INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Mais on peut invoquer une autre raison pour expliquer Tinnocuilé de la pleurotomie double et simultanée ; d'après Coupland et Gould, il existerait toujours, dans celte forme d'empyèmc, des adhérences pleurales si nombreuses que chaque empyème n'est qu'un ensemble d'abcès pleuraux juxtaposés et communiquant entre eux.

Quoi qu'il en soit, il nous faut retenir le résultat pratique : celui-ci nous permet de penser que la double pleurésie purulente ne constituera plus une conire-indication à la pleurotomie, mais, au contraire, comme le font remarquer Coupland et Gould, une indication d'autant plus urgente que la double lésion pulmonaire crée un obstacle dangereux aux fonctions cardio-pulmonaires.

Les mômes auteurs conseillent toutefois de conserver uu délai de quelques jours entre les deux interventions; on commencera, en ce cas, par le côlé le plus atteint et on soulagera le côté opposé par quelques ponctions, en attendant la seconde pleurotomie.

Ces pondions préalables auraient d'ailleurs pour résultat de rétrécir la cavité de l'abcès et d'augmenter, par cela même, l'étendue des adhérences.

Aussi les mêmes auteurs conseillent-ils, au cas l'on se résoudrait à une double pleurotomie lultanée, de la faire précéder d'une ponction

ipiratrice quelques heures avant l'opération. Oti

itérait ainsi la diminution brusque de la presntra-plcLirale et on amorcerait la dilatation imonaire.

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Pt.ELIltelE l>i;ia'LESTE ET PLEUROTOl

C.Empyèmes enkystés. — L'empjèmeenkysld est profond, ittira-ioùaire, ou superficiel, coslopulmonaire. Nous nous occuperons du premier h propos de la chirurgie du poumon, (Juant au second, il peut lui-même être unique, n'étant constitué que par un seul foyer purulent, ou bien résulter de la réunion d'un certain nombre de foyers indépendants : c'est Yempyème mullilociilaire, dont la formation s'explique aisément par les cloisonnements et adhérences dont nous avons parlé plus haut.

C'est à cet empyfcme enkysté que Dcbove et Courtois-Suffit refusent toute pleurotomie, le considérant comme Justiciable de simples ponctions. Bouverct, en pareil cas, avait cependant déjà proposé l'incision et, depuis, nombre de chirurgiens l'ont pratiquée avec anco^s.

Si, en elfet, la poche superficielle est unique et peut être découverte et vidée par le trocart, rien n'empfiche qu'elle ne soit plus complètement évacuée et mieux traitée par une incision. S'agit-il d'empyèmes multiloculaires? L'incision n'est pas pour cela contrc-indiquée. Au cas, en effet, où les foyers sont bien indépendants, trôs éloignés les uns dos autres, on fera plusieurs incisions. Mais, le plus souvent, ces foyers ne sont séparés que par des adhérences peu résistantes et peu étPndues, que le doigt pourra rompre : les divers foyers pourront alors être drainés par une mCniû brèche tboracique.

Donc loin d'être justiciables de timides ponctions, ces lésions demandent, au contraire, une résection thoracïque d'emblée asseit large pour

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que le doigt puisse explorer les foyers et effondrer les cloisons.

Les pleurésies cloisonnées, d'un diagnostic ddlicat, seront suspectées dans les cas de voussures multiples du thorax et affirmées, alors que les ponctions faites en des points divers, auront ramené des liquides différents.

D. Indications fournies par la bactériologie des empyèmes. — On a pu croire, il y a quelques années, h la suilo des recherches de Neltor et Courlois-Suffit, que la nature de l'infection pleurale permettrait de diviser les empyèoies en deux grandes classes, ceux qu'il faut inciser et ceux qu'on doit se contenter de ponctionner.

Nous avons vu qu'on en était revenu de cette classification théorique, et nous répétons que toute collection purulente de la plôvre doit être largement ouverte. Il n'en est pas moins vrai que la nature de l'intection peut modiJier plus ou moins le manuel opératoire.

C'est pour la pleurésie à pneumocoques que DeboveetCourtois-Suffil, ainsi que Netter, conseillent de tenter quelques ponctions avant d'en arriver- à l'incision; c'est à cette forme que les Allemands appliquent le plus volontiers le drainage aspiratif de Playfair-Bûlau. Geslan, quoique très partisan de l'incision, se demande s'il n'est pas tel cas oii le drainage aspiratif est indiqué, par exemple, lorsqu'une pneumonie évolue parallèlement à l'empyème. Môme dans cette dernière hypothèse, nous ne voyons pas pourquoi l'empyôrne nepourniil pas î!lre largement incisé,