SIÈGE DE LA PONCTION

point moyen et de toute prudence, l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs de l'espace intercostal. Voilà pour éviter Tartère.

Sera-t-il facile de ne pas intéresser le diaphragme? Oui, si Ton a soin de ne pas descendre au-dessous de la 10® côte. Malgaigne et Le Fort conseillent de faire la ponction dans le 3** et 4* espace, en comptant de bas en haut, et cela à droite

FiG. 13. — A, coupe do l'espace intercostal à l'union du tiers post(^rieur et des deux tiers antérieurs ; B, coupe de l'espace intercostal à sa partie antérieure cartilagineuse; 1, ligament intercostal interne; •?, ligament intercostal externe; 3, nerf intercostal; a et u, artères et veines intercostales.

comme à gauche. On a donné, du reste, bien d'autres points de repère : à six travers de doigt, a-t-on dit, au-dessous de l'angle de Tomoplate ; mais celle-ci est essentiellement mobile. Au niveau du coude fléchi, la main étant sur le sternum, ont dit d'autres auteurs; mais ce point,

lui aussi, change avec la situation de l'i^piiule et la longueur individuelle de riiumérus. Mieux vaut encore la règle qui consiste à ne jamais faire la ponction plus bas qu'à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal; celui-ci, même chez les gens obèses, se sentira toujoui's facilement.

Voilà pour les zones dangereuses dans lesquelles il ne fautpass'aventurer;resteàchoiBir, dans le territoire où l'on peut ponctionner, le point le plus déclive ; ne sera-l-il pas différent, suivant que le malade est assis ou couché ? Nous reviendrons sur cette question à propos de l'empyèrae ; mais dans l'hypothîîse d'une ponction simple, sans drainage, il est évident que le malade est supposé assis et que l'on devra faire la ponction aussi bas que possible, sans sortir des limites que nous venons de tracer.

IIL — Mancel opératoibe.

Le manuel opératoire de la ponction est chose fort simple ; on tient le trocart de la main droite, le fond de la poignée empaumé dans le creux de la main (fig. H}; avec l'index droit, on limite la course de l'instrument; l'index gauche marque le point choisi, déprimant l'espace immédiatement au-dessus de la côte sous-jacente; le tro- . cart prend le contact de cet index et pénètre en donnant une sensation spéciale de résistance vaincue.

MANUEL OPÉRATOIRE

Si banale que soit devenue aujourd'li ponction de la plèvre, elle n'en a pas moins été vivement combattue. Le Fort constata qu'une pleurésie purulente apparaît souvent à la suite d'une ponction, ce qui est très exact; el conclut que l'une est la cause de l'autre, ce qui n'est nullement démoulré.

Pour que la pleurésie devicane purulente, il faut, en riîalité : ou bien que I infection e\isle déjà, ou Lien qu'elle ail été apportée par le trocart, et le seul enseignement qu'il nous soit permis de tirer du fait signalé par Le Fort est celui-ci : pour pratiquer une simple ponction,

THOHACENTÊSE ET DRAINAGE PLEÏIHAL

lus précautions d'asepsie doivent ôlrc aussj minutieuses quo s'il s'agissait d'une grosse opéï ration chirurgicale.

Il est une autre cause d'accidents consèculifg à la ponction : c'est l'étrange besoin de laver li plèvre, qui s'est empard d'un grand nombre (' praticiens.

J\on seulement on lave, comme nous le verrons, après pleurotomie, mais on lave aussi après ponction, alors môme qu'il ne s'agit que d'une pleurésie simple; ((uoique fort peu enthousiastes de cette manière de faire, il nous faut indiquer quelques-uns des nombreux procédés employés, ne nous occupant toutefois, pour l'instant, queJ de ceux qui peuvent être mis en usage après lft3 ponction et non après la pleurotomie,

A la question du lavage de la plèvre vient!

s'ajouter celle du drainage permanent, que nouSl allons étudier en même temps.