BOUCHE, PHARYNX ET GLANDES SALIVAMES

lobules glandulaires les plus inférieurs; au besoin, et pour plus île sûreté, on passera dans le muscle lui-même en laissant quelques fibres musculaires adhérentes au feuillet fibreux de la loge ». On poursuit cette .h".-, ii. .>i iIh

de sa face profonde, en commençant par le bord inférieur et en remonlanl

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Le décollement est d'abord facile; puis, vers le tiers supérieur de la région, au-dessus du muscle stylo-liyoîdien, le doigl est arrêté par un volumineux pédicule, dans lequel il sent battre la carotide externe. Avec de grandes précautions, en faisant bien relever la partie inférieure de la glande pour y voir, on isole l'artère et on la coupe entre deux pinces; puis, tout de suite, on lie très soigneusement son bout central (lig. 176). Si l'artère est accompagnée d'une veine lant soit peu volumineuse, je crois, contrairement à l'avis de Faure, qu'il est plus prudeut de ne pas prendre les deux vaisseaux dans le même fil, mais bien de les lier séparément.

Le pédicule earnlidicn enupt*>, le décollement de la face profonde sf poursuit sans difficulté jusque vers le sommet île l'apophyse slyloïde.

4 e temps : Dissection de la région supérieure.

— On s'al laque d'abord au pédicule veineux ex- Iru-eondylien. qui est saisi dans les

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n arrière, on détache, arec la sonde cannelée de préférence au bistouri, les adhérences de la

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du pcdïcuie soumundyiieu («■ temps), ment postérieur

de l'articulation lempnro-maxillaii'e, eu s'eiForçaul de ne pas pénétrer dans celle articulation.

Enfin, un charge sur une aiguille mousse, glissée le long de la racine horizontale du lygoma, les vaisseaux temporaux superficiels et on les coupe entra deux lils.

b" tempt : Résection du bord postérieur de la branche montante du maxillaire. ■ — l.e bord postérieur de l'os est rugi ne sur une largeur d'un peu plus d'un centimètre, puis attaqué avec une pince-gouge bien tranchante qui rérliaiu-re progressivement. L'échancrure doit commencer à 2 centimètres environ nu-dessus de l'angle, mesurer, au milieu de la branche

miaule, l cenlimèlre de profondeur, diminuer quand on se

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■pproche du col condylien et a*airêter à 15 ou 20 millimètres au-dessous du cartilage articulaire, de façon à ne pas compromettra la solidité du col.

6° tempt ■ Section du pédicule sous-condylien et dégagement du prolongement pharyngien. — Le pédicule souscondylien, bien visible maintenant, est chargé sur une aiguille mousse flîg. 177), lié deux fois et coupé. « Le pédicule sonscondylien étant sectionné, celle parlie de la parotide devient très mobile. Le prolongement pharyngien sur lequel on se trouve est en effet, quand il existe, entouré d'une couche celluln-grai.sseuse assez abondante, dans laquelle il est comme perdu. Avec le doigt, la sonde cannelée, une pince, il est très facile de le dégager. Mais ici, plus que partout ailleurs, il faut se garder de prendre le bistouri, il ne faut s'en servir sous aucun prétexte, à cause de la proximité de la jugulaire interne. Elle esl, d'ailleurs, mieux protégée qu'on ne le «mit généralement. Il va là une barrière invincible qui empêche d'arriver sur elle. C'est l'apophyse slyloide qui remplit le fond de l'excavation et qui, située sur le côté externe de la veine, la protège complètement, h

7" temps : Dissection du bord postérieur. — C'est le seul point par où la glande tienne encore. On reprend le bistouri pour séparer la glande du boni antérieur de l'apophyse masloide et, chemin Imsant, ou coupe cl on pince l'artère auriculaire postérieure; puis la sonde cannelée décolle la glande du cartilage du conduit auditif. Ilesle seulement, dans ht profondeur, le pédicule slylo-masloîdien (nerf facial) : on rabat la glande en bas et en avant pour le voir et le couper. L'extirpation est alors terminée,

On remplace les pinces par des ligatures, on s'assure que l'hémostase esl parfaite et ou suture les téguments, en drainant au point déclive.

Le |i incivil'. décrit i'l. ciiijitiiyi'' par lïi'iurd ni l.it'ielie [lU'rm- <ic Chirurgie, l'.lliij. ilill'i'iv <ln [iiviviltTil pi'ili'in points e.-seiiliels : I ' Vi-iriitliie i/r In lêsrction oiiruxc ijiii est Ijcaucouii plas ouisidirulilf el porlo sur le cundvle el lu moitié uoMéi'itwc île In lu-une!»! tuoiitiiiile ; le Irait île seie s'i'tend verticalement du fond de l'iVliniici'iiiv > i ^ r u i ,i 1 1 f au horil i u l'i'ri e 1 1 r du riinxilhitre. à a uu -) centime 1res en tuant de l'angle; l'arlirulaliou leiupnra-unnilluiiv i'-l MCriflée; — ■.'" lu conduite générale de iii/irrutiiin : alors quoJ.-L FlUTO e ]iar se diiuaiTasser du pédieult' caralidieu el dé^a^e la glande

de bas en haut, Birard et Leriche vont d'abord au facial qu'ils coupent et font basculer la parotide d'arrière en avant. L'incision [fig. 178) comprend une branche verticale préauriculaire, commençant à 3 centimètres au-dessus du zygoma et descendant jusqu'à l'os hyoïde ou plus bas, — et une branche horizoutale, légèrement courbe, embrassant l'angle et longeant le bord inférieur de la mâchoire jusqu'au milieu de la région sous-maxillaire.

Après ligature de la carotide externe dans la partie inférieure de l'incision, on dissèque la chaîne ganglionnaire carotidienne et on fait le curage de la loge sousmaxillaire.

Puis on coupe en travers le conduit auditif cartilagineux que l'on rejette en arrière et on dégage la partie postérieure de la glande. A un travers de doigt au-dessous du milieu du conduit auditif, à une profondeur de 10 ou 15 millimètres, on trouve le nerf facial et on le coupe. « Dès lors, la parotide tout entière se laisse facilement décoller et rejeter en avant, basculant autour du bord postérieur

du maxillaire; le doigt suffit pour cela, travaillant successivement en bas,

puis en haut. »

On pratique alors, au moyen de la scie de Gigli, la section osseuse indiquée plus haut. On fend d'un coup de ciseaux la masse glandulaire. La partie postérieure, plus petite et correspondant au prolongement pharyngien, est dégagée par le renversement en arrière du fragment osseux et extirpée avec lui. La partie glandulaire antérieure, qui correspond à la masse principale de la tumeur, est enfin séparée des plans superficiels, masséter et peau.

On pratique l'hémostase définitive en vérifiant successivement les pédicules. Sutures et drainage.

Fig. 178. — Extirpation de la parotide (procédé de B^rard et Leriche) : tracé de l'incision; en ombré, la partie réséquée du maxillaire inférieur.