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" «ii - Gensoul, qui ftactortiil le lobule, esi une
: ta refoulement l*ni par Li pression d'une banrle-
letle étatique Piiere
i i>sl un Imitement lui];; et niiiilèlr. I.'upérntiiw
li'tti'! 5iê iiiai(.-lin
; [i.-ii- Blattdin qui, le premier, lii l'ostéotomie du
pi'difuli.- du loliul- |nii
en peinioltie le rr fiitileinent : elle n élé (leiler-
t n i l i a L , '■ . - par Broca <|iii
xa pur une suture gsseme le lobule refiiuU.
Sur le bord infé
ii'iu- de la dois au niveau du pédicule,
inciser longiludini
lemeiit la niuqueuse el le périoste; les
Lhsommit.
décoller avec la rugine des deux faces de la cloison ; puis, avec de forts ciseaux, sectionner verticalement le pédicule.
On essaie alors de refouler le lobule dans la fente intermaxillaire; s'il est trop volumineux, on abrase, sur chacune de ses faces, la quantité d'os nécessaire pour que cetfe réduction devienne possible. Il est préférable de fixer le lobule dans cette position par un ou deux fils métalliques; cette précaution devient indispensable quand le lobule est plus petit que la fente intermaxillaire.
Reconstitution de la lèvre par les procédés ordinaires, dans la même séance autant que possible.
B. — Traitement des divisions congénitales du palais.
Les cas habituels sont ceux de division complète, intéressant à la fois le voile et la voûte osseuse; c'est ceux que je vais prendre pour type et je décrirai Yuranoslaphylorraphic, c'est-à-dire la reconstitution de tout le
palais, mou et dur. Plus rarement on est en présence d'une division limitée à tout ou partie du voile et l'on fait une slaphylorraphie ; enfin, dans des cas rares de perforation pathologique ou après échec partiel de la cure d'une division congénitale complète, on agit sur un point sei lement de la voûte (uranoplastie).
J'indiquerai en terminant les points particuliers à ces deux opérations.
1° Uranostaphylorraphie.
En France, on fait presque toujours l'opération en un seul temps ; c'est Trélat qui en a réglé la technique et, sauf quelques perfectionnements de détails, sa manière de faire est universellement employée.
J. VVollT, qui opère les enfants très jeunes, a préconisé ['opération en deux temps : on se contente d'abord de faire les incisions libératrices et de mobiliser les lambeaux ; ce n'est que 5 jours plus tard qu'on pratique i'avivement et les sutures ; Polaillou et surtout Ehrmann (de Mulhouse) ont adopté cette méthode: elle aurait l'avantage d'amener un choc moindre chez les petits enfants et d'assurer une meilleure vitalité des lambeaux.
Fi g. 143. — Bâillon de Trélat.
liiHciii:, Ni.\i:\N\ i:t cumif.s sauvâmes.
HT
Le naïade est opéré ta (été pendante, en position de Rose; le chirurgien s'assied derrière sa léie; i! l'uni bien s'éclairer et la lampe fronlale peut être utile: l'opéré est endormi profondément aa chloroforme; on entretieol ranesthésie an cours de l'opération en profitant des moments oè il faut s'arrêter cl tamponner. La bouche Hoir être maintenue largement ouverte, en même temps que lit langue ee1 abaissée; on peut employer dans ce but le bâillon de Trélat tfig.U&etiU) ou, plus simplement, un ouvre-bouche ordinaire S crémaillère, p-ift trop vuliiniiiieus;si l'on se sert de l' ou vre-bou clie , la langue sera prise dans nue pince nu une anse de lil el tirée nu dehors par un aide. H est bon àe fixer duwrueraoitiédela Luette au . u —voiia ter &■ moyen d'une pince
h pression ou d'un (il passé dans son épaisseur: le voile est ainsi bien tendu. Le chirurgien aura à sa disposition un grand nombre de petites éponges, montées el nou moulées, pour tamponner.
I" tempe : Avivement (A;/- 145)-. — Dn coté du voile étant
bien tendu par traction sur la i!ié correspondante de la luette,
« on introduit la pointe d'un petil bistouri droit à long manche en avant de l'angle antérieur de la fissure, le tranchant tourné vers le pharynx, el l'on délai'hc mie bandelette de '2 millimétrés de large, jusqu'à la pointe de la luette inclusivement, autant que possible sans se reprendre » (Le Dentu). L'a vivement est
lis TÈTE ET COL'.
tacite au niveau du voile, plus délicat a la portion osseuse du
palais, en particulier au niveau de l'angle antérieur de la fissure.
l/avivemeut fait sur un des bords de la fissure, on s'arrête et on tamponne un instant; quand l'hémorragie a cessé, on pratique l'avivement du bord opposé et on tamponne de nouveau.
2 e temps : Incisions libératrices. — On les fait successivement rie chaque côté avec un bislouti à lame courte et forte,
qui divise profondément la fibre-muqueuse palatine, périoste compris, jusqu'à l'os, l'our ménager l'artère palatine postérieure et assurer par conséquent la bonne nutrition du lambeau, il faut adopter le tracé de 'filiaux : l'incision commence derrière ia dernière molaire, la contourne, suit la rangée des alvéoles, en passant au niveau du collet des dents, et ne se termine qu'à pr£s d'un centimètre en avant de l'angle antérieur de la fissure. Ceci n'est possible, bien entendu, que si la
IIOUCIIE, PIIMlïNX ET Cl.AMiKS SALIVAIItKK. Lia
(îssure n alleint pas le bord alvéolaire; dans le cas contraire, il Tant donner ;'i la partie antérieure du lambeau une largeor d'au moins I centimètre.
Tamponnement pour arrêter l'hémorragie.
tytempt : Mobilisation des lambeaux [fig. Î46). — Avec une spatule mousse, on commence à déeoller le lambeau Rbromuqueux de la voûte osseuse, en l'attaquanl vers le milieu de
l'incision lihéralrice : hi spaMile arrive assez vite jusqu'à la fissure. On la fait progresser ensuite en avant ei en erriêiw, te plus possible; l'artère palatine postérieure, respectée jusque-Ift,
lambeau: le décollement île la partie moyenne du lambeau est poktivemenl facile. Il n'en est pas de menu i deux extré-
et d'au
■e pi
il fan
r dei
pédicules antérieur et postérieur intacts et suffisamment larges. Pour l'extrémité antérieure, où il faut pousser le décollement jusque derrière le rebord alvéolaire, on emploie les rugines coudées de Trélat, une pour chaque côté (fig. 147 et 148), ou la rugine récurrente de Le Dentu (fig. 149).
En arrière, il faut enfin désinsérer complètement le voile du
bord postérieur de la voûte osseuse :
pour cela on introduit par l'extrémité postérieure de l'incision libératrice, une petite rugine courbée près de son extrémité, arrondie et tranchante par
Fig. Ul et 148. — Rugines coudées Fig. 149. — Rugine Cette extrémité et de Trélat. récurrente de Le p^p §p§ bords (Tré-
lat). Cette désinsertion du voile nécessite une certaine force et c'est a ce moment surtout qu'on risque de déchirer transversalement le lambeau par une manœuvre trop violente; on évitera toujours cet accident si l'on a soin, comme le conseille A. Broca, pendant cette phase du décollement, de serrer le lambeau contre l'os avec l'index, en avant de la rugine et près d'elle.
Quand ces différentes manœuvres ont été bien faites de chaque côté, il faut pouvoir, sans traction, affronter dans toute leur étendue les bords internes, avivés, des lambeaux.
¥ temps : Sutures (fig. 150). — Un bon tamponnement assèche le palais, car il faut bien y voir pour suturer correctement. Le matériel habituellement employé est constitué par des crins de Florence ou du fil d'argent très fin; quelques chirurgiens emploient de la soie pour la luette. II faut placer un fil tous les 4 ou 5 millimètres, c'est-à-dire en tout 7 à 9 pour une réfection complète du palais. Contrairement à Ehrmann et à Chalot qui commencent par suturer la luette, il faut d'abord placer les points les plus antérieurs qui sont les plus difficiles. Pour le ou les deux premiers, on est obligé d'employer l'aiguille en hameçon de Trélat (fig. 151), dont on introduit le crochet garni d'un fil, de haut en bas, de la mu-
BOUCHE, l'IlÀHÏKX ET GLAN11ES SAL1VA11ŒS. 151
■ |U('iis<' nasale vers la bouche, successivement de clnupie ciitè de la fissure. Les antres fils seront placés avec une aiguille fie llevcrdin 1res courbe qui perEwera h? Luubeau de bas en baul à 1 ou 5 millimètres de son bord
avivé; cb.uiiu 1 NI sera passé eu deux luis, puis cimlié aune pince.
IJi d lous les fils sonl en place, ou lire sur leurs chefs
pour l'assurer qu'ils aiïronlenl bien les lambeaux, puis on les
successivement eu comi
tAl- 152): 1 - ux-d.Ufcu
On ne fait aucun pansement, ni lavage; mais le malade doit resler au repos complet et garder un silence absolu pendant une douzaine de jours; diète stricte pendant vingt-quatre heures, puis alimentation uniquement liquide jusqu'au 10 e ou ib« joui'. Les (ils sont enlevés le i e ou, au plus tard, le 5 € jour.
Si la réunion a manqué en un point limité et s'il se forme à
ce niveau une fistule, on essaiera de la fermer par des cautérisations; si la désunion est plus étendue ou même totale, il faut attendre plusieurs mois avant de faire une nouvelle tentative.
2° Staphylorraphie.
I/avivement et la svilure se foui comitic dans l'opération précédente. Pour que les moitiés (iu voile s affrontent Lien, il faut rit pratiquer la désinserlion sous-muquense on faire, de chaque ••né. uni 1 incision lil>éralnre externe, aiitéro-posk'iiciire: 1 éli/el fait les insertions lilicralrices concaves eu dedans et traversant tonte réjiuisscur du voile.
">" Uranoplastie.
Bi.irCIIK. PIIAIIYNX I.T i;l,AM>KS SALIVANTS.
les mêmes : avivenient des bords de l;i perforation : Irarr du deux incisions lilircuicices laienilrs, de longueur | fi-< 1 1 iutI ii <i 1 1 n v < ■ il !;i perte dr siiLst;iriii- ; moliilisalimi ih> deux lambeaux un puni ; suture.
Opération de Brophy. — Ju viens (tu décrire l:> méthode classique, un iït-Tsi-1 Ionien! employée, dans lu traitement dos divisions pahilines congénitales. Au Congres international de l'.HHI. llropliy (de Chicago) a proposé
un mode du traite il entièrement nouveau, plus simple eu apparenru,
mais aussi inthituienl plus brutal qui consiste en un rapprochement foiT-é des dm\ ijini'ii-- du induis. Les eus soûl encore trop peu nombreux pour qu'on puis-e apprécier la valeur de la méthode i[ui, n priori, ne parait goèn - i n i '■ M i. d'après SéUteau (Sec. <U chirurgie, I80S) qui l'a l'iupl' >i' i i - ■ i i liuiipn'. quelle eu est la technique :
■' du ii i.i I' •!■ i\ iii.iviil.i.iv- supérieurs mec d.-ux iloul:li-s lils d'ar-
; l'ai
]■ par
torsion (puisqu'il esl douille., suc la i aee extérieure d'iule ptmpie île plouili appuyée par sa liiee profonde sur le massif nuitirliliulo-alvéolaire.
« La muqueuse, au niveau des bonis de la tissure, av^ul été décollée, et l'os lui-même avant été avivé, les lils Iraiisinandibulaires sont serrés par torsion; les ileui apuphyses palatines Be rapprochent alors ut entrent en contact. Hésisleiil-ehes ; il faul, soil axee les doigts, soit avee une pince construite pour tel usage, l'aire elfoi'l sur les deux maxillaires de dehors eu dedans. Et, si cette manœuvre esL insuflisantc, on ouvre le cul-de-sac gingival le plus haut possible et, à ht laveur d'une courte incision de la muqueuse, on sectionne liuri/.oiiNilenieut la mâchoire :<). dont le massif alvéolaire, désormais libre, obéit, cède cl lingue lu lipie médiane |kiiii* combler la tissure. IJuelipies lils siipplénienlaices njailnpleiil les lèvres de la muqueuse. «
