiciables de cette opération : cas aigus, cas chroniques, sphacèle consécutif à des corps étrangers ; dans le premier groupe rentrent les abcès simples, la gangrène aiguë ; dans le second, les abcès chroniques, les bronchiectasies, la gangrène chronique. Cette division est étrange et Ton comprend mal pourquoi placer dans un môme groupe des affections différant autant que les abcès et les bronchiectasies, par exemple. Il faut toutefois reconnaître que, cliniquement, de semblables rapprochements s'imposent parfois, sans que d'ailleurs nous puissions nous les expliquer.
En voici un exemple, fourni par un malade soigné à l'hôpital Bichat et présentantune lésion
L\ l'NEUMOTOMlE
pulmonaii-e probablement consécutive à un abcès du foie; on ouvrit un vaste abcès pulmonaire; comme la guérison tardait, on craignit que l'intervention n'ait pas éld suffisante, on rouvrit la cavité, qui communiquait avec une vaste dilatalion bronchique qu'on put inciser largement et cautériser : la guérison suivit celte seconde inlervenlion.
Quand au mode de développement de pareilles lésions et à leur influence réciproque, nous en sommes réduits à de pures hypothèses. C'est pourquoi il ne nous est pas permis encore de les grouper cliniquement, comme Quincke essaye de le faire, et nous devons nous en tenir à la classification anatomique, qui a du moins l'avantage d'être assez complète : cavernes tuberculeuses, bronchectasies, gangrène pulmonaire, abcès du poumon, kyste hydatique, pleurésies interlobaires.
Nous ne reviendrons pas sur le traitement de cette dernière affection, que nous avons étudié à propos de la plèvre viscérale.
