XIII. DilS indications de la XeOEACOPLASTiK

DANS l'eSIPYÈJJE.

Au poiat où nous en sommes arrivés de celle étude, nous pouvons nous demander à quel moment il est bon d'intervenîrct quels sont les éléments permetfani de faire un choix entre les différents procédés.

L'opinion que nous allons l'orrtniler étant en contradiction avec celle généralement admise, nous voulons tout d'abord rappeler à quel rôle on a jusqu'à présent restreint la thoracoplastic.

Celle-ci n'est le plus souvent pas considérée comme un traitement de l'cmpyème, mais comme un traitement d'une complication de rempyème, la fistule persistante duc à une cavité intra-lhoracique n'ayant pas de tendance à se combler, Voici d'ailleurs dans quel ordre se succèdent le plus souvent les événements.

Un malade est atteint de pleurésie purulente aiguë ou chronique : on se contente des ponctions, lavages à double courant, ou bii-n on pratique la pleurotomie.

INDICATIOxNS DE LA TIIORACOPLASTIE 127

La malade guérit, ou, plus souvent, continue à suppurer de longs mois : c'est alors qu'on discute Tindication d'une thoracoplastie.

Parmi les raisons qui font ainsi différer la thoracoplastie, bien des chirurgiens mettent en ligne, la déformation thoracique toujours regrettable : ils préfèrent pour le malade un retour à l'état normal plus ou moins lent, sans intervention, qu'une intervention qui, de parti pris, crée une déformation de la paroi.

Ce retour à l'élat normal est bien moins fréquent qu'on ne le croit; Karewski* comparait dernièrement trois malades atteints de pleurésie purulente, dans des conditions relativement analogues ; l'un d'eux fut laissé sans opération, l'autre subit la résection d'une seule côte, et le troisième, une large résection : or, ce fut ce dernier qui finalement présenta la moindre déformation thoracique, tandis que la déformation la plus accentuée appartenait au malade dont on avait laissé le squelette intact.

Nous croyons, pour notre part, qu'il y aurait avantage à ne pas tant tarder et que l'opération peut rendre de plus précoces services.

Une distinction s'impose tout d'abord entre les empyèmes aigus et chroniques. Les premiers ne sont pas justiciables d'emblée de larges résections thoraciques, et il n'y a pas lieu de les traiter autrement qu'on le ferait pour un abcès de m(>me nature. De môme qu'on se contenterait

1. Karewski. Chirurgie pleur o-pulmonaire. — Congr. allem. de Chir., Berlin, lo avril 1898. —Semaine mécL, Paris, 1898, XVIIÏ, 188.

TIIOIIACOPLASTIE

(l'ouvrir largement celui-ci, de mêmeonincist l'abcès pleural et on assurera le facile écoule ment du pus; si l'on résèque alors un fragment costal, c'est que l'espace était trop étroit et que l'on rend ainsi la pleurotomie plus facile et plus ulilc.

Mais ce traitement suffira-t-il pourl'empyfîrnel chronique, et en particulier pour l'empyème tu-j berculeux qui en est le type? Nous connaissoi le résultat habituel d'une incision au niveau d'u abcès froid : l'abcès par congestion qu'on i contente d'ouvrir, continue le plus souvent î suppurer et, par rorifice trop étroit sort indéfi-l niment le pus fourni par une pai'ni qu'on ni enlevée, ni modifiée. Pourquoi attendre meilleur résultat des collections de môme nature^ siégeant dans la plèvre? Si, dans l'abcès pai congestion, les parois n'ont pas de tendance à s'atcoler, alors cependant qu'aucune raison r canique ne vient les en empêcher, pourquoi lo< feraient-elles davantage quand il s'agit d'u cavité à parois éloignées et rigides?

On en est venu à considérer que le meïlleui

traitement de l'abcès froid consiste ou à fair^

l'ablation quand elle est possible, ou, quand ell

ne l'est pas, à en pratiquer la très large ouverture,'

de façon à traiter directement la surface interne,

i la modifier, par un curettage ou autrement.

N'en serait-il pas de môme quand il s'agit de la

' plèvre? Et faut-il, pour en arriver là, attend req

I les fofces du malade aient diminué; que de nou-|

' vellos hiL'alisaliuns tuberculeuses se soient pro-^

duih's?

Ce que nous disons là n'est pas seulement théorique; l'heureuse lenlative en a éié faite par H. Delagéni^re, qui, ayant à traiter une pleurésie tuberculeuse gauche avec déplacement du cœur, fait sur la 9° côte une large incision allant de l'angle postérieur à l'extréniité antérieure, courbant les eslrémilés de l'incision pour donner une forme d'U au lambeau musculo-cutané qu'il relève ; les 8' et 9' côtes sont largement réséquées et une longue incision pleurale livre passage à un flot de pus. Dans la plèvre, on introduit la maiu et l'avant-bras et ou consulte que le poumon est ratatiné sur son hile, mais qu'il est resté souple. La plèvre pariétale n'est pas épaissie, mais recouverte par une sorte d'enduit pultacé qu'on enlève facilement avec des tampons. La cavité est nettoyée directement avec des solutions sublimée et pbéniquée. En quinze jours on peut supprimer tout drainage ; lu guérison locale persiste et la tuberculose pulmonaire reste stationnaire.

Mais H. DelagéuiÈre' ne s'en est pas tenu au traitement des pleurésies tuberculeuses et a appliqué un procédé analogue' à une pleurésie chronique simple, pour laquelle il a réséqué d'emblée les 6*, 7° et 8° eûtes comme Iraitement immédiat de l'empyème : le poumon n'était pas plus gros que le poing, mais de consistance élas-

t. U. Delagéniire. Pleurésie tuliercaleuie gauche avec déplacement du casur. Riiectiua det 8> et 9° côles; drainage Guivison. Obs. m, 7. — Chir. de la plèvre el du poumon. — Arch. prov. de chir., Parii, )S9(, IIl. 1-43.

2, H. Uelogénière, Idem. Obs. V, 10.

tique; la plèvre pulmonaire n'était pas épaissie.-] La gm5rison suivit : l'aurait-onoLlenue aussi fa-,i cilement si on s'était contenté d'une pleurotomie " et qu'on eût attendu, pour pratiquer la thoraco- ] plastie, (fuo le poumon fût enserré dans une g gue épaisse de fausses membranes?

Si la résection costaloa pu rendre des serviceu dans de pareils cas où la pleurésie chroniques n'était pas encore ouverte, c'est encore avec pluc^l de raison qu'on pourra l'employer, alors queTem"! pyème communique par une fistule, soit avecj l'exlérieiii', soit avec les bronches, Tl s'agit, dansv ce dernier cas, du pyopneumothorax dont nous] nous occuperons bientôt et qui, comme nous lel verrons, se trouve justiciable d'un IrailementJ analogue. Si l'empyème vient de s'ouvrir kl l'extérieur, il faut traiter cette cavité spontané-É ment ouverte, comme s'il s'agissait d'une fislul&'j pleurale consécutive h une pleurotomie.

Résumons-nous en disant que la large ouverture pleurale, accompagnée de résection costale, ne nous parait pas aujourd'hui devoir 6tre réservée aux cas de fistules pleurales consécutives à la pleurotomie, mais devoir être directement appliquée comme traitement de la pleurésie purulente, en particulier dans les cas suivants :

i" Dans la pleurésie purulente tuberculeuse ;

2° Dans certains cas de pleurésies chroniques pour lesquelles on peut prévoir que la pleurotomie simple sera insuffisante;

3" Dans tous les cas de pleurésies ouvertes h

l'extérieur ou dans les bronches, et Jonl la communication persiste.