CHIRURGIE DU LARYNX

Les opérations endolaryngées, qui se pratiquent par les. voies naturelles sous le contrôle du miroir, ont une technique trop spéciale pour être étudiées dans ce Précis. Je ne décrirai donc ici que les laryngotomies et les laryngectomies ; je parlerai de la laryngotomie intercrico-thyroïdienne et de la crico-trachéotomie à propos de la chirurgie de la trachée, car ces opérations ont les mêmes indications que la trachéotomie et leur technique en est peu différente.

A. — Laryngotomies (Laryngo-fissure).

Cette opération, dont l'idée appartient à Desault, consiste à ouvrir la cavité du larynx; elle ne fait que créer une voie d'accès et doit être suivie de manœuvres intralaryngées variables avec la lésion à traiter ; ses indications principales sont les corps étrangers et les tumeurs du larynx; c'est une excellente opération, habituellement sans danger et qui ne compromet en rien les fonctions du larynx, si l'on a soin de respecter les cordes vocales.

La laryngotomie peut être partielle ou totale. Dans la laryngotomie partielle, on se contente de fendre sur la ligne médiane le cartilage thyroïde : c'est donc une simple thyrotomîe; on obtient un accès suffisant sur le larynx sus-glottique et les cordes vocales. La laryngotomie totale comporte une incision plus étendue, puisqu'on fend les cartilages thyroïde et cricoïde ; il ne faut, pas croire qu'elle donne beaucoup plus de jour que la thyrotomie, car, comme le fait remarquer Moure, l'écartement des deux moitiés du cricoïde est à peu près nul, au moins chez l'adulte. Je vais décrire le manuel opératoire de la laryngotomie partielle, qui paraît être l'opération de choix ', la laryngotomie totale n'en diffère que par la prolongation de l'incision cutanée jusqu'aux premiers anneaux de la trachée et la section du cricoïde, faite, avec des ciseaux ou une cisaille, exactement sur la ligne médiane f 1 ).

(1) Les opérations habituellement en usage sont des laryngotomies verticales; mais on a également proposé et exécuté l'ouverture du larynx par une incision horizontale faite au cartilage thyroïde au-dessus des cordes vocales : c'est la laryngotomie transversale de Gersuny et de Billroth, dont je ne parlerai pas, car elle n'est guère employée.

Thyrotomie : technique opératoire.

Préliminaires. — Il faut placer, sous le cou, un coussin rond et dur, de façon à bien étaler la région du larynx. Si l'on veut opérer sans trachéotomie préalable, il faut placer la tête en position déclive et relever la partie supérieure du tronc sur un plan incliné (Rocher).

La question de la trachéotomie est des plus importantes et doit être résolue de façons différentes suivant les cas. Lorsque l'opération intralaryngée est simple et de courte durée, comme l'extraction d'un corps étranger, lorsqu'on ne prévoit pas d'hémorragie notable, on peut tenter d'opérer sans trachéotomie, quitte à la faire pendant l'intervention si l'on avait la main forcée; lorsqu'on peut s'en passer, les suites opératoires sont très simplifiées; c'est ce qu'ont fait Krishaberet Kœherlé, et von Bruns, sur 92 laryngotomies, a pu en exécuter .21 sans ouvrir la trachée.

Le plus souvent cependant, pour être tranquille du côté de la respiration, ou commence par faire ta trachéotomie. Il faut ouvrir la trachée aussi bas que possible, c'està-dire loin de la plaie laryngienne pour éviler l'infection de l'une par l'autre ('). Je crois le tamponnement trachéal inutile, si l'on a soin d'opérer en position de Rose.

1" temps -. Découverte du larynx.— L'incision cutanée (fia. 179) verii). est faite exactement sur la ligne

médiane et s'étend du bord inférieur de l'os hyoïde au bord supérieur du cartilage cricoïde; avec la peau, on divise l'aponévrose superficielle. On fait soigneuse-

(1) Hocher, qui fait une Inryn^itomi lli'iiu.ï lie l;i trachée en Mvlinilrifiril l'isl trachée cl faire écarter les lèvres de cet en haut jusque dans le larym; il termine en suturant complètement la

chirurgie du uttm. de la trachée et du corps thyroïde. 103

nient l'hémostase : il n'y a d'artérioleB qu'aux doux extrémités di? la plaie, en haut, le rameau hyoïdien de l'artère linguale, en bas, l'artère crico-lliyroidienue; mais il y a parfois des veinules assez nombreuses.

On aperçoit al un sent l'arête antérieure du cartilage thyroïde; il est habituellement inutile de récliner les muselés soushyoidiens. (lu dénude le bord antérieur du cartilage sur une largeur de I centimètre, environ, en ayant grand soin de ménager le pèrichondre, dont la destruction exposerait à la nécrose ultérieure du cartilage.

2 e tempt : Ouverture du larynx. — La seclion du cartilage thyroïde doit être exactement médiane pour passer juste entre les deux cordes vocales sans les blesser; c'est le point capital de l'intervention; avec la sature exacte du cartilage à la fin <le l'opération, ee sont les deux facteurs dont dépend l'intégrité de la voix.

Ou commence par ponctionner, avec le bistouri, la membrane •crico-lhyroïdienne en son milieu. Par cette ouverture, on introduit dans le larynx, de bas en haut, en l'insinuant entre les ileux cordes vocales, un fort bisluuri ou une lame de ciseaux, et on sectionne, de dedans en dehors el de bas en haut, le cartilage thyroïde, juste sur la ligne médiane et dans toute sa hauteur. Lorsque le cartilage est ossifié et qu'il résiste, on emploiera une petite cisaille, de préférence à une scie, dont ie travail est plus lent et plus aveugle.

Au-dessus du cartilage thyroïde, on prolonge quelque peu l'incision sur la membrane thym-hyoïdienne; mais il faut rejeter les petits débridements latéraux que faisait Mue ter aux deux extrémités de l'incision verticale.

On écarte enfin, avec douceur, les deux moitiés du cartilage sectionné {fiy. 180) ; il Tant être prudent, surtout si le cartilage «■si en partie ossilié, par crainte die le fracturer.

L'écarteiuenl obtenu, et par conséquent l'accès vers le cavum laryngien, varie beaucoup avec l'élasticité des cartilages; il est, d'une façon générale, d'autant plus grand que le sujet est plus jeune. Castes a obtenu, sur le Cadavre, un écarteinenl de l.'j millimètres parla Ihirotoinie simple et de ."0 eu y adjoignant la division des membranes sus et sotis-jacenles; mais, dans un ■cas clinique, Krisliaber n'a pu écarter les fragments de plus de ■1 millimètres.

7>' temps : Manœuvres intralaryngéea. — Elles varient

suivant les cas et ne sonl pas susceptibles d'une description réglé*. Les tumeurs seront enlevées avec lii curette, les ciseaux ou l'anse galvanique; lorsqu'elles sont largement implantées sur la paroi du larynx, on peut être amené à faire une résection partielle de cet organe. Dans tous les cas. isoler, pendant ces manœuvres, le pharynx de ta cavité laryngée en tassant mèche à l'orifice supérieur du larynx.

ittempt: Traitement de la plaie. -- La réunion exacte des deux moitiés du cartilage thyroïde est indispensable au lion

fonctionnement ultérieur du larynx, car elle rétablit les rapports normaux des cordes vocales. Pour l'obtenir, le seul moyen Certain est la suture du cartilage, faite très soigneusement au fil d'argent lin ou au catgut; elle est généralement acceptée aujourd'hui; on la fait d'ordinaire immédiate, mais Gluck (Congrès intem. tfo 1900) a proposé la suture secondaire faite seulement te 5 e jour.

Si l'ablation d'une tumeur étendue a laissé, dans le larynx, une large surface cruenlée, il Tant, pour éviter un rétrécissement ultérieur, tamponner pendant quelque temps la cavité laryngée ou (enter une autoplastie, soit au moyen de greffes de Tliiersch (llofmeister), soit en empruntant à la peau du cou un lambeau pédicule (Gluck).

CHIRURGIE 1)1' UAYNX, DE T.A TRACHÉE ET HU CORPS THYROÏDE, m Par-<Iessns le carlilage, suturer la peau, en laissanl passer

une mèche pour le drainage.

Si l'on a fait la Iraeltéiitomie, enlever la canule le plus tôt

possible.

li. — Laryngectomies.

\,'t j .iiii-jiiiiù:ii du htrijn: , tentée expérimentalement par Albers [de

Uiinii), puis [«h* Czeruy, ii été eicrutér. |)imr la iiremièrc lois chez l'homme, par BHtrotli, en iNT.ï; ce n'est que plusieurs années après que Latihâ l'introduisît en France. Les premières Inryueectomies avaient toutes éto totale*, mais hirulôl on pratiqua é^ali'iuent des extirpations imrtieltes.el c'est encore Rillrolh qui eut h' inérile de faire In première opération de ce genre (1878).

En comparant [es résultats de ces deux ordres d'intervention, on se rendît immédiatement compte 'le la super unité de l'rxtirpnlion partielle : dès 1SNU. au C.eii^i .' - .ill'Tii.inii il" eliii in ie. ll.ilni rapporta il 'yl laryugrchiuiics tutoies avec ït twirt* et 11 larïiifrrtoiuics partielles avec 1 seule mort; le fait a toujours été vérilié ib q.uis ei. : ', l'heure actuelle, sauf de rares exceptions, tout le momie csl d acciird pour faire de l'ablation partielle, lorsqu'elle est possible. l'iijiéral.ii)U de choix. Mais, puisqu'on opère presque uniquement pour des tumeurs malignes, encore fnut-ii que la Inryntteclomio partielle sul'lise â dépasser lai'i:enieui les limites du mal;

l'examen laryn^nseopiq ir ilonne pas toujours nue certitude absolue sur

ce point capital et souvent c'est la laryngotomie ej/rfnia trire seule qui permettra au chirurgien de se décider pour une eilîrpatîou totale ou partielle.

La laryiigreluniie totali' est inif opération bien réglée et, pour cette raison, elle est d'exécution plus facile que les. ablnlmiis |>artiollos; celles-ci ont une technique variable usée chaque eus ' te seul principe commun est de ménager le plus pos-ible tes parties saines, huit en sacrillanl tout ce qui est malaile ou -u-(..-i :. I . -e..ii de ■■<■< opérations partielles qui soil susceptible d'uni' de- iiprum uii'tbodique est l'extirpation totale d'une moitié du larjm lionn! ujagsetottùit).

1" Laryngée tomie totale.

La découverte du hu-viix u'ull'ro aucune difuïullé; la I ï l*t> ration de ses

attaches pusténoures atec le pharynx esl également facile, à eondilion de la conduire de bas en haut, du cricuïdr sers l'os hyoïde '.tlueterj. En dehors de In petite artère rrico-lhyroïdienne qu'on lie dans les plans superliciels, il J a, de cliaque côté, deui pédicules vasculaicos faciles à découvrir :

l'artère laryngée supérieure, braucl .-se/, loliuni ise ,.|e la thyroïdienne

supérieure, ri l'artère laryngée inférieure, moins importante, venue de la thyroïdienne inférieure.

Dein points seulement île l'une opératoire présentent quelques diflicullés

et il jiiidetil à être étudiés : nuinueiil assurer la respiralmu et éviter la

pénétration du sans dans les suies aériennes, pétulant l'upéralion ; et comment traiter la hu^e |daie résultant de l 'ablation du larym.

Pour éviter tout aeciilenl us/i/iysit/iir, on a. dans les premières opérations,

cipiii nré par une trachéotomie basse avec application de la canulc-

lampou; ou rreouinintuluil défaire, si possible, la trachéolninie une quinzaine de jours avant l'opération priuripulo; souvent, d'ailleurs, Oi

à des malades qui ont été antérieurement trachéotomisés pour des accidents dyspnéiqucs pressants.

Mais, dès le début également, on tâcha de se passer de cette trachéotomie préalable : Foulis, von Bruns y arrivèrent; Gluck et Zeller, sur des animaux, firent d'abord la section de la trachée, puis, dans une autre séance, la laryngectomie; c'est en fait à Périer (1890) que revient l'honneur d'avoir généralisé et réglé ce perfectionnement important : on découvre donc le larynx sans trachéotomie préalable, puis on sectionne la trachée et on y introduit immédiatement une canule par laquelle le malade respirera pendant le reste de l'opération (*).

Le traitement de la plaie s'est de même beaucoup perfectionné. Tout d'abord on l'a laissée largement ouverte, en l'abandonnant à la réunion par seconde intention. Cette pratique favorisait à l'extrême le développement des pneumonies septiques et des suppurations du cou et du médiastin. Déjà Périer suturait complètement la plaie cutanée au-dessus de l'orifice trachéal, ne laissant qu'une ouverture en haut, au niveau de laquelle il établissait une fistule pharyngienne pour l'écoulement des liquides. Maunoury, Chalot ont fermé complètement le pharynx; Bardenheuer a insisté sur ce point; Poppert faisait un double plan de sutures muqueuses pour isoler le pharynx de la plaie et, par-dessus ce double étage, Rotter propose d'en faire un troisième en suturant les restes des muscles qui ont été détachés du larynx (constricteur inférieur du pharynx et muscles soushyoïdiens) : on établit ainsi, entre la cavité pharyngienne et la plaie cervicale, une cloison é tanche qui permet de suturer la peau, sans crainte, et de drainer par une simple mèche.

On peut même essayer de faire mieux, dans ce traitement de la plaie consécutive à l'extirpation du larynx : la mobilité de la trachée est si grande qu'il est possible, lorsqu'on a conservé l'épiglotte et les replis aryépiglottiques, de suturer circulairement ces parties avec les premiers anneaux de la trachée ou les restes du cricoïde et de rétablir ainsi, du premier coup, la continuité des voies aériennes : Foderl a montré, par des recherches cadavériques et par des expériences sur les animaux, que cette suture est possible et résiste à l'hyperextension de la tête ; il l'a employée dans un cas chez l'homme et a obtenu une guérison avec un résultat fonctionnel parfait. Lorsqu'on traite de cette façon le moignon trachéal, il est nécessaire de pratiquer la trachéotomie préalable, pour assurer la respiration pendant l'opération et les premiers jours qui suivent.

Technique opératoire.

Bien que Bottini et Koclier se soient contentés de l'anesthésie locale, il est bien préférable d'endormir le malade.

On mettra l'opéré dans l'attitude que j'ai décrite pour la laryngotomie (*). Mais Koclier fait remarquer que, chez ces

(1) C'est pour pouvoir opérer de la sorte que Périer conseille, lorsqu'on trachéotomise d'urgence un cancéreux, de faire une laryngotomie intercrico-tliyroïdienne, de façon à laisser intacts les premiers anneaux de la trachée.

(2) Déjà Maas mettait un tabouret sous le dos du patient, de façon que la tête, le cou et la partie supérieure du thorax fussent fortement obliques.

, DE LA TRAUlËlï ET 1)1 c.oiil'S THYROÏDE. 197

sujels jiM cl t-j ;i respirent mal. il est prodent d'attendre que lu trachée, suit ouverte pour mettre la tête pendante.

i ,r tempt : Découverte du larynx. — Le tracé de l'incision cutanée importe peu. pourvu qu'elle expose largement la région. A ce poinl de vue, la simple incision verticale el médiane, qu'il faudrait faire Liés fournie, ne vaut pas une incision en T (Langeubeck) ou l'incision à douille volet (llotlinh. On mène deux incisions, horizontales, réunissant les bords internes des deux sleriio-masioidiens, l'une nu niveau de l'os hyoïde, l'autre à deux travers de doigt audessous du crieoiile, et on les réunit par une incision médiane verticale {fig. 181); les deux lambeaux, aussi délimités, sont rabattus à droite et à gauche. On pourrait aussi employer, comme Gluck, un grand lambeau quadrilatère unique, ayant mêmes limites supérieure et inférieure et un bord aifln droit.

Le lambeau est disséqué el raliallu, et l'on pince les petits vaisseaux qui donnent. Les deux steino-inasloidimis doivent être Lien découverts et récliués, pour permettre l'examen des ganglions earolnliens el leur ablation, s'ils sont suspects.

•>' tempt : Dégagement des faces antéro-latérales du larynx. — On coupe lus muselés sous-hyoïdiens au ras du Lord inférieur de l'oa hyoïde et, sous ces muscles, en réclinant un |H'ii le larynx du coté opposé, un cherche suecessivi'inenl le.-. deux artères laryngées supérieures ipii smil liées avant leur pénétration dans la membrane thyro-hyi

■ni au i

■au du sterno-inasloîdien

IBS TKTE ET COU.

Puis, avec la mgine, an détache du cartilage thyroïde les

insertions tin llivro-livoirtien et du stémo-thyroidien. Un écarte les loues latéraux de la glande thyroïde et, pour peu que son isthme soit large el haut silué, on le sectionne entre deux lign-

fcn a va ou les ga

w.j.liiiue.

turcs en masse (dans ce cas, lier soi prie nsemenl les arcades veineuses qui longent les bords supérieur et inférieur de cet isthme).

En avant de la membrane erieo-I.byroidienne, on cherche le ou les ganglions prélaryngés et on les enlève, s'il y eu a. Pincer

CIIÏMIHGIE W LARYNX I>E LA ntÀGHÉE ET DD CORPS THYROÏDE. 100 la petite artère crico-thyroïdienne. si on la voit. Dénuder complètement In face antérieure du cricoïde et les deux nu trois premiers anneaux de la trachée.

3 P lern/is : Section de la trachée. — Lys premiers anneaux de la trachée sont déjà libérés en avant et sur les cotés; avec précautions, on sépare leur lace postérieure de l'œsophage, de façon à pouvoir plisser, entra les deux organes, une sonde cannelée nui charge la trachée {fiij. I 82).

Puis on passe dans l'épaisseur des [uniques trachéales et eu

s'eflbrçanl de ne pas perforer la muqueuse, deux anses de soie solide. D'un seul coup île bistouri, on coupe eu travers la trachée, au-dessous du cricoïde(') et au-dessus des deux anses de fil; aussitôt, tirant sur ces anses, on soulève le bout inférieur et on y introduit une canule spéciale, conique, pénétranl a frottement et sur laquelle on fixe la trachée au inoven des anses delil (Périer) (fy. 185).

On pourrait également] •> l'exemple de Gluck, faire une incision transversale de i centimètres environ, à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de la plaie.

.' ,Weg

mobiliser le ponl eulïiiu- inlermédifiire aux deux incisions faire passer au-dessutis de lui If moignon trachéal qui vienl

ressortir par l'incision inférieure, l'y lixer immédiatement pur

me collerette de pointa de suture et y introduire une a

ordinaire.

A- temps : Séparation du larynx et du pharynx. — < In esl alors assuré du maintien régulier de la respiralion. Soulevant le larynx avec une pince à crochets, on le sépare progressivement, (le lias en haut, du pharynx, en coupant les insertions du constricteur inférieur et du stylo-pharyngien sur le cartilage

CHIRCRGIE m. LAIiïNX. PS U fJUCIlft ET TU! COUPS THÏUOlM:. tèi tliji'nïilu; si des aiiliérenees pathologiques unissent le laryni à la muqueuse antérieure du pharynx, on sacrifie une étendue plus ou moins grande de celle-ci.

Dès lu début île celle séparation, on a coupé les a.ïléivs laryngées inférieures : elles nu valent pas d'être découvertes el liées dans un temps spécial et il suflil île lus pincer au moriienl où elles saignent.

:>' temjn : Section des attaches supérieures du larynx i/Jr; 184). — L'organe ne tient plus que par ses connexions

-2ÛÏÏ

TÈTE ET COt.

supérieures avec l'os hyoïde et 1 epiglotte ; on iranclie d'abord, avec les ciseaux, la membrane thyro-hyoïdienne au ras de son insertion supérieure.

Si l'èpiglotte est saine, on coupe transversalement la muqueuse pharyngée au-dessous de sa base et on la laisse adhérente â la partie postérieure de la langue. Lorsqu'au contraire elle est envahie par le néoplasme, on coupe dans le sillon glosso-épiglottique. L'opération est alors terminée.

6* temps : Fermeture de la plaie. — Les pinces qui ont été placées pendant le cours de l'opération sont remplacées par des ligatures. On vérifie l'hémostase, puis on ferme la plaie : la conduite variera suivant qu'on essaie ou non la suture de la trachée à l'os hyoïde.

a. Si l'on ne tenle pas cette suture, il faut commencer, si cela n'a pas été déjà fait, par fixer le bout inférieur de la Irachée par une couronne de points de suture, à l'angle inférieur de la plaie et par y introduire une canule ordinaire. Puis on procède a la fermeture du pharynx : un premier surjet réunit les bords de la muqueuse pharyngée dans toute l'étendue de la plaie ; par-dessus, on rapproche, par un second surjet ou par des points séparés, les débris du muscle constricteur inférieur et des muscles sous-hyoïdiens [fit). 18îi).

Enfin on réunit complètement la peau, en laissant le passage

f-'ig. 186. — Laryngée tu mie totale Sutures cutanées dans I ordinaire (Monod et Van-

d'une mèche de drainage placée gienne (fig. 186 et 187).

le Gluck (Monod el Va m cris).

a-devant de la suture pharyn-

cumrnGiE du lakysx. de i.a trachée et du corps thyroïde, soô

jî. La suture de la Iracliée. â l'os hyoïde ne peut être tentée que si l'on a conservé l'èpiglolte et les replis ary-épiglolliques. On aura l'ait préalablement une trachéotomie aussi basse que possible. La trachée ayant été largement libérée e( mobilisée. on procède à la suture de la manière

suivante : « On su- V»gSïïj|jesg5^H r "^ï^>V .,r\

lure d'abord tes re- F*py ' : '' ir'-i in -ÉiàfcN il /~W

plisary-épiglol tiques à la partie postérieure membraneuse de la trachée; on place ensuite des catguts sur les parties ^^^^^&SJii^>;/ K , latérales, puis en tWïL ™fc, Ir-rrJ avant : les sutures antérieures prennent, sous la muqueuse, l'os Iiyolde et la base de l'épiglotte, d'une part, le premier anneau Ira- ichéal, d'autre part ifig. 188). l'ar-dessus ces sutures, quelques points fixent aux parties suturées les parties molles environnantes; puis on réunit les muselés soushyoïdiens; enfin, après avoir placé deux petites mèches, audessous de la suture circulaire, de chaque coté de la trachée, on ferme la plaie cutanée jusqu'au niveau de la canule trachéale » (r'ôderl).

Soins consécutifs. — La canule trachéale sera, dans les cas ordinaires, remplacée au bout d'un certain temps par un larynx artificiel. Lorsqu'on a mil la suture circulaire par le procédé de r'ôderl, on enlève définitivement la canule, dès que cela est possible.

Les opérés sont habituellement alimentés par une sonde à demeure. Les dangers de broncho-pneumonie sont d'autant moindre* que l'alimentation par les voies naturelles est reprise plus tût: une bonne suture du pharynx permet à l'opéré

■;.'.lnl ln|

u laryni{d'a[jri'S I

déglutir au bout de deux ou trois jours; jusque-là on peut l'alimenter exclusivement par voie rectale (Hofmeister).

2° Hémilaryngectomie .

La trachéotomie préalable est indispensable; l'emploi d'une canule-tampon est inutile, si l'on opère le malade en position de Kose.

1 er temps: Incision. — On fait d'abord une incision médiane de l'os hyoïde au cricoïde ; cette incision permet de fendre

le larynx et de vérifier l'étendue ^ |fV des lésions. C'est le plus souvent,

^Jp25L d'ailleurs, après une laryngoto-

" mie préalable, que le chirurgien

se décidera à pratiquer la laryngectomie partielle.

L'hémilaryngectomie ayant été reconnue possible, on fait tomber, sur les deux extrémités de l'incision médiane, deux nouvelles incisions, horizontales, longues de 4 centimètres environ, de façon à délimiter un volet rectangulaire à charnière externe qui découvre la moitié malade du larynx (fiy. 189).

2° temps : Dénudation de la face antéro-latérale du larynx.

— Comme dans la laryngectomie totale, on coupe ou l'on désinsère tous les muscles sous-hvoïdiens du côté malade et l'on dénude la lame correspondante du thyroïde et la moitié du cricoïde. On lie, chemin faisant les artères laryngée supérieure et crico-thyroïdienne.

3° temps : Résection du larynx (fig. 190). — Si la laryngotomie n'a pas encore été faite, on fend maintenant le thyroïde et le cricoïde, dans toute leur hauteur sur la ligne médiane; on sectionne en travers, dans la moitié à extirper, la membrane thyro-hyoïdienne en haut, le ligament crico-trachéal en bas.

11 s'agit maintenant de détacher l'hémi-larynx. « Pour cela, trois manœuvres : 1° on saisit avec de fortes pinces la lame du thyroïde, sur laquelle on exerce une traction inférieure, de façon à tendre le ligament thyro-hyoïdien latéral et à présenter au

Fig-. 189. — Hémilaryngectomie: trac de l'incision (d'après Laurens).

uiiiti ui.lK ni UnïHX, HK LA TRACHÉE ET DU CORPS IKïROlBE. ÎOô devnnl des ciseaux la corne supérieure du cartilage qu'on sectionne; -" reprenant alors la traction, mais cette (bis horizontalement dans la direction de l.i moitié saine du larynx, on tend lu boni postérieur du thyroïde et. du cricoide et, avec le doigt, on les détache de la paroi antérieure de rirsophage; "•" le. décollement étant bien effectué, on sectionne le oricolde en arriéra et un soulève de lias en haut, avec des pinces, l'hc-nii larynx. Sor

In ligne médiane el en arrière, avec des e.iseanx, on le sectionne peu à peu, de bas en haut, jusqu'au voisinage des replis aryépiglolltques. a (G- Laurens).

4 e temps : Sutures. — Hémostase soignée. Tampni ment

du larynx par une mèche. On Ferme le pharynx en BUturanl sd muqueuse et les restes de ses muscles à la moitié conservée du larynx. Suture du lambeau cutané.