VII. — Opération de Qlé.s'L

Quénu a appliqué son procédé pour la première fois en octobre 1890; celui-ci a été décrit depuis par le professeur Vemeuil, dans un rapport à l'Académie de Médecine, puis encore dans différentes thèses'.

But de l'opération. — Parvenir avec de moinilres dégâts à un résultat sensiblement analogue k celui d'Esllander, tel est l'objectif que se propose Quénu. Est-il besoin, en effet, pour obtenir un affaissement de la paroi tboracique, d'intéresser aussi largement les parties molles, d'enlever en totalité une portion du squelette qu'on pourrait seulement refouler? De là le projet de ne pas supprimer un long fragment de chaque côte, mais de comprendre ce fragment entre deux courtes résections de la même cûte et de lui permettre ainsi, en s'alTaissant suflisamment, d'aller au devant du poumon rétracté ; dès lors, les larges

1. Verneuil. Sur une noie de M. le î>' Quénu mtilulée : ■> iVouveaii procédé de Ihoracoplasiie ». Rapport iV l'Arad^mie do ii>é(l.'ciBe, Paris, 29 msri 1302. — Bull. Acad. de méil., Paris, 1892, 3. t., XXVll, iil-as. (Dûmunion), 455-164; — Heoé Cultru, t>u Irailement de l'empijème chronique. Thèse de Paris, 1893; — GesBen, Traileineitl chirurghal lit l'empyème chroniifue- Thise de Paris, 18114.

OPÉRATION DE QUÉNU 107

dégâts des parties molles deviennent inutiles; il suffit de deux incisions parallèles, chacune d'elles permettant les courtes résections successives de tous les fragments costaux, soit en avant, soit en arrière.

Voici d'ailleurs le manuel opératoire, tel que Quénu l'avait tracé au moment de sa première intervention.

Manuel opératoire. — L'incision verticale postérieure a 15 centimètres de longueur ; on suit le

bord axillaire de l'omoplate, on passe entre les fibres du grand dorsal, on sectionne le grand dentelé, on met les côtes à nu. Se servant alors du costotome de Farabeuf, on enlève sur chaque côte un fragment de quelques centimètres. Toutes les côtes peuvent être intéressées, depuis la qua-

TilOKACOPLASTlE

trième jusqu'à la dixième. L'épaississement de la plèvre permet de la désinsôrer saus craiufe de déchirure.

Quant à l'incision anl(?rieure, on la pratique parallèlement à la précédente, en arrière du mamelon, L'incision est limitée en haut par le bord inférieur du grand pectoral; de môme qu'en arrière, les côtes sont réséquées sur 13 à 20 millimètres de longueur.

Ces deux incisions verticales peuvent être réunies par une incision transversale passant par la fistule pleurale et formant un H avec les deux précédenles. Celte dernière incision permet l'isolement et l'extirpation de la côte sous-jacente avoisinant la fistule; d'autre part, elle permet encore la large ouverture de la plèvre, dont on lixe les lèvres avec des pinces. Il peut être avantageux de commencer par elle; on peut alors explorer la cavité pleurale, la gratter à la curette, la loucher avec une solution de chlorure de zinc. On suture ensuite les trois incisions, on draine, on applique un pansement sec iodoformé.

Le procédé de (Juénu cause des dégâts relativement peu considérables; on en profile pour faire porter l'intervention sur une surface plus étendue de la paroi costale, pour créer un plus large volet mobile.

Depuis que Quénu a pratiqué celte opération, on a découvert qu'Estlander' en aurait eu l'idée; et de fait, celui-ci dit bien que dans certains cas,

1. Estlonder (d'Heliingrom). Réseclion ilen eûtes dans lempiliiiic chronique. — Rev. ment, de méd. et de cliiruigie, Pari», im, 168.

OPÉRAHGN DE QOÉfJU

il y aiirail avantage k pratiquer seulement des fraclures costales. Eu tout cas, jamais il n'en lit la tentative. Celle-ci aurait été faite par Wagner, de Ka'nigshùtte'; mais l'opération que ce dernier a pratiquée, diffère de celle de Quénu sur plusieurs points que Verneuil a bien mis en lumière dans son rapport à l'Académie.

Peut-être exîste-t-il un rapport plus étroit entre l'opération do Quénu et celle qui avait été pratiquée peu auparavant par Soubottiu', et qui était alors ignorée en France.

Modifications à l'opération de Quénu. — L'opération de C>uénu peut, du reste, ûtre avantageusement modifiée, suivant les circonstances. On ne doit pas, par exemple, ûtre par trop esclave de celte incision transversale passant par la fistule pleuro-cutanée; toutefois cette incision rend généralement service, en permettant l'exploration de la cavité pleurale et son grattage. D'autre part, l'incision verticale antérieure pourra, suivant les cas, Être portée un peu en dehors ou en dedans du mamelon; mais, à ce propos, on n'oubliera pas la situation de la mammaire interne, en dehors de laquelle il est nécessaire de savoir se tenir. Enfin, en ce qui concerne nncision verticale postérieure, on pourra la tracer, soit en avant du bord axillaire du scapulum, soitentre le bord spinal de cet os et les vertèbres.

t. Wagner. DasEmpi/em iind seine Behaiidlung; Jn Volkmanii's Samml. klinische Vorlreege, Leipzig, 1S81, n^'lST, 1191.

2. Soubottin. Nouveau, procédé de /railement de l'empi/ème de taplivre. — V'-atch.St-PélenJi., 1883, X, n" 4j, S8y-890.

THOHACOPLASTIE

Lorsqu'il s'agit d une pleurésie purulente intéressant toute la plèvre, on pourrait peut-être avoir recours, comme le propose Cultru*, à trois incisions verticales, Tune antérieure, l'autre dans Taisselle, la troisième en arrière du scapulum; on obtiendrait ainsi deux panneaux thora-

Fid. 49. — Résultat du procédé de Quénu (d'après Gourdet).

A : 1, incision verticalo un peu en dehors de Tincision des côtes et des cartilages, allant do la 3* à la 8« côte inclusivement ; résection de *2 centimètres de chaque côte; 3, incision verticale à la limite postérieure du creux axillaire ; résection de 3 centimètres des mêmes côtes. — B, contour normal d'un thorax. — C, contour du même thorax après l'opération do Quénu.

ciques s'affaissant plus volontiers qu'un panneau trop grand ; mais, jusqu'à présent, cette opération n'a pas été faite.