IV. - CHIRURGIE DES GLANDES SALI V AIRES

A. — Extirpation de la glande sous-maxillaire.

Celte opération est habituellement des plus simples, la glande étant séparée des parties voisines par un tissu cellulaire lâche qui permet un clivage très facile; il suffit, pour, la mener à bien, de connaître les rapports de la glande avec les vaisseaux faciaux et de ne pas oublier que, comme l'a montré Ricard, elle s'étend assez loin en arrière, vers le sternomastoïdien, et en bas, au-dessous de l'os hyoïde.

1 er temps : Incision cutanée. Libération de la face superficielle de la glande. — Tracer une assez grande incision courbe, à convexité inférieure, semblable à celle qu'on emploie pour la ligature de l'artère linguale; cette incision commence sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, à la hauteur de l'angle du maxillaire, et vient finir en avant sur le bord inférieur de cet os, plus près du menton que de l'angle; son point déclive est au niveau de l'os hyoïde. Le lambeau ainsi déli-

BOUCHE, l'HAIiïSX ET GLANDES SALIVAMES. 181

mité, comprenant Ea peau, le peaucier et l'aponévrose superficielle, est libéré el relové jusqu'au liord inférieur du maxillaire qu'il l'aul bien voir; toute la face exlerne de la glande est à découvert.

'■y tempt : Ligature de l'artère et de la veine faciales au bord supérieur de la glande. — Sur le bord supérieur de la

glande, on cherche les vaisseaux (aciaux, au point où ils conlournenl le bord inférieur de la mâchoire, eu avant du niasséter; l'artère el la veine sont isolées el coupées ; on lie tout de suite leurs bouts périphériques et on met îles pinces sur leurs bouts centraux.

On cherche de même, n In partie antérieure de la glande. l'artère sous-mentale qu'on coupe, après l'avoir liée.

.V tempt ■■ Dissection de la face profonde de la glande. Section du canal de Whartou. — On libère alors completeiiicni le bord supérieur de la glande, pins sa face profonde,

progressivement, en allanl de liant en bas -'I en l.i faisan!

basculer à mesure qu'on la décolle. Avec la glande et d'une seule pièce, on extirpe les ganglions sous-maxillaires. Pendant ce décollement de la face profonde, on emploiera exclusivement le doigt ou un instrument mousse et on aura grand soin de ménager les organes sous-jacenls, en particulier le nerf hypoglosse et les veines linguales.

Vers la partie antérieure de la face profonde de la glande, se dégage le canal de Wharf on qui se porte en avant et en dedans et s'enfonce sous le mylo-hyoïdien : isoler, lier et couper le canal.

4 e temps : Section du pédicule inférieur. — Le décollement terminé, la glande, basculée en bas et en arrière, ne tient plus que par son pédicule postéro-inférieur, formé par l'artère et la veine faciales : ces deux vaisseaux sont soigneusement dénudés, liés très solidement et coupés; la glande est complètement libre.

On s'assure qu'aucun point ne saigne et on suture la peau, en drainant ou non, suivant les indications.

B. — Traitement opératoire des fistules du canal

de Sténon.

Le procédé de choix, le plus rationnel, consiste à découvrir, par une incision horizontale au niveau de l'orifice listuleux, le canal de Sténon, à le disséquer et le mobiliser en arrière de cet orifice, et à implanter, dans une boutonnière faite à la muqueuse buccale, le segment postérieur sain de ce canal. Mais ce procédé n'est pas applicable à tous les cas : il faut dé toute nécessité qu'il reste, en arrière de la fistule, une certaine longueur de canal, intacte et mobilisable, et l'opération n'est, en somme, possible que dans les fistules prémassétérines.

Dans les autres cas, on aura recours aux procédés, plus longs et plus aléatoires, de la ponction simple ou double.

1° Ponction simple (fig. 172). — Le médius et l'index gauches sont introduits dans la bouche de chaque côté de l'orifice listuleux et, avec le pouce appliqué sur la face cutanée de la joue, ils étalent la région. De la main droite, le chirurgien enfonce un trocart à hydrocèle, de calibre moyen, dans l'orifice fisfuleux et le dirige en avant et en dedans de façon à venir perforer la muqueuse entre les deux doigts introduits dans la bouche. Laissant en place la canule du trocart, il s'en sert

>*• ^.Sài

BOUCHE. ['IIAItïNX KT CI.AMil'S SALIVAIHRS.

pour introduire clans hi |H>rfiii'.itiuii un drain Fenêtre; puis ta canule csl ivliri'n ci li' drain laissé en place jusqu'à ce qu'on ail

nlili-'iiu la fislidisfilinn de l'orifice iiuii|ueux.

■J" Double ponction (/!(/. I

l'ancien procédé de

Déguise'; Motyena ivi'emmcni rajeuni la lecliniqae. I,a juin' étanl étalée, comme il rieni d'être dit, on enfonce une aiguille de licvi-iilin ]kii' l'ui'ilk'-e lislidetix jusque dans la bouche; <>n y accroche on lil (crin de Ftoresce ou crin de cheval) dont on des chefs es) ainsi ramené au dehors, l'autre restant dans la bouche; toujours entraînant le même chef, l'aiguille esl réeufoocée dans

18 i TÈTE ET COU.

a pas tendance à la fermeture spontanée, il faut aviver l'orifice et faire une suture à étages.