II. — Des AcaDEKTa pocvakt couuanuer l'ixterventios

Pour donner, d'ailleurs, une idée des opér* lions qui peuvent être pratiquées au cas dq plaies pulmonaires, il nous paraît commode d«^ réunir en deux groupes distincts les accidentsi pour lesquels il y a lieu d'intervenir : d'unef part, les accidents immédiats dus surtout à l'hé-i morrugic et à la dyspnée; d'autre part, les dents secondaires, dans lesquels l'infection dd foyer joue le rûle le plus important.

Accidents immédiats. — A. Hémorragie.

(Juels sont les moyens d'arrêter l'hémorragie?

1° L'immobilisation; 2° l'occlusion de la plaid extérieure; 3° l'intervention directe.

{"Vimunibilisation, avec application de glac«'9 sera souvent suffisante; elle doit toujours êti'f employée en attendant qu'on se décide à intepS venir. Ou iio saurait Irop répéter combien il e^ utile, pour un blessé qui vient de subir un traUi matismc pénétrant de la poitrine, d'ûlre ai étendu et laissé au repos ou transporté avec I moins de secousses possible, si le transport en nécessaire.

C'est alors que les moyens médicaux, lec piqûres de morphine, Ica potions cntmanles,reid

ACCIDENTS GÛMMANDANT L'INTERVENTION 113

(Iront les plus grands services, en évitant les cfTorls de loux,

2° 'L'acdusioii de la plaie exCériaure a pour réi^ullat de lais!:t;r se conslituer dans la plaie une colleclion sanguine, un tampon de sang qui favorise l'occlusion de la plaie pulmonaire.

C'est ce procédé qu'un certain nombre de chirurgiens croient encore préférable dans tous les cas; c'est celui que Jonnesco'el Péan' opposaient, durant le Congrès de 1893, à rinlerventton directe, préconisée par Michaux.

.3° Enfin, V intervention directe peut se présenter, comme nous l'avons vu, sous dill'érentes formes : suture du poumon, tamponnement, résection du parenchyme.

Dans une thèse récente, Brunschwig ' distingue, au point de vue de l'hémorragie, trois types différents de plaies pulmonaires :

a) La plaie pulmonaire ne saigne pas,

h) La plaie pulmonaire saigne, mais l'hémorragie s'arriïte, l'hémothorax se limite, se constitue.

c) La plaie pulmonaire saigne abondamment et l'hémothorax n'a aucune tendance à se limiter,

" L'occlusion est évidemment indiquée d'une manière absolue, dans les deux premiers cas d, dit Brunschwig. On serait, en efîet, en droit, de

1. Jonneaco. Discussion à propos da Vhiinoatase dans les plaits péaéli-anUs du poumon, CoQgr. de Chir., Paris, 22 octobn 1895 |Proc.-verb.), SU.

2. Pâan. Ckii: da poumon. Congr. de Chir., Paris, 1893 iProc.-verb.), 12-79.

3. Bmaachwig. Tmilemeal des plaies pulmonaires. Thèse de Montpellier. 1896.

ni INTERVENTIONS POUR PLAIES DU POUMON

respecter tout hémolhorax limité s'il s'af seulement du danger de l'hémorragie qui, seul^ nous occupe actuellement. Mais, s'il l'on fai intervenir l'infection secondaire, il est, comm nous allons le voir, tels cas où il peut être daiï4 gereux d'abandonner à lui-môme un hémolho' rax, même alors qu'il est bien limité.

Quand la plaie pulmonaire saigne abondana ment et que l'hémothorax n'a aucune tendance ï se limiter, il faut intervenir sans perte de tempi L'auscultation et la percussion, mais surtod l'état général du blessé, seront les guides du cIm rurgien en pareille occasion.

A quelle forme d'intervention donoera-t-on % choix? Brunschwig conclut, de nombieu:

périences faites sur les chiens, que le procédé b plus simple consiste à provoquer par la plM débridée, mais encore relativement étroite, un^ hernie du poumon, que rendront facile l'agitation du blessé et les efforts provoqués par les premières inhalations de chloroforme.

C'est là un procédé qui ne semble pas devoir être dénué de dangers. Rien dg prouve, du reste, que ce soit la partie lésée du poumon qui vienne faire hernie dans la plaie.

Aussi, croyons-nous préférable, jusqu'à nouvel ordre, d'avoir recours à la large brèche Ihoracique : si l'épanchement est déjà abondant et le poumon revenu sur son hîle, l'entrée de l'air dans la plèvre n'a pas grande chance de déterminer une dyspnée bien vive; ai, d'autre part, l'épanchement est encore peu considérable, l'ouverture thoracique sera un des plus sûrs moyens

mNHHVËNTÏÔN^

S diminuer Théoiorragie puimonaire qu'acEiiit le vide pleural au cours de l'inspiralion. Et d'ailleurs, la large brèche n'est-elle pi e seul moyen de se faire une îdiîe exacte de |!lâ plaie pulmonaire, qu'on traitera alors, sui- |*rant les cas, par un des procédés que noua lavons indiqués?

H. Dyspnée. — La dyspnée peut êlre due soilà l'entrée de l'air, soit à l'épanchement sanguin. 1° Dyspnée due à l'entrée de l'air. — L'air peut péni^lrer dans la plèvre par deux voies diffé^ rentes : la plaie thoracique, ou l'ouverture d'ui bronche.

L'air, pénétrant dans la plèvre par une large Kjilaie extérieure, peut provoquer un pneunio- Etiiorax déterminant des accidents dyspnéiques. Ejl sera possible, parfois, de prévenir ceux-ci ei ^pratiquant de suite l'obturation de la plaie exté- ^eure.

Si, au contraire, l'air venu d'une bronche ptf- Pnètre dans la plèvre en plus grande quantité. Iqu'il n'en sort, l'oblitéralion de la plaie exté- Prieure ne peut qu'augmenter la dyspnée, et c'esl [encore à l'intervention directe qu'il faudra avoif ■-recours pour traiter le pneumothorax.

La déchirure du poumon n'est pas toujours dueà l'inslrument qui a produit le traumatisme ; elle peut êlre causée par un fragment de cùle : la conduite à tenir en cas de fracture de côle compliquée de plaie pulmonaire, est intéressante à connaître pour le chirurgien : cette complication ne e révèle le plus souvent que par un emphysème

ne IXTERVESTIONS POUR PLAIES DL" PUUMO.N

Lboracique donl les suites sont peu graves ; mai il arrive parfois aussi que cet emphysème uéralise et la mort survient par des mécauismi divers ; de pareils accidents seiout prévenus pi une intervention d'autant plus justifiée qu' est plus simple : telle (^tait déjà l'opinion âj Desault et de Gliopart.

Dans un cas de ce genre, Reynier qui, qu( ques jours auparavant, avait vu mourir d'ei physèrae généralisé un malade présentant ui enfoncement de plusieurs côtes, incisa la intacte, seulement contusionnée, au niveau d) 5' espace intercostal. Immédiatement sortit uni grande quantité de gaz : le poumon faisait hi dans le 5' espace; la 6' côte était fracturée. Si te poumon hernie, un point saignait, dû à déchirure de 1 centimètre, peu profonde. C'éf par là que sortait l'air. Sur cette déchirure mit deux points de catgut; on rentra le poi mon; on vida la cavité pleurale d'une certaii quantité de sang qui s'y était accumulée : la gu&rison suivit.

Cette conduite est à imiter : il semble logique d'aller directement fermer toute plaie du poumon qui met en danger les jours du malade, en permettant à l'air de pénétrer soitdans la plèvre, soit dans le tissu cellulaire, que la plaie du poumon soit due à un instrument tranchant ou qu'elle fioit faite par un fragment de côte.

2° Dyspnée due à f épanchemeiU dt sang. —

Contre la dyspnée due à l'héniolorax pleural, certains au Leurs ont d(; lout temps prJconisé l'évacuation iinmédiîi te du sang.soit par une ponction, soit en déljridant la plaie extérieure, aoit en ne l'obstruant pas, si elle est suffisamment large. On conçoit facilement les dangers d'une pareille méthode : en évacuant la collecLion, on diminue la pression intralhoracique et par cela même la dyspnée, mais aussi les chances que l'hémorragie avait de s'arrêter : l'épanchement évacué est le plus souvent remplacé par un épanchement analogue.

Aussi croyons-nous que la dyspnée due à l'hématome ne constitue généralement pas une indication de ponction de celui-ci. De deux choses l'une : ou la dyspnée n'est pas importante et l'abstention peut être indiquée momentanément, ou l'épanchement n'a aucune tendance à se limiter, la dyspnée augmente, et alors ce n'est pas à la seule évacuation qu'il faut avoir recours, mais à l'intervention large permettant detraiter directement la plaie pulmonaire.

Accidents secondaires, — Contamination du foyer sanf/tiin. — ?ious en arrivons aux accidents secondaires de la plaie du poumon, ceux qui sont dus le plus souvent à l'infection du foyer hémorragique et qui ont encore été peu étudiés et comme causes et comme traitement.

Gh. Nélaton ' décrivit longuement les phéno-

i. Ch. NélatoQ. Des ëpanvhenmifs de sang dam les plêvr consécutifs aux t rawnatismes. Tbésc de Paria, isao.

mènes de suppiiralion qui peuvent se produirj an niveau de répanchement sanguin, mais il i vit pas d'autre cause à cette inflammation que-|i quantité de sang épanché : " Si la quantité ^ sang épanché, dit-il, n'est pas très cousidérabU la sérosité exsudée est résorbée avant quel' phénomènes de réaction inflammatoire .ne i montrent, et le processus irritalif reste locali^ autour du caillot qui s'enkyste.

" Si la quantité de liquide épanché est tri grande, celte sérosité n'est pas résorbée lorsqiH l'inflammation se développe; elle s'atttre aldn et provoque des accidents. »

Cette opinion ne pourrait avoir cours ; jourd'bui et, s'il est certain que la quantité de sang épanché peut augmenter les chancei d'infection par ce fait même qu'elle se résorfe moins vite, il faut pour que cette infection s produise, que II^ contenu sanguin soit conta miné. Or, cette contamination parait se faic par deux voies dilTérentes : par la plaie thoru cique, ou par une bronche ouverte dans le fo sanguin. Le premier mode d'infection doit i le plus rare : le plus souvent l'hématome plej rai semble s'infecter par l'intermédiaire d'ui bronche.

Nous avons été frappé pour notre part, tai au cours d'observations personnelles qu'en éd diant celles publiées, de ce que le plus souveuT l'infection des épanchements sanguins ( plèvre se produisait chez des malades i craché du sang après le traumatisme; ceux c ne présentent pas d'hémoptysies, dont le f