V. — Abcès du poumon

Indication de la pneumotomie. — L'indication de la pneumotomie est plus précise, au cas d'abcès du poumon ; encore voyons-nous Quincke ne pas intervenir volontiers dans le cas d'abcès aigus, « car ils peuvent se résorber seuls, sans qu'on ait à faire courir au malade le danger de l'intervention ». On ne devrait intervenir qu'après avoir constaté que Tabcès n'a pas de tendance à diminuer.

Tel n'est certes pas notre avis, et, chaque fois que Ton pourra faire le diagnostic d'un abcès, nous ne conseillons ni d'attendre qu'il s'ouvre dans une bronche, ni de tarder, comme le veulent Spillmann et Ilaushaller*, jusqu'à ce que disparaisse l'hépatisation, qui, tout d'abord, enveloppe l'abcès; ni encore, de se contenter do simples ponctions qui, cependant, auraient donné de bons résultats à de Jong *.

11 faut, au contraire, intervenir de suite et largement, sans attendre que le tissu sclérosé se soit formé autour de l'abcès et que les bronches voisines se soient dilatées. Ceci s'applique aussi bien à un abcès survenant au cours d'un état général, qu'à un abcès consécutif à une cause toute locale, comme un corps étranger.

1. Spillmann et llaushalter. Du traitement des abcfis du poumon consécutifs à la pneumonie franche. — Uev. de méd., Paris, 1888, VIII, 633-644.

2. De Jong. Over locale Behandelinq bt/ het recenlelungabscess. — Nederl. Tijdschr., 1889, no 13, 260.

236 LA PXFA'MnTOMiF:

L'indication de la pneumolomio nous paraît donc fort dilTérente, au cas d'abcès, de ce qu'elle <5lail dans la bronchectasîe, la caverne tuberculeuse, la gangrène. Dans tous ces cas, l'indication était & disculer, et la n^îcessitiî d'in tervenir s'appuyait, tantôt sur le volume de la lésion, tantôt sur son siège, tantôt sur l'élal général; les indications nous semblent devoir être bien plus nettes en cas d'abcès; îi faut alors touT. jours intervenir, aussitôt que possible, comni pour tout abcès de n'importe quelle région, dô! qu'il peut être diagnostiqué.

Devra-l-on mfme toujours attendre que le diagnostic soit certain pour prendre le bistouri ? On risquerait, en ce cas, de laisser sans intervention le plus grand nombre des abcès, car à la suite de recherches qui se trouvent consignées dans la thèse de Morillon', il nous a élé^ permis de constaler que pluK do la moitii^ des pneumotomies pour abcès du poumon avaien] été failes sans diagnostic ferme, diagnostic erroné.

Les erreurs sont faciles, il faut le reconnaîtra îilors surtout que la collection purulente n'eaj ouverte ni extérieurement, ni dans la bronchej môme en ce dernier cas, l'erreur est aisée avail une caverne, une bronchectasîe, un kyste hjî datique suppuré et rompu, un pneumothorax.

Peut-être le diagnostic nous scra-l-il plus f cile lorsque nous serons mieux fixés sur 1 sitge de l'abcès du poumon ; constatons seuU

te dan> let abch» otyiit ifu poum

ABCÈS DU POUxMON 237

Hient pour Tinstant que la plupart des lésions avec lesquelles Terreur est fréquente, sont ellesmêmes justiciables d'un traitement analogue.

Il est même bien probable qu'un grand nombre d'afTections baptisées abcès du poumon, étaient, en réalité, des pleurésies interlobaires : on ne peut cependant que se féliciter d'être intervenu pour elles. C'est là ce qui peut autoriser à faire une incision exploratrice, si le diagnostic reste indécis.

D'une façon générale, on fait courir plus de danger au malade, en négligeant d'intervenir pour un abcès qu'en intervenant, alors qu'il s'agit d'une autre lésion.

Morillon, dans sa thèse, a réuni 42 pneumotomies pour abcès, dont 25 guérisons, 5 améliorations, 12 morts; peut-être le diagnostic d'abcès doit-il rester douteux pour quelques-unes d'entre elles; les résultats n'en restent pas moins très encourageants, et l'étude des observations démontre que le plus grand nombre des insuccès sont dus à ce qu'on n'est pas intervenu assez tôt.

Aussi iie saurions-nous trop insister sur la nécessité d'opérer vite.

Manuel opératoire. — C'est à cause de l'utilité qu'il y a de ne pas attendre, que nous repoussons, dans le cas d'abcès plus que dans tout autre, les procédés tels que ceux de Quincke, ayant pour but d'établir des adhérences pleurales par l'emploi prolongé des caustiques.

Une ponction exploratrice permettra parfois de préciser le diagnostic et le siège de la lésion.

238 LA PNEL'ilOTÛMIE

Mieux vaudra parfois avoir recours à une plet rotomie exploralrice, qui constituera le premî^ lemps de l'opéralion. Qaand le diagnostic f trouve confirmi!, si des adhérences pleuraljfl n'existent pas au niveau du foyer, on protégei la plèvre par des sutures à arrière-points.

Le lisBU pulmonaire sera sectionna avec le bS louri, s'il est induré, sclérosé, non hémorrugiqui avec le thermo-caulère, dans le cas contraire, i

Tout lavage sera proscrit, surtout lorsque df!] le cours de la maladie, est survenue une vomiqn pouvant faire supposer l'existence d'une coin municalion avec les bronches.

■ Kystes hydatiques du polmoin.

Avantages de la pneumotomie sur les autri procédés. — Tous les auteurs ne reconnaisses pas encore que la pneumotomie soit le IraiU ment de choix du kyste hydatique, et, sans p de ceux qui, comme l'a ditLelulle', croient q\ii " vu la fréquence de la rupture des hydatides dtâ les bronches, l'indication d'un traitement î chiriirgical se priisente rarement », il est enc(^ un grand nombre de cliniciens disposés à train le kyste hydatique du poumon pai' ponction, f vie ou non d'injection modificatrice.

A.Dd DANGEftDE LA po>cTio«. — Pcut-fitre Serai on moins disposé à essayer de cette mélhode,J

I. Lelulle. Dicl. de Méd. el de Chir, île JaccouJ, artide P, ions {U'jdatitle»), Paris, 1889, XXIX. iia-XXV-XLIS.

on connaissait mieux les résultats qu'elle a fournis jusqu'à présent. Sans parler de statistiques comme celle de Cari MaydP, où 16 cas opérés par ponction ont fourni H morts, il suffit de lire les observations de Bristowe % de Walis, de Cornil et Gibier', de Duguet*, de Mackensie' et bien d'autres, pour être effrayé par la mort soudaine qui peut suivre la ponction la plus innocente en apparence.

1° Mort par asphyxie. — La disposition analomique du kyste ne suffit-elle pas à nous expliquer ces accidents? Ce kyste est entouré d'une cavité péri-kystique plus ou moins large ; celle-ci, dans laquelle s'ouvrent généralement d'assez grosses bronches, n'est séparée du liquide kystique que par la membrane propre, mince et friable; cette dernière résiste par ce fait môme qu'elle reste uniformément tendue et ne subit pas de secousses. Mais, supposons une ponction dans ce kyste : il se vide en partie, et son envc-

1. Cari Maydl (G.). Ueher Echinococcus dev Pleura und die ihr vortauschenden Localisationen der Echinokokkenkrankheity Wien, 1891 ; cité dans la thèse de Behr : Du kyste hydaliquc du poumon^ Paris, 1895, 88.

2. Bristowe. Fatal exploratory punctuve of pulmonary hydatid. — Clin. Society of London, 12déc. 1890; in The Lancet, London, 20 décembre 1890, II, 1329.

3. Cornil et Gibier. Kyste hydatique du poumon. — Bull. Soc. anat., Paris, 12 octobre 1883, LVllI, 371-374.

4. Duguet. Kyste hydatique du poumon yauche. Tuberculose pulmonaire. Obs. recueillie par Leroy. Thèse de Behr, 136, loc. cit.

5. Mackensie (H.-W.). A case of hydaiid of lung which proved fatal by rupture into a bronchus nine hours a fier treatment, by aspiration. — Tr. clin. Soc, Lond., 1881-2, XXV, 215-220; Semaine médicale, Paris, 1892, XII, 138.

LA PNEOMOTOMIE

loppe, devenue flasque, bat les parois de l'espacti péri-kystique à chaque inspiration : ce va-etvient, joîut k la petite déchirure qu'a faite et que tend à agrandir le trocart, ne sont-ils pas suffisants pour qu'une large rupture puisse se produire? Le liquide kystique inonde alors l'espace enveloppant, puis l'arhre trachéo-bronchiquc : le malade rend par la houche des tlots de liquide kystique, quelquefois des hydatides ; il étoutTe, se cyanose, et peut mourir en quelques instants. Tel est, sans grandes modifications, le résuoaé de la plupart des observations que nous citions.

2° Infection: la ponction ne peut être aseptique. — Mais ce n'est pas là le seul inconvénient du traitement par ponction du kyste hydalique pulmonaire : à côté du danger immédiat, la ponction peut déterminer un accident moins brusque, mais souvent très grave : l'infection du kyste.

On sait que celui-ci peut rester longtemps aseptique, surtout pendant que les hydatides sont vivantes. Mais, si le kyste lui-même est aseptique, il n'en est pas de même de la cavité pijri-kystique. Celle-ci se trouve limitée en dedans par la membrane propre, en dehors par la membrane adventice accolée aux éléments pulmonaires, les tassant à tel point que les bronches voisines s'ulcèrent et s'ouvrent dans la cavité : c'est un point connu depuis longtemps, mais sur lequel Bchr ' a insisté avec raison dans sa lliëse.

L'ouverture des bronches dans celte cavité enveloppante suffit à expliquer pourquoi elle est