C. — Extirpation dé la 'glande parotide

L'ablation de la parotide est une opération grave, d'exécution difficile, dangereuse à cause de l'hémorragie qui l'accompagne lorsqu'elle n'est pas faite méthodiquement, entraînant fatalement une paralysie faciale définitive. Elle ne s'adresse, bien entendu, qu'aux tumeurs malignes, les néoplasmes bénins, toujours bien encapsulés, s'énucléant avec une assez grande facilite; d'autre part, les cancers au début et surtout les tumeurs mixtes dégénérées, n'ayant pas encore dépassé les limites de la loge glandulaire et contracté des adhérences avec les parties voisines, peuvent seuls être opérés avec quelque chance de succès. Le diagnostic est souvent difficile, à cette période, avec une tumeur bénigne, et il faut parfois avoir recours à l'incision exploratrice pour savoir si l'on doit sacrifier toute la glande ou si l'on peut se contenter d'extirper le néoplasme. Même dans ces conditions, l'opération reste si difficile et les résultats sont si précaires, que la majorité des chirurgiens rejettent toute tentative de cure radicale; je n'ai pas à discuter ici la légitimité de l'intervention, qu'ont récemment défendue Bérard et Leriche, je montrerai seulement que l'extirpation totale de la parotide est anatomiquement possible.

On peut dire que l'extirpation de la parotide est une opération d'anatomiste, en ce sens qu'elle ne doit être entreprise que par un chirurgien connaissant parfaitement toutes les particularités de la région. La glande est entourée d'une capsule propre, enveloppe fibreuse, mince et transparente, qui fait corps avec elle : pour être complète, l'extirpation devra donc être exlracapsulaire et il fout rejeter les opérations intraca'psulaires de Liston et Diellenbach et, à plus forte raison, le morcellement de la tumeur proposé par Hoser. La glande, avec sa capsule propre, est située dans une loge formée par les organes voisins, et spécialement les aponévroses de la région ; elle ne s'isole pas avec la même facilité que la glande sous-maxillaire; cependant on peut, dans la plus grande partie de son étendue, la séparer des parois de sa loge avec la sonde cannelée : elle n'a que deux zones d'adhérence tout à fait intimes, nécessitant l'emploi du bistouri, en arrière, au bord antérieur du sterno-mastoïdien, en haut, au ligament postérieur de l'articulation temporo-maxillaire (J.-L. Faure).

En dehors de ces deux points, la glande est encore fixée là où des vaisseaux et des nerfs y pénètrent ou en sortent ; ce sont ses véritables pédicules et leur connaissance précise est indispensable à qui veut l'extirper. J.-L. Faure, qui a étudié très complètement l'anatomie chirurgicale de la parotide, lui décrit 8 pédicules qui doivent être sectionnés méthodiquement :

1° Un pédicule antérieur, formé par le canal de Stënon, l'artère transverse de la face, quelques veines et un filet du nerf facial;

2° Un pédicule temporal, formé par l'artère et la veine temporales superficielles et le nerf auriculo-temporal ;

5° Un pédicule cxtra-condylien, formé de veines venues du plexus ptérygoïdien et gagnant la parotide qu'elles abordent par sa face profonde; ces veines, peu volumineuses, mais nombreuses, passent entre le bord postérieur du niassétcr et la face antéro-cxterne du col du condylef

BOUCHE, PHARYNX l'.T GL.VMIF.S SAUVAMES.

'tlflilr gnii'.-.'iiii'h/hcl'. silliè on dedans du eul tl\

■ des veines plèryKiniIiemies analogues aux préc

illaire interne ;

lirule ttylo-Miistniilteii, abordant lu partie postérieure rie I*

dilué par le iierT facial et la petite «itère slylo-mastoidierme:

!i«i/r auriculaire, un peu au-dessous ilu précèdent, formé pur

1' Vu péiliruii' eiiriiliilie». le plus iinpru'laul de Unis, au milieu lie In face profonde de la [dande, à pi'ii près ;'i /'-aie distance de ses eilrémitrs supérieure el inférieure ; nuire In eni-elide externe, il rmnpi end lialiilucllement refile, de volume 1res variable, satellite de cette artère vriin-

eainiiile iviii'iie de Karalieiif et Lauiiav) ;

8" Un pttliaih cptiical, foi-usé par in veine jugulaire esteras, situé à la partie inférieurs' de la ;1 le. ver» Pangte de In nlehein au menu phu

le el

; les pédicules, après les avilir phicès nu liés, el délnclice

au hisli'uri les zones adhérentes.

Il faul iJiVnp-r la glande de lins en haul. comme le conseillai! Ili'i'itril. île façon ;'s découvrir et à lier le plus loi possible la

carotide externe, ce qui Apargnc du sang pendant le reste de

Inpi'ialiiin. Il est indispensable, d'autre pari, de se donner du jour, pull- la sertiou du pédicule suus-i'oruljlien et le dégn^-uu-iil du prolongement pharyngien de

la paiMlide. en i-éséipiiint le burd postérieur de la brandie imnilillaîre; c'est J.-L.

Fan

l'" tampi ■ Mise à OU de Fig. 171. -EiUrpuli"" Je hi pnroliil. : i,,,,,-

la face externe de la deïiacWM[d'eart*J.-L. Faure).

glande. — L'incision a la

forme d'un t- (/';/. I7ii; elle e prend une branche Verticale, longue ÙV l'J ft l'i eerilimêtii's, passant le plu- |irê.

possible ilu tragus et du cooduril auditif,, commençant i 5 on ■i centimètres au-dessus de la racine du xygoina et descendant jusqu'à .'i cent i mètres environ un-dessous de l'angle de la

lllàcllitil'»'. ' eilK-.il.v "H SU Lui iHlll.IT [Ml-

pend i eu lai rem eut une nuire, 'horizontale, parallèle à l'arcade zygomatique el située à un travers de doigt au-dessous d'elle, commençant, en avant, à l'extrémité antérieure de la parotide accessoire.

Les deux lambeaux, ainsi délimités, sont, rapidement disséqués el l'abattus : ils découvrent loute la face externe de la glande (fig. 175); on pince Les petits vaisseaux cutanés qui donnent.

2" temps : Dissection de la partie antéroinférietire. — On commence par saisir entre deux pinces et sectionner le pédicule antérieur (canal de Sténon et art.

Iransverse de la face); h ceci l'ait, on décolletées esI dL " facilement le prolongement antérieur de la glande, du massé ter d'abord, puis du bord postérieur du maxillaire.

On passe ensuite à son bord inférieur : la encore la sonde décolle facilement la glande de la cloison fibreuse qui la sépare de la sous-maxillaire (bandelette parolido-maxillaire). Mais, à ce niveau, on voit émerger de la glande la veine jugulaire externe qui est liée et coupée; assez souvent, il faut lier aussi, un peu plus eu avant, une grosse anastomose que les veines intra-parolidiennes envoient à la veine faciale.

Enfin, vers le bord postérieur, on rencontre la zone d'adhérence sterno-inasloïdicnne : il faut donc prendre le bistouri el entrer franchement dans la gaine du muscle, « rejetant vers le haut, avec la glande, la couche épaisse el dense de tissu cel- ^lulo-fibreux qui unit si intimement le sterno-inastoïdien aux

Kif. 1Î5. — Eitirpalion de lu parotide :