liehr. Du hjsie h'jdàtique i/ii poiii

infectée ; ce qui n'empêche que le kysle baignant dans cette péri-kystite, puisse rester stérile, protégé qu'il est par sa membrane propre : celle-ci joue, vis-à-vis des microbes, un rôle de filtre qu'ont bien mis en lumière les travaux de Chauffard et Widal* à propos de kystes hydatiques d'autres régions.

Ce n'est qu'à partir du moment où meurt l'hydatide que la membrane propre laisse passer les éléments infectieux, qui se développent alors dans le kyste, d'autant plus facilement que son contenu constitue un bouillon de culture favorable.

On conçoit, dès lors, l'impossibilité d'une ponction aseptique : l'aiguille aura beau être stérilisée, elle n'arrivera au kyste qu'après avoir traversé une zone infectée et s'y être souillée.

Si, par la suite, le malade présente de la fièvre, qu'une seconde ponction ramène du liquide trouble, alors que la première avait donné un liquide dit eau de roche, on aura tendance à accuser l'opérateur : c'est, en réalité, le procédé opératoire qui est mauvais.

Certains auteurs ont pensé devoir limiter les indications de la ponction au cas où la cavité péri-kystique n'était pas infectée ; mais comment donc s'en assurer? et, du reste, ce serait là une garantie contre l'infection du kyste, mais non pas contre l'ouverture du kyste dans les bronches.

1. Chauffard et Widal. Recherches expévlmenlales sur les processus infectieux et dyalitiques clans les kystes hydatiques du foie. — BulL et Me'm. Soc. méd. des hôp., Paris, 17 avril 1891, 3 s., VIII, 168-174.

Terrier et Reymond. — Chir. de la plèvre. 14

242 LA PNECMOÏOMIE

Celle-ci aura chance de se produire, que l'espace périkyslique et le kyste lui-même soient infectés, ou ne le soient pas ; peut-être même les accidents immédiats seraient-ils plus à craindre au cas d'hydatides vivantes que dans les hydatides suppurées. Telle est, du moins, l'opinion de Brislowe', qui note que sur IS cas d'iiydalidea vivantes, rapportés par Thomas, le traitement par ponction aurait été suivi trois fois de mort subite ; tous les autres malades, ou bien seraient morts quelques jours après, on bien auraient présenté de graves accidents ayant mis leur vie en danger.

Nous repoussons donc complètement la ponction évacuatrice comme moyen curatif.

B. INJECTIONS MODIFICATRICES ; ÉLËCTROLYSK. —

La ponction suivie d'injection modificatrice, peut être moins dangereuse, si elle ne retire du kyste qu'une petite quantité de liquide : les chances de rupture sont diminuées ; les chances d'infection persistent.

Que dire de l'éleclrolyse appliquée avec succès au kyste hydatique du foie ? Ce traitement i( 1res simple, dit Behr dans sa thèse, est sans doute inoffensif, avec des précautions d'asepsie; [ il pourrait peut-être, s'il est bien vrai qu'on puisse ainsi tuer électriquement l'hydalide, ame-ner la gnérison ». Nous ne croyons pas que ce procédi5 ait jamais été essayé : il ne nous paraît, d'autre part, aucunement démontré qu'il doive

mettre à l'abri de rinfection plus que la ponction.

. C. Résultats de la pneumotomie. — ?Jous en arrivons donc à considérer la pneumotomie comme le seul traitement du kyste hydatique du poumon.

Les heureux résultats qu'elle fournit ont été constatés voilà longtemps déjà et, dès 1885, Davies Thomas publiait la statistique suivante :

Cas abandonnés à eux-mêmes. . . 54 0/0 morls.

Cas traités par ponction 27 0/0 —

Cas traités par incision large. ... i8 0/0 —

Et les observations publiées depuis lors n'ont fait qu'accroître les succès de la large incision. Behr, dans sa thèse, a réuni 106 cas avec 92 guérisons; soit une mortalité de 10 p. 100, à mettre en regard d'une mortalité de 75 p. 100, pour les kystes abandonnés à eux-mêmes.

Indications suivant la forme et l'époque de l'affection. — L'intervention chirurgicale peut ôlre décidée dans deux conditions différentes : ou bien de propos délibéré, une fois le diagnostic établi, ou bien à la suite d'une complication inattendue, comme la rupture du kyste; Topéralion prend alors un caractère d'urgence absolue :

A. Kyste puoionaire rompu. — Les différents modes d'ouverture spontanée du kyste hydatique pulmonaire réclament chacun une thérapeutique particulière.

244 LA PNEUMOTOMIE

Nous ne parlerons pas des cas exceptionnels, comme l'ouverture dans le canal rachidien % le péricarde*, Tintestin', l'ombilic*; le péritoine; les exemples en sont trop rares pour fixer la conduite à tenir en face de ces cas.

Il n'en est pas de même de Touverture du kyste dans les bronches ou la plèvre.

1° Le kyste est ouvert dans les bronches. — L'ouverture dans les bronches, avec rejet par la bouche du liquide kystique et des membranes hydatides, constitue une terminaison .parfois heureuse de Taffection ; aussi semble-t-il, tout d'abord, que ce soit une contre-indication à toute opération.

Mais il faut tenir compte des complications qui accompagnent et suivent cette évacuation du kyste : la présence d'une cavité intra-pulmonaire en communication avec les bronches peut présenter des dangers d'infection d'autant plus grands qu'on tardera davantage; d'autre part, l'ouverture, dans les bronches, est une des

1. Liouville et Straus. Kyste liydatique ouvert dans le canal rachidien. — Soc. de Biol., 16 janv. 187;j; Gaz. rnéd. de Paris, 1875, 4 s., IV, 60. Thèse Ilearn, 189.

2. Alibert. Observation d'une poche hydatique très volumineuse développée dan^ la poitrine et ouverte dans le péricarde. — Journ. hebd. d-^ méd., Paris, 1829, 11, 264-268, rapporté par Davaine. Traité des entozoaires, Paris, 1860, 408.

3. Laënnec. Kysle hydatique du poumon ouvert dans l'intestin (?); Laënnec, Traité de Vauscultation médialCy 11, 201; Davaine, loc. cit., 417; et in Thèse de Behr, loc. cit.., 112.

4. Dupuytren. Kyste hydatique du poumon ouvert à Vombilic, Dupiiytren, Leçons orales de clinique chirurqicale faites à lllôtel-Dieu de Paris, 18:J2-i, 111, 379, Obs. VIII; Davaine, 'traité des entozoaires et maladies vermineuses, Paris, 1860, 416; ot in Thèse do Behr, loc. cit., 112.

causes d'hémoptysie. Cette hémoptysie, symptôme habituel du kyste hydatique pulmonaire, peut se présenter avant ou après la rupture de l'hydatide.

Ces dernières sont les plus à craindre; LetuUe a insisté sur leur gravité, leur fréquence, le mode suivant lequel elles se produisent ordinairement pendant plusieurs jours. Elles ont entraîné la mort, et, des autopsies qu'elles ont permises, il semble résulter qu'une prompte intervention, avec tamponnement de la cavité intra-pulmonaire, aurait pu sauver le malade.

Aussi ne croyons-nous pas que, dans l'avenir, Fissue des hydatides par les bronches soit une raison de renoncer à l'opération, mais, bien au contraire, une indication de la précipiter, parce que, d'une part, le diagnostic ne permet plus de doute et que, d'autre part^ de graves complications peuvent survenir d'un moment à l'autre.

2° Le kyste est ouvert dans la plèvre, — Au cas d'ouverture du kyste, dans la plèvre, « en même temps que la dyspnée continue, dit Letulle, apparaît une douleur violente, localisée dans un des côtés de la poitrine. L'examen du thorax permet toujours de constater alors les signes habituels du pneumothorax. En effet, la perforation s'est faite simultanément dans la plèvre et dans les bronches : aussi, habituellement, voit-on le malade rendre, sous forme de vomique plus ou moins abondante, le liquide et les membranes hydatiques. La mort survient très rapidement, soit par asphyxie rapide, soit par pyopneumothorax. »

LA PXEUMOTOMIE

Ce que nous avons dît do la communicsu de l'espace péri-kysti(jue avec les bronches 4 pliquc suffisamment que le pneumothorax £ la l'iipturo de l'hydatide dans la plèvre.

Quant aux accidents auxquels il faut chercH à parer, ils sont de deux sortes : dyspnée imn^ diatc, infection de la plèvre.

La dyspnée Immtidiate rcvèt la m6me îoH que celle dont nous avons parlé à propos de la ' ponction : elle est due en partie à une cause analogue ; en môme temps que la plèvre s'emplit d'air et de liquide, celui-ci coule aussi dans les bronches, les inonde, y entraîne les hydatidea,

C'est bien là ce qui se produit au cas de rupture consécutive à la ponction ; or, dans ce dernier cas, il est à noter que, le plus souvent, l'opérateur, effrayé des symptômes de dyspnée présenti^s par le malade, relire son trocart.

Mais, dans chacun des cas, les symptômes ne s'amendèrent aucunement, ce qui était à pré-^ voir ; bien loin d'arrêter la sortie du liquide, à travers la paroi, il eût été logique de la précipiter par tous les moyens et de l'empêcher ainsi de couler dans les bronches; peut-être, en pareil cas, une large incision eût-elle sauvé les malades et peut-être en serait-il de même, au cas de dyspniic aiguë consécutive à l'ouverture d'un kyste dans la plèvre. Nous ne croyons toutefoÎB pas qu'on ait, jusqu'à ce jour, tenté une pleurotomic large et immédiate.

Mais l'intervention n'en reste pas moins obligatoire aussitôt qu'on le peut et alors même qu'ont cessé les signes de dyspnée aiguë sur-

venue au moment de la rupture. Le pyopneumollîorax est, en efTel, inévitable, étant donné la communication de la plèvre avec une poche intra-pulmonaire communiquant elle-même avec les bronches.

Tout le monde est d'accord pour reconnaître indispensable Tintervention ; mais on diffère encore sur la nature de celle-ci. Se contenterat-on d'une simple pleurotomie et draîncra-t-on la plèvre sans s'occuper de la cavité pulmonaire, comptant sur ce qu'^^ile s'effacera elle-même? Ou bien choisira-t-on un procédé plus radical et, après une résection costale, interviendra-t-on directement sur la cavité pulmonaire?

Le premier procédé, fort simple, à la portée de tous, a donné des succès et cela depuis longtemps; car, en 1812, Fréteau* obtenait déjà une guérison, en se contentant de pratiquer l'opération de Tempyème; des cas analogues sont signalés dans les travaux de Hearn*, Lehmann*, Casabianca*, Lorieux% Heydenreich% Be-

i. Fréteau. Opération de Vempyeme suivie de la sortie de plus de 500 hf/datides, — Journ. gén. de méd. chir. pharm.^ Paris, 1812, XLIlï, 121-150.

2. Ilearn. Kystes liydatiques du poumon et de la plèvre. Thèse de Paris, 1875.

3. Lehmann. Des kystes hydatiques du poumon ouverts dans ta plèvre. Thèse de Paris, 1882.

4. Casablanca. Contribution à Vétude des kystes hydatiques du poumon et particulièrement de leur traitement. Thèse de Paris, 18S9.

0. Lorieux. Contribution à Vétude des kystes hydatiques du poumon. Thèse de Bordeaux, 1889.

6. Heydenreich. Le traitement des kystes hydatiques de la plèvre et des oryanes qui Vavoisinent. — Semaine mddicale^ Paris, 11 novembre 1891, 449.

24K LA P.NEUMOTOMIE

zou', elc; c'est en se contentant de ce procâ^ que nous voyons encore un succès dans un ca de Navarro'.

11 semble, toutefois, d'après certaines observa lions, que la guérison puisse se faire longtei attendre; on peut, d'aulre part, craindre que à bydatides encore vivantes ne se greffent sui plèvre : tel paraît être le cas deBoyd', qui se c tenta d'une large incision entre la 7° et la 8' ci et du drainage de la plèvre; mais, quinze jond après, on con?latait le développement d'un noiB veau Icysle et le malade succombait.

C'est pijur (îviler de pareilles complications fl précipiter la guérison que certains chirurgieiB n'ont pas voulu se contenter d'une simple pleurt tomie, mais y ont ajouté une thoracoplaslie loin permettant de drainer plus largement la plôvrd d'avoir sous Icsyeux l'ouverture pleurale dukyste de débarrasser celui-ci des fausses membran^ qu'il contient encore, enfin, de le drainer directa^ ment. Telle est la conduite qu'a tenue U, DelaS gi^nière (du Mans) ', et cela, après avoir constai| les médiocres résultats qu'avait donnés la simpU pleurolomie faite six semaines auparavant.

J. Beeoo, Elude sur les lujilet hijdaliqves du pou-non. de Pari^ 1893.

■2. Nav&rro, Kyste hydaliquedu. poumon; pneumal- iiûi riion. iii l'hère de Richerolle, loc. cit., 39.

3. Boyd (S.). On Imo catet of inlra-lhoracic lujipurafH hijdalid treated by incision oflheryst. — Auilra'i Journal, IBS), 170.

i. U. Delagéniéra (du Mans). Kyale hydaliqus du pomt gavche rompu dans la pléve; traité euoeasivemmt por\\ pneumal omie, pais Cvrlirpation du h/êle. — Bull. H iltm. f de chlr., Pai'U, Ti m^i 1S9», o. a., XIX, 3B9-39J.

KYSTES HYDATIQUES DU POUMON âi9

En résumé, chaque fois qu'un kyste hydatique s'ouvre dans Ja plèvre, l'intervention s'impose dans le plus bref délai ; deux procédés sont à choisir : la simple pleurotomie avec drainage de la plèvre, ordinairement suffisante; la thoracoplastie et l'intervention directe au niveau du kyste rompu, opération plus importante, mais plus rationnelle.

B. Kyste hydatique primitif de la plèvre. — Nous n'^avons eu en vue, jusqu'ici, que les kystes hydatiques à point de départ pulmonaire, faisant irruption secondairement dans la plèvre ; mais il existe, d'autre part, des kystes hydatiques primitivement pleuraux, et leur traitement a tellement de rapport avec les précédents, qu'il est naturel de n'en pas scinder Télude. La distinction en est, d'ailleurs, fort délicate cliniquement, voire môme au cours d'une opération ou d'une autopsie; il est parfois difficile de dire si un kyste a pris naissance dans la séreuse ou s'il a gagné celle-ci après s'être développé à la périphérie du poumon.

Pratiquement, ce qui distingue le kyste pleural du kyste développé en plein tissu pulmonaire et rompu dans la plèvre, c'est qu'il n'existe pas de communication avec les bronches, par suite, pas de pyopneumothorax ; révolution de l'affection reste plus longtemps latente ; aussi tarde-t-on souvent davantage à intervenir.

On tarde môme tellement que, dans nombre de cas, c'est au niveau d'une poche fluctuante extra-thoracique qu'on fait porter l'incision.

LA PNEl!MOTOMIE

Tel le cas de Landau' qui, ouvrant une tumeis liquide grosse comme le poing, située au-det sous de la mamelle, découvrit une capsi' épaisse, facile à détacher de tous côtés ; ayai incisé celle-ci à son lour, il en sortit des Ii tides et on put constater que la poche commu quait, par rinlerniédiaire d'un orifice lequel on pouvait introduire le doigt, avec l'i rieur de la plèvre. C'est par cet oritice que l'opi rateur se contenta de faire le drainage de la p che intra-thoraciquc.

C'est le même procédé qu'employa von Ld ser' dans un cas analogue, et le résultat r cependant heureux.

La méthode sera forcément différente s'agit d'un kyste pleural n'ayant pas envoyé ( prolongement extra-thoracique ; il aura, en ^ cas, donné des signes rappelant ceux d'ai pleurésie; bien souvent, c'est à cette maladj qu'on a cru avoir affaire ; il a généralemeâ suffi, pour mettre sur la voie du diagnostic, i pratiquer une ponction; de celle-ci on a ' aussi se servir comme moyen thérapeutiquâa les résultats ont été mauvais et la pleurotoo] s'impose encore.

IS'insistons pas sur l'ouverture Ihoraeique p les applications caustiques ; ce procédé n'a mêl plus ici l'excuse de chercher à taire adhérer I

■ ZeilsL-hr. f. a-jnd

i. Landau. Echinococcui pieu 1876, 221.

2. Von Lesaer. Linhfiliger jieripUurUhcher Echinocaa^ mil Rehoiiiaminœrem, Durchbruch. — Deutsche m«iiicinin Wockenschr., 1881, Vil, S-7.

plèvres. Carré' a obtenu ainsi une guérison, mais après de longs et pénibles accidents.

L'empyème a donné, au contraire, d'heureux résultats entre les mains de Moutard-Martin*, Groom *. Rebière * a réuni diverses observations dans sa thèse et il conclut à la pleurotomie comme seul traitement à appliquer; il ne connaît pas de cas où on se soit cru obligé de réséquer des côtes; il ne connaît que Tobservation de Boyd' où la pleurotomie ait donné un mauvais résultat, et encore n'est-il pas possible de dire s'il s'agissait bien, en ce cas, d'un kyste primitif de la plèvre.

C. Kyste pulmonaire non rompu. — Ponction exploratrice. — Le kyste hydatique qui ne s'est encore ouvert ni dans la plèvre, ni dans les bronches, est d'un diagnostic délicat, souvent impossible sans le secours de la ponction.

Nous avons dit les dangers de celle-ci, alors qu'on lui veut donner un rôle curatif ; il n'en est pas de même de la ponction exploratrice et l'on aurait tort, croyons-nous, de se priver d'un moyen précieux de diagnostic. Il suffit de retirer une petite quantité de liquide et Ton ne peut crain-

1. Carré. Note sur deux cas de kyste hydatique de la plèvre, — Lyon médical^ 1873, III, 18.

2. Moutard-Martin, Un cas d'hydalides de la plèvre. — Soc, méd. des hôp.^ Paris, 13 octobre 1871; Gaz. hebd., Paris, 1873, 2 s., VIII, 614; Thèse de Rebière, 45.

3. Groom (H.). Hydat. cyst. of riyht pleura; évacuation. — Lancet^ Lond., 1884, I, 846; Thèse de Rebière, 44.

4. Rebière. Kystes hydutiques primitifs de la plèvre. Thèse de Paris, 1894.