Behr. Du kyste hydalique cfu poumon. Loc. cil

KYSTES HYDATIQUES DU POUMON

infectée ; ce qui n'empôche que le kysle baignant dans cette péri-kystite, puisse rester stérile, protégé qu'il est par sa membrane propre : celle-ci joue, vis-à-vis des microbes, un rôle de filtre qu'ont bien mis en lumière les travaux de Chauffard et Widal' à propos de kystes hydatiques d'autres régions.

Ce n'est qu'à partir du moment où meurt l'hvdatide que la membrane propre laisse passer les éléments infectieux, qui se développent alors dans le kyste, d'autant plus facilement que son contenu constitue un bouillon de culture favorable.

On conçoit, dès lors, l'impossibilité d'une ponction aseptique : l'aiguille aura beau être stérilisée, elle n'arrivera au kyste qu'après avoir traversé une zone infectée et s'y être souillée.

Si, par la suite, le malade présente de la fièvre, qu'une seconde ponction ramène du liquide trouble, alors que la première avait donné un liquide dit eau de roche, on aura tendance à accuser l'opérateur : c'est, en réalité, le procédé opératoire qui est mauvais.

Certains auteurs ont pensé devoir limiter les indications de la ponction au cas oii la cavité péri-kystique n'était pas infectée; mais comment donc s'en assurer? et, du reste, ce serait là une garantie contre l'infection du kyste, mais non pas contre l'ouverture du kyste dans les bronches.

\. Chauffard et Widal. Recherches expe'rimenlales sur les processus infectieux el dyaliliques dans les kystes liydatiques du foie. — IluU. el Mém. Soc. méd. des hôp., Paris, 17 avril 1891, 3 s.. Vm, 168-174.

Terrier et Reïmond. — Chir. de la plùvre.

LA. PNEUMOTOMIE

Celle-ci aura chance de se produire, que l'espace périkyslique cl le kyste lui-même soient infectés, ou ne le soient pas; peut-être même les accidents immddials seraient-ils plus à craindre au cas d'hydatides vivantes que dans les liydalides suppurées. Telle est, du moins, l'opinion de Bristowe', qui note que sur lo cas d'hydalides vivantes, rapportés par Thomas, le traitement par ponction aurait été suivi trois l'ois de mort subite ; tous les autres malades, ou bien seraient morts quelques jours après, ou bien auraient présenté de graves accidents ayant mis leur vie en danger.

Nous repoussons donc complètement la ponction évacuatrice comme moyen curatif.

B. Injections modificatrices ; électrolysl:. — La ponction suivie d'injection modiPicatrice, peut être moins dangereuse, si elle ne retire du kyste qu'une petite quantité de liquide : les chances de rupture sont diminuées ; les chances d'infection persistent.

Que dire de l'électrolyse appliquée avec succès au kyste hydatiquc du foie ? Ce traitement « très simple, dit Behr dans sa thèse, est sans doute inofFensif, avec des précautions d'asepsie ; il pourrait peut-être, s'il est bien vrai qii'on puisse ainsi tuer électriquement l'hydatidc, amener la guérison ». Nous ne croyons pas que ce procédé ait jamais été essayé : il ne nous paraît, d'autre part, aucunement démontré qu'il doive

1. Brislowe. Clin. Society of London. — Tlie Laiicel, 20 décembre 1890, loc. cil.

KYSTES IIYDATIQUES DU POUMON

mettre à l'abri de l'infection plus que la ponction.

C. Résultats de la pneuimotomie. — IN ou s en arrivons donc à considérer la pneuniolomie comme le seul traitement du kyste hydatique du poumon.

Les heureux résultats qu'elle fournit ont été constatés voilà longtemps déjà et, dès 188S, Davies Thomas publiait la statistique suivante :

Cas abandonnés à eux-mêmes. . . 54 0/0 morls.

Cas traités par ponction 27 0/0 —

Cas traités par incision large. ... 18 0/0 —

Et les observations publiées depuis lors n'ont fait qu'accroître les succès de la large incision, Behi-, dans sa thèse, a réuni 106 cas avec 92 guérisons; soit une mortalité de 10 p. 100, à mettre en regard d'une mortalité de 7S p. 100, pour les kystes abandonnés à eux-mêmes.

Indications suivant la forme et l'époque de l'affection. — L'intervention chirurgicale peut être décidée dans deux conditions différentes : ou bien de propos délibéré, une fois le diagnos tic établi, ou bien à la suite d'une complication inattendue, comme la rupture du kyste; l'opération prend alors un caraclèie d'urgence absolue :

A. Kyste pulmonaire rompu. — Les différents modes d'ouverture spontanée du kyste hydatique pulmonaire réclament chacun une thérapeutique [)articulière.

244 LA PNEUMOTOMIE

Nous ne parlerons pas des cas exceptionnels, comme l'ouverLure dans le canal rachidien', le péricarde^, l'inlcslln^ l'ombilic'; le périloino ; les exemples en sont trop rares pour lixer la conduile à lenir en face de ces cas.

Il n'en est pas de même de l'ouverture du kyste dans les bronches ou la plèvre.

l-" Le kyste est ouvert dans les brandies. — L'ouverture dans les bronches, avec rejet par la bouche du liquide kystique et des membranes hydatides, conslitue une terminaison parfois heureuse do l'afFection ; aussi semble-t-il, tout d'abord, que ce soit une contre-indication à toute opération.

Mais il faut tenir compte des complications qui accompagnent et suivent celte évacuation du kyste : la présence d'une cavité intra-pulmonaire en communication avec les bronches peut présenter des dangers d'infection d'aulant plus grands qu'on tardera davantage; d'autre part, l'ouverture, dans les bronches, est une des

1. Llouville et Straus. Kijsle hijda/ique ouvert dans le camtl rachidien. — Soc. de BioL, 16 janv. 1875; Gaz. méd. de Paris. 1873, 4 s., IV, 60. Thèse Ilearn, 189.

2. Alibert. Observation d'une poche hijdatique très volumineuse développée dans la poitrine et ouverte da?is le péricarde. — Journ. hebd. d-; méd., Paris, 1829, 11, 264-268, rapporté par Davaine. Traité des entozoaires, Paris, 1860, 408.

3. Laënnec. Kijsle hi/datique du poumon ouvert dans l'inleslin[1)\ Laënnec, Traité de Vauscultalion médiate, 11,201; Davaine, loc. cit., 417; et in Thèse de Belir, loc. cit.. 112.

4. Dupuytren. Kijsle hydatique du poumon ouvert à l'ombilic, Uupiiytren, Leçons orales de clinique chirurgicale faites à rilôtel-Dieu de Paris, 1882-1, 111, 379, Obs. Vlll; Davaine, Iraité des entozoaires et maladies vcrmineuses, Paris, 1860, 116; et in Thèse de Behr, loc. cit.. 112.

KYSTES HYDATIQUES DU POUMON

causes d'ht^moptysic. Celte hémoptysie, symptôme habituel du kysle hydalique pulmonaire, peut se présenter avant ou après la rupture de rhydafido.

Ces dernières sont les plus à craindre; Letulle a insisté sur leur gravité, leur fréquence, le mode suivant lequel elles se produisent ordinairement pendant plusieurs jours. Elles ont entraîné la mort, et, des autopsies qu'elles ont permises, il semble résulter qu'une prompte intervention, avec tamponnement de la cavité intra-pulmonaire, aurait pu sauver le malade.

Aussi ne croyons-nous pas que, dans l'avenir, Tissue des hydatides par les bronches soit une raison de renoncer à l'opération, mais, bien au contraire, une indication de la précipiter, parce que, d une part, le diagnostic ne permet plus de doute et que, d'autre part, de graves complications peuvent survenir d'un moment à l'autre.

2" Le kyste est ouvert dans la plèvre. — Au cas d'ouverture du kyste, dans la plèvre, « en même temps que la dyspnée continue, dit Letulle, apparaît une douleur violente, localisée dans un des côtés de la poitrine. L'examen du thorax permet toujours de constater alors les signes habituels du pneumothorax. En effet, la perforation s'est faite simultanément dans la plèvre et dans les bronches : aussi, habituellement, voit-on le malade rendre, sous forme de vomique plus ou moins abondante, le liquide et les membranes hydatiques. La mort survient très rapidement, soit par asphyxie rapide, soit par pyopneumothorax. »

LA PNEUMOTOMIE

Ce que nous avons dit de la communication de l'espace péri-kystique avec les bronches explique suffisamment que le pneumothorax suive la rupture de l'hydatide dans la plèvre.

Quant aux accidents auxquels il faut chercher à parer, ils sont de deux sortes : dyspnée immédiate, infection de la plèvre.

La dyspnée immédiate revêt la même forme que celle dont nous avons parlé h propos de la ponction : elle est duc en partie à une cause analogue ; en même temps que la plèvre s'emplit d'air et de liquide, celui-ci coule aussi dans les bronches, les inonde, y entraîne les hydatides.

C'est bien là ce qui se produit au cas de rupture consécutive à la ponction ; or, dans ce dernier cas, il est à noter que, le plus souvent, l'opérateur, effrayé des symptômes de dyspnée présentés par le malade, retire son trocart.

Mais, dans chacun des cas, les symptômes ne s'amendèrent aucunement, ce qui était à prévoir ; bien loin d'arrêter la sortie du liquide, à travers la paroi, il eût été logique de la précipiter par tous les moyens et de l'empêcher ainsi de couler dans les bronches ; peut-être, en pareil cas, une large incision eût-elle sauvé les malades et peut-être en serait-il de même, au cas de dyspnée aiguë consécutive à l'ouverture d'un kyste dans la plèvre. Nous ne croyons toutefois pas qu'on ait, jusqu'à ce jour, tenté une pleurotomic large et immédiate.

Mais l'intervention n'en reste pas moins obligatoire aussitôt qu'on le peut et alors même qu'ont cessé les signes de dyspnée aiguë sur-

KYSTES IIYDATIQUES'DU POUMON

venue au moment de la rupture. Le pyopneumo- Ihorax est, en effet, inévitable, étant donné la communication de la plèvre avec une poche inlra-pulmonaii e communiquant elle-même avec les bronches.

Tout le monde est d'accord pour reconnaître indispensable l'intervention ; mais on diflere encore sur la nature de celle-ci. Se contenlerat-on d'une simple pleurotomie et draincra-t-on la plèvre sans s'occuper de la cavité pulmonaire, comptant sur ce qu'elle s'effacera elle-même? Ou bien choisira-t-on un procédé plus radical et, après une résection costale, interviendra-t-on directement sur la cavité pulmonaire?

Le premier procédé, fort simple, à la portée de tous, a donné des succès et cela depuis longtemps; car, en 1812, Fréteau' obtenait déjà une guérison, en se contentant de pratiquer l'opération de l'empyème; des cas analogues sont signalés dans les travaux de Hearn% Lehmann% Casablanca*, Lorieux% ïïeydenreich " , Ce-

i. Fréteau. Opi'ration de Vemp)jeine suivie de la sorLie de phis de 500 hydalides. — Joiern. gén. de méd. chir. p/iavm., P.-iris. XÙII, I2I-I0O.

"i. Hearn. K'jsles lujdaliques du poumon et de la pl'em'e. Thfjse de Paris, 1873.

.'5. Lehmann. Des kystes hydaiiques du poumon ouverts dans ta plèvre. Thèse fie Paris, 1882.

4. Casablanca. Contrihulion à Vélude des kystes hydatiques du poumon et }iarliculièrement de leur traitement. Thèse de Paris, 18^9.

L'jrieux. 'Contribution à Vëtude des kystes hydaiiques du ],',umon. Thèse de Bordeaux, 1889.

G. Heydenreich. Le traitement des kystes hydatiques de la plèvre et des oryanes qui l'avoisinent. — Semaine médicale, Paris, 11 novembre 1891, 449.

LA PNEL'MOTOMIE

zou*, etc.; c'est en se contentant de ce procédé que nous voyons encore un succès dans un cas de Navarro'.

11 semble, toutefois, d'après certaines observalions, que la guérison puisse se faire longtemps attendre; on peut, d'autre part, craindre que des hydatides encore vivantes ne se grciïcnt sur la plèvre : tel paraît être le cas de Boyd % qui se contenta d'une large incision entre la 7? et la 8" côle, et du drainage de la plèvre; mais, quinze jours après, on constatait le développement d'un nouveau kyste et le malade succombait.

C'est pour éviter de pareilles complications et précipiter la guérison que certains cbirurgiens n'ont pas voulu se contenter d'une simple pleui'otomie, mais y ont ajouté une thoracoplaslie leur permetlant de drainer plus largement la plèvre, d'avoir sous les yeux Touverture pleurale du kyste, de débarrasser celui-ci des fausses membranes qu'il contient encore, enfin, de le drainer directement. Telle est la conduite qu'a tenue H. Delagénière (du Mans) *, et cela, après avoir constaté les médiocres résultats qu'avait donnés la simple pleurotomie faite six semaines auparavant.

1. Bezou, Elude sur les kystes htjdaliques du poumon. Thèse de Pari#, 1893.

2. Navarro. Ki/ste hydatique du poumon; jmeumol' mie; guérison, in Thèse de lUcheroUe, loc. cit., 39.

3. Boyd (S.). On iwo cases of inlra-lfioracic siippurating hydalid trealed by incision of tlie cysl. — Ausiralian médical Journal, 1881, 110.

4. II. Delagénière (du Mans). Kyste hydatique du poumon gauche rompu dans la plèvre; traité successivement par la pneumotomie, puis l'extirpation du kyste. — Bull, et Mém. Soc. de chir., Paris, 23 mai 1893, n. s., xlx. 389-39i.

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En résumé, chaque fois qu'un kyste liydatique s'ouvre dans la plèvre, l'intervention s'impose dans le plus bref délai; deux procédés sont à choisir : la simple pleurotomie avec drainage de la plèvre, ordinairement suffisante; la Ihoracoplastie et Tintervention directe au niveau du kyste rompu, opération plus importante, mais plus rationnelle.

B, Kyste hydatique piumitif de la plèvre. — Nous n'avons eu en vue, jusqu'ici, que les kystes hydatiques à point de départ pulmonaire, faisant irruption secondairement dans la plèvre ; mais il existe, d'autre part, des kystes hydatiques primitivement pleuraux, et leur traitement a tellement de rapport avec les précédents, qu'il est naturel de n'en pas scinder l'étude. La distinction en est, d'ailleurs, fort délicate cliniquement, voire même au cours d'une opération ou d'une autopsie; il est parfois difficile de dire si un kyste a pris naissance dans la séreuse ou s'il a gagné celle-ci après s'être développé à la périphérie du poumon.

Pratiquement, ce qui distingue le kyste pleural du kyste développé en plein tissu pulmonaire et rompu dans la plèvre, c'est qu'il n'existe pas de communication avec les bronches, par suite, pas de pyopneumothorax ; l'évolution de l'affection reste plus longtemps latente ; aussi larde-t-on souvent davantage à intervenir.

On tarde même tellement que, dans nombre de cas, c'est au niveau d'une poche fluctuante extra-ihoraciquc qu'on fait porter l'incision.