VIII. — Opération de II. Dëlacémèiif

(du Mans).

f Tout différent est le point de vue auquel se l^lace H. Delagénière, cherchant un nouveau mode de Llioracoplaslie. Certes, il juge utile de donner à la paroi une mobilité qui lui permette de se rapprocher du poumon, mais U croit aussi qu'on peut compter sur la dilatation de ce dernier pour effacer l'espace mort, k condition de ne pas trop différer l'intervention. Seulement. pour espérer en un pareil résultat, i) faut à tout prix éviter le séjour du pus entre le poumon et la plèvre.

But de l'opératiou. — Or, ce pus, on ne peut empêcher qu'il se produise pendant un certain temps ; ni les grattages, ni les lavages ne vont le tarir d'un jour à l'autre : il faut donc le drainer, et c'est là le point délicat.

Dans tous les procédés pratiqués jusqu'alors, le drainage ne se fait pas au point déclive ; audessous du drain, reste le cul-de-sac costo-diaphragmalique, et, dans celui-ci, s'accumule le pus. Si l'on veut empêcher ce dernier d'y séjourner, il faut prolonger le désossement de la cage i , thoraciqne bien plus bas qu'on ne le fait, et placer

THORACOPLASXIE

le ilrain au fond du cul-de~sac pleural, A non seulement on obtiendra un drainage " ment utile, maïs on aura du même coup ddtr le cul-de-sac lui-môme. Ce cul-de-sac avait t core ce grave inconvénient, une fois séparé d feuillets pleuraux, d'être la partie de Te mort la plus difficile à combler; car il est, d'u part, limité par la cage thoracique rigide, i d'autre part, môme à l'état physiologique, il n'e rempli par le poumon qu'en partie et seulemffl pendant un temps de la respiration.

Rapports du cul-de-sac pleural. — Supprimer le cul-de-sac coslo-diaphragmalique, tel est donc le but à atteindre : mais quelles sont exactement les limites de ce cul-de-sac'? Le diaphragme, dit II, Delagénière, s'étend de l'appendice xyphoïde en avant, à la 12° vertèbre dorsale en arrière, mais sa convexité laisse le poumon descendre plus bas à la périphérie qu'au cenlre. Dans l'expiration, le poumon remonte jusqu'au 6° espace, d'après A. Uichet. Pour Sappey, le bord du poumon descend, en arrière, au bord inférieur de la 10° côte, en avant, au bord inférieur de la 5° côte à gauche. Sa situation est donc représentée par une ligne fictive étendue, du 3° espace, en avant, au bord inférieur de Ih 10' cûte, en arrière. Cette ligne croise les 6% 7% 8", 9° côtes ; celles-ci doublent donc le cul-de-sac pleural, et l'on devra les réséquer, tant pour permettre l'af-

1. H. Delagénière, Contribution à l'élude de la chiruroie de la plèvre el des lobes inférieurs du poumon; (i obi. — Âreti, prov. de Chirurgie. Paris, J89i. 111, l-ii.

OPÉRATION DE H. DELAGÉNIÈRE 113

faissemeiit de la paroi que le drainage du cul-dosac. La ligne d'élection va du point où se croisent la 8" côle et la ligne axiilaire antérieure, au point où se croisent la 9° côte et la ligne axiilaire postérieure.

Manuel opératoire. — Le malade est couché

^ur le côté sain ; le chirurgien est placé en face '

Pis.

. 50. - Opi^PBlioii de H. Delagenifcro.

reaoGliDti ^lo la 9-

incraioDS varticaloa ropsration.

Biuo ant la S* Eûts : aaset basas pour parr cbtB. — 9, sacoado iocisioa seloD la liaDD roieième iadaion parallèle ï la précédenle; i pouyanl êtra plus ou moins prolongcSaa au

de lui; le bras du patient est soulevé, le moi- i gnon de l'épaule porté en haut et en arrière. On reclierche alors les trois repères suivants : le 1 bord axiilaire de l'omoplate, l'angle de l'omoplate, la 8" côte, f[u'on détermine avec grand

soin, car cV'st elle qui va guider pour la première incision. La ligne axillaire postérieure esl à peu près délerminée, en prolongeant jusqu'à la 8" cûte le bord axillaire de l'omoplate. En avant, la ligne qu'on recherche est celle qui passe par les insertions des 7°, 8" et 9° côtes aux cartilages ; celle ligne est sensiblement parallèle à la précédente. On tracera donc la première incision sur la 8° côte ; elle commencera en arrière, à la renconlre de la ligne axillaire postérieure avec cette côte et se prolongera en avant, jusqu'au point où la cûle remonte vers le sternum. Les deux autrea incisions, toutes deux ascendantes, sont menées aux extrémités de la première : l'incision postérieure, selon la ligne axillaire postérieure, l'incision antérieure, parallèlement à celle-ci. La longueur de ces deux incisions ascendantes varie avec l'importance du volet qu'on veut soulever ; elles ont en moyenne a k 8 centimètres et peuvent d'ailleurs être prolongées au cours de l'opération.

On détache alors, en rasant les côtes, le lambeau en U, ainsi délimité; les 8°, 7', 6' côles sont ti nu ; on commence par réséquer la 8' et pour cela, aussi en arrière que possible, on incise le périoste, on le décolle à la rugine dans une petite étendue et on tranche la côte d'un coup de coBlotome.

Avec le davier, on saisit alors le fragment antérieur au point de la section ; on le soulève, on décolle rapidement de la plèvre sa Tace profonde et on l'enlève par torsion : la côte cède au niveau de son carlilagc. On agit de nii'nie pour les 7' et

OPÉRATION DE H. DELAGÉl

I 6° côtes, parfois pour la 9% que l'incision cutanée' fc suffît largement k mettre à nu.

Ceci fait, ou ouvre la plè\Te, non pas à li thanlcur de la fistule pleurale, mais au poiul P déclive, au niveau (le la 8' côte ; et l'incisio! ^*le la séreuse n'est pas faîte petite, de façon à y

introduire prudemment un doigt, mais large, fau contraire, permettant l'introduction de 1q. I main tout eulière, qui explore aisément l'inté-|

rieur de la plèvre. Cette large incision permettra' [ de placer le drain au point le plus favorable,

dans le fond du cul-de-sac costo-diaphragmati- [ que ; autour du drain seront suturées et la plèi vre et les parties molles, onlin, superficiellement fia peau.

Résultats de l'opération. — II. Delagénièr fceu l'occasion de pratiquer trois fois celte opé btion, pour des pleurésies purulentes, et il a obtenu' \ trois succès. Mais il croit qu'elle peut avoir bien S d'autres applications', la consid(!rant comme Ifr I premier temps de toute intervention sur le pou- I mon : il en a fait l'heureuse expérience pour «ne gangrène du poumon , un kyste liydatique et i un abcès du poumon.

Noua reviendrons sur cette nouvelle [cation de la métbode, à propos de la pneumo- I tomîe.

1. H, Delagénière. Nécessilé du drainnge du sinus coulti-diom l phi'ai/inatique dans lapliipaH des interceidiuns sur lejwiimoïkj *■ - IX» CoDgr, de Chirurgie (Proc. îerb.), P»""". '895, 107.

THORACOPLASTIE