C. — Trachéotomie

Parmi les opérations d'urgence, la trachéotomie est l'une des plus fréquentes, des plus difficiles et des plus émouvantes. Je laisse de côté la trachéotomie pratiquée à loisir sur un malade respirant bien et anesthésié, cas rare d'ailleurs, et qui ne se présente guère que quand on ouvre préventivement la trachée avant une intervention sur les maxillaires, la bouche ou le pharynx. Je n'envisagerai ici que la trachéotomie de nécessité faite sur un malade asphyxiant : ses indications habituelles sont les corps étrangers des voies aériennes et surtout le croup, chez l'enfant, la tuberculose et le cancer du larynx, les œdèmes glottiques chez l'adulte.

Notions anatomiques. — Les rapports antérieurs de la portion cervicale de la trachée, seuls importants à connaître, sont assez simples. La trachée, oblique en bas et en arrière, devient de plus en plus profonde à mesure qu'elle descend ; elle ne l'est cependant pas assez, même à la partie inférieure du cou, pour qu'on ne puisse, avec quelque attention, la sentir, même sur le cou gras des petits enfants ou les cous œdématiés de certains malades. Les plans qui la recouvrent, peau, aponévroses cervicales superlicielle et moyenne, peu distinctes sut* la ligne médiane où l'on opère, ne forment qu'une couche mince et sont traversés par quelques coups de bistouri ; on passe entre les muscles sous-hyoïdiens sans les voir.

Mais au-devant de la trachée, il y a le corps thyroïde et des vaisseaux importants. C'est là qu'est le danger dans la trachéotomie et ce sont ces rapports qu'il faut connaître.

Mauclaire et Bérard ont précisé les rapports de l'isthme thyroïdien avec la trachée : dans les deux tiers des cas, il est à cheval sur le premier et le deuxième anneau, ne recouvrant pas complètement le premier; chez les enfants, il remonte souvent un peu plus haut et affleure le bord inférieur du cricoïde ; quant au bord inférieur de l'isthme, il est séparé de la fourchette sternale par une distance moyenne de 50 millimètres chez l'adulte, de 15 à 20 chez l'enfant. Ce sont là les dimensions normales du corps thyroïde, mais il faut compter avec les faits pathologiques, avec le volume toujours considérable que présente le corps thyroïde dans les pays goitrigènes, même en dehors de toute dégénérescence véritable de l'organe : la trachéotomie est toujours plus difficile dans ces régions (Kônig, Hofmeister).

Les artères sont peu importantes et ne constituent pas un danger réel ; la petite artère crico thyroïdienne et les anastomoses, d'ailleurs inconstantes, que s'envoient les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures le long des bords correspondants de l'isthme, sont pratiquement négligeables. Je sais bien que l'on pourrait avoir affaire à une anomalie et trouver, audessous de l'isthme, une artère thyroïdienne de Neubauer, vaisseau d'un certain calibre; mais le fait doit être bien rare, puisque, dans 80 trachéotomies , Trendelenburg ne l'a jamais rencontré et que, dans 754 opérations pratiquées à l'hôpital Béthanie de Berlin et relevées par Settegast, il n'a jamais été noté d'accident provenant de cette cause.

Ce sont les reines qui peuvent saigner dans la trachéotomie : les veines superficielles, d'abord, appartenant au système des jugulaires antérieures ; puis, surtout la grosse arcade anastomotique qui longe le bord supérieur

de L'iMhme ihymïdi

inférieares

mosêes en plexus pi aialvuléi

ichêotomie a cartilage cricnïile el te premier fi,-. |i)l I - v - ilii laivm ■■[ 'lu oirji'- liiy- itinii ci* la libellée; —

Rddi -. '.n- Hq ■ in» lii trachéotomie s\tpé-

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décoller de In Irucliée rislluiH- MivroïJieu ri île le récliner en bas, Il est toujours entamé par le bistouri ; — ciifln, la trachéotomie inférieure, dans laquelle l'incision, située nu-dessous de l'isilime, divisi- la iiaeliée du 4* un 7* anneau.

Au point, de vue de l'exécution elle-même, il faut distinguer: la trachéo- I mule Imite, [iréi.-iinisée par Trinissi j iii| el siiiïmil rmpli.iyée niijourd'lmi en Allemagne, daoi lai|tielle un incise plan par plan, repérant les aponé-

u'uses. i'i;c(i[iii:ii--.i'i! i- ' li 1 - viiiijscaiiï: — la t,:u-li,-,,t,,„ik- rapide

eu il il stml (ru.,- .lan- .. ..■ 'I.- le Iii-lutiri fend du nu' 1 mu ™up la peau, les plans supi-i uri.'U .■[ ! i Iim.Il..- ; ,:,■ |irin'éilé, déjà essaye |iar lierait et par Chassaignac. ijui lisait daLird la trachée au moyen d'un lémicuium, 1 été surtout vulgarisé par de Saint-Germain el n'a guère été employé après

CHIRURGIE Ml I.AHÏNX, HK LA TII.U'JIÉE ET J HT CUHPS TUÏROÏDE. 20!)

lui; — In ti'whcotmiiir i'-ipiile en phtsirtira lent/if. procédé dont on attribue lu paternité à Arrliauihaull on ;'i lluurdillal et qui est à peu près exclusivement employé :ui.juiiril'l]iii, au moins a. Palis, pour la I radie otoinie d'urgence: on divise d'abord, pur quelques coups de bistouri, toutes les parties molles piélruehénles, sans s'arrêter à l'hémostase, puis, dans ml second temps, on ouvre tu trachée.

L'existence ries veines Ibynudiemies inférieures sufllt à faire rejeter complêlemenl. dans les ca-. on il faut aller vile, la Irarhé"! oui if inférieure: cette opération n'a que des indications exceptionnelles: on la réservera nui cas on il est indispensable île placer la canule loin du larynx (trachéotomie préliminaire à une laryngotomie ou laryngeelomie) et où on peut opérer lentement sur un malade endormi.

Ilnns toute autre circonstance, on aura exclusivement recours aux trachéotomies bailles. Il'une munit'-».- générale, l'opération est d'autant plus facile qu'on s'éloigne plus du thorax : la méthode de choix est donc anatomiqiiemcnt la hiryugulouiie inleirrico-llivroïdiemu- et il faut lu préférer toutes les fois qu'elle est possible, liais encore faut-il ipie les dimensions verticales de l'espace ciico-tlurrndieii soient suffisantes pour permettre l'inhiiitiii'ttuii d'une caoul'-. "r. i T i — i il li ■ des reclic relies île Mcaise que ces ilinieiisioiis sont, en moyenne, de à 1 millimètres clict l'enfant, de dii à ouïe ans, lie S à lu clnv 1 1 |,'innie adulte, de II fi 1 i iln-c riinmiue adulte, (tu réservera ilonc an\ adultes la laryiiKOliiuiic itil.crericd-thycuidienuo ; clici l'enfant, un aura recours à la trachéotomie siqiéricure ou à la crieotrachéolumie.

Dans tous les cas, il l'util employer h -thode rj[iirli- en plusieurs temps.

qui v;i prcsrpie atis-i vile el est iiiliiiiuicut plus sûre que la méthode de Sainl-bermain , l'état aspliyviipic ri ia nialmie, la nécessité d'en Unir rapidement contre- indiipi mil d'ordinaire la méthode lente.

Instrumentation. — La plus simple est la meilleure. Les instruments indispensaldes soûl un liislouri, un dilatateur (fiij. ttl'Jj el des canules; il est lion d'avoir également sons la main quelques pinces li émus tu tiques, une pince à fausses meuiliraues et îles écarleurs mousses.

La canule ordinaire, a hec taillé eu biseau, ne vaut pas la canule à mandrin de Kiïshabcr (/(';/. 1113), dont l'introduction est, on le verra plus loin, bien plus facile et qui est indispensable pour In laryngotomie inlercrieollm'oidieiine. Il faut avoir plusieurs canules à su disposition, deux au moins, de calibres dill'ércnls, eurres] tondant à l'âge du sujet. > 000 de S mill. de dinmet. intérieur peut-enfants de moins de 15 mois. V 00 de 6 — —

y u ,h- i;.:, — de 18 mois à 2 ans.

K- | de 7 - de 2 à 4 ans.

H- 2 de 1,5 de 4 à ti ans.

H- 5 de 8 — de 8 à 8 ans.

M- 4 de 8,!> — Adolescents.

H* 5 de 9 — Adultes.

Les canules seront préparées à l'avance en titan! à la canule citerne des cordons destinés à être noués derrière le cou et en passant l'instrument dans un trou fait au centre d'un morceau de gn/e stérilisée qui séparera delà plaie la plaque de la c le.

[bus en tains eus mi lul,-l:,dc -iép' lias dans la trachée el .jii celle-ci est

déviée 'lli'iiûliéuloiiiic dans

TETS ET Me.

s goitres;, il faudra

drain de caËbre plus pcfit

«* ' quelconque (fr 1«*! :

« l'cene/ un drain ordinaire gras, dp t* centimètres de long et do I centimètre cl demi de diamètre. Après introduction dans Is Irachée, divisez-le, si " yaul sa longueur, Sur u de 1 centimètre e et ntlaclieï à chaque valve h -

i&e nrec cordons qui h

"■)■ cou; uette canule Bouptc

aplatie par la coiii|>ri'SHmi ■ - 1 :t - ■. hilrodui-ra dan* son intérieur u .-i.inlo île V-I;il le mi>me liirigi

uiutiTiiiiE un i.aiiysx. ni-; u tliaciike i;t nr cours Timiulro;. 211

i" Trachéotomie supérieure rapide en plusieurs temps.

« Plus l 'enfant esl jeune, plus l'opération esl difficile en raison de Vétroitetu, île la brièveté, de lu flaccidité de la trachée, on raison aussi de V embonpoint « (Karabeuf).

Préparatifs. — I, 'enfant sera entièrement nu el enveloppé seulement dans une aléze, sans épingles, ni lien d'aucune sorte pour la fixer, de sorte (ju'on puisse l'enlever instantanément s'il faut taire la respiration artificielle. Il sera placé sur une tiible étroite et suffisamment haute; pour étaler la région laryngo-lrachéale, on placera BOUS la nuque un coussin rond el dur : le meilleur sera réalisé par une bouteille ou une bûche roulée dans une serviette.

Un éclairage parfail de la région est indispensable : dans le jour, on installera la table en face d'une fenêtre sans rideaux; la nuit, il faut plusieurs lampes, placées sur le haut des meubles, pour réaliser une rentable « illumination s; de plus on aura a sa disposition une lumière mobile, fût-ce un simple ral-de-eave, tenue par un aide spécial.

Le plus souvent, dans les cas d'urgence, l'état du malade est trop grave pour permettre l'anestliésie générale : habituellement d'ailleurs, l'opéré esl presque insensible. Chez l'adulte, l'anestliésie locale par la cocaïne peul rendre des services, si l'on n'est pas trop pressé. Lorsqu'on intervient d'une layon précoce, alors qu'il n'y a pas danger immédiat d'asphyxie, on peul donner quelques gouttes detber ou de chloroforme et l'on y gagne d'opérer plus tranquillement et plus posément.

Lorsqu'on n'endort pas le malade, il Faut, pour le maintenir, deux aides suffisamment vigoureux : « L'un, assis au pied du lit, le eoi'ps penché euavaul, pèse de son poids sur les jambes, taudis qu'avec les bras allongés il fixe a travers la couverture les membres supérieurs el s'efforce d'abaisser et d'effacer les épaules du patient » [ l'ara heul'i: l'autre saisit solidement la

léle el la iiiaiultiiil xlenston. Il l'aul autant que possible un

troisième aide pour assisler directement l'opérateur,

Saut le cas d'extréine urgence, où l'on se contentera de netloyer rapidement la peau avec nu Inmpon imbibé d'etlier ou

d'alcool, la région sera lavée et préparée aseptique ment comme d'ordinaire.

I er temps : Incision des parties molles prétrachéales (fig. 1W5). — Le chirurgien explore avec grand soin la région trachéo-laryngèe et cherche les repères indispensables : il s'assure d'abord que la tête est bien droite et il détermine rigoureusement la ligne médiane, dont il ne devra dévier à aucun moment de l'opération-, puis il explore la région de bas en haut :

ion cutanée (Seïcslre cl Martin).

à partir de la fourchette slernale, on reconnaît d'abord la trachée, souvent peu appréciable chez les petits enfants gras, mais devenant de plus en plus perceptible à mesure qu'on remonte; brusquement, au-dessus de la trachée, le doigt perçoit un ressaut et sent qu'il appuie sur un arc plus saillant et plus dur, le cricoîde; plus haut encore, une dépression, l'espace cricethyroïdien, et l'arête antérieure mousse du cartilage thyroïde. Après s'être ainsi repéré en remontant, on vérifie en palpant de haut en bas, à partir de l'os hyoïde : c'est le cricoïde qui est le repère essentiel, indispensable; un doigt exercé te reconnaît toujours, quel que soit l'œdème ou l'embonpoint de la région, et même, chez les petits enfants, il est souïent plus appréciable que le cartilage thyroïde, dépressible et peu saillant.

CHIRURGIE RU LARYNX, DE LA TRACHÉE ET 1)11 CORPS THÏSOfBB, MB Dès que le cricoïde a été reconnu, la main gauche saisit le larynx et le (ïxn : le pouce, d'un coté, le médius, de l'autre, se placent sur les lianes du cricoïde, s'insinuant derrière lui ■;omme pour aller à la rencontre l'un {le l'autre, énucléanl et soulevant le cartilage. En même temps, l'ongle de l'index gauche se lixe exactement sur le bord inférieur du cricoïde qu'il accroehe. La main gauche, ainsi placée, ne bougera plus jusqu'à ce que la canule ou le dilatateur soit dans la trachée, et cela quels que soient les incidents qui se produisent au cours de l'opération ; seul l'index ira, dans un instant, reconnaître ta trachée el faciliter l'introduction de la canule.

Le larynx étant ainsi lixé par la main gauche, le. bistouri, saisi de la main droite, divise la peau, exactement sur la ligne médiane, dans une étendue de 5 centimètres environ, à partir du bord inférieur du cricoïde que jalonne l'index gauche. Immédiatement, on repasse le bistouri dans l'incision, autant de fois qu'il est nécessaire pour mettre complètement à nu ta trachée; il faut en particulier s'assurer que l'aponévrose, fendue dans toute la hauteur de lii plaie, ne forme pas une boutonnière étroite, qui pourrait, lors de l'introduction de la canule, être prise pour l'ouverture trachéale, ce qui exposerait à faire une Tausse route (Seveslre et Martin).

On ne s'occupe pas de ce qui peut saigner : s'il y a une hémorragie, il faut aller vile, car tout s'arrêtera, une fois la canule en place et la respiration régularisée.

2" temps: Ouverture de la trachée. — L'index gauche va, dans la plaie, reconnaître les cartilages de la trachée et s'assurer que l'organe est partout découvert; puis il reprend sa place au bord inférieur du cricoïde. Juste en avant de lui, exactement sur la ligne médiane, ponctionner la trachée (fig. 196) : la pointe du bistouri doit pénétrer d'environ 5 millimètres; puis, l'instrument n'étant pas retiré, inciser la hachée de haut en bas, en sciant légèrement, sur une longueur totale de 15 millimètres environ; il faut rester exactement médian et éviter la tendance naturelle à dévier l'incision vers la droite. Si le sujet n'esl p as en étal de mort apparente, on entend alors l'air pénétrer en sifflant, puis une expiration qui éclabousse de sang dans toules les directions. L'index ps"i*lia retourne dans lu plaie, s'assure iln siège et de |Y

su tL:-c et au.

momentanément appliqué sur cette incision, pour éviter lu

pénétration du sang dans la trachée.

Le chirurgien pose le bistouri pour ne plus le reprendre.

5* temps : Introduction de la canule. — C'est le temps le

Fig. 196. — Trachéotomie : ouverture de la Irachec

plus délicat de l'opération, c'est tout au moins celui où il se commet le plus de fausses manœuvres, pour peu que l'opérateur soit ému et que l'état de l'opéré paraisse menaçant. <i Hâtez-vous sans précipitation », dît Farabcuf;cl,cn effet, c'est une question de sang-froid : il suffit d'un inslant pour introduire

cmr.niciK nr uiiynv. ni; la tuauhek i:t nr coups tiiviioihk. bis correctement la canule, mais « si l'on se presse fébrilement de la relever, alors que son extrémité, effleure à peine l'orifice tra-

chéal, elle glisse dans le tissu cellulaire, sous la peau, cl Uuil est à recommencer » (Lcjars).

Il fiiui toujours conai car par essayer l'introduction directe

île la canule. C'est ici que s'afurine la supériorité de la canule ii mandrin de krisliubcr, Ou teult de placer 1b uIusëtossc des

canules qu'on a à sa disposition : pour cela, l'index gauche, qui recouvrait l'orifice trachéal, est légèrement remonté et, sur ce doigt, on glisse la canule présentée verticalement et directement à l'orifice; la pénétration n'offre aucune difficulté; quand la canule est fixêe f on enlève le mandrin et on le remplace par la canule interne.

Lorsqu'on emploie les canules ordinaires à bec taillé en biseau, sans mandrin, la manœuvre d'introduction est un peu plus complexe. Farabeuf la décrit en ces termes : « Le mieux est, après que la trachée a été incisée, d'y introduire l'ongle, ce qui déprime d'abord les lèvres fibro-cartilagineuses, puis d'accrocher, d'attirer à soi et de relever la lèvre droite sous laquelle on introduit le bec de la canule présentée en travers du côté gauche du cou. Cette manière réussit très bien quand l'incision est tout à fait médiane ou un peu déjetée à gauche, ce qui n'est pas très mauvais. Au contraire, si l'incision a été faite à droite de la ligne médiane, il faut se contenter de déprimer la lèvre droite et d'introduire le bec de la canule sous la lèvre gauche proéminente en présentant la canule en travers du côté droit du cou » (fig. 197).

Si après deux ou trois tentatives on n'a pas réussi l'introduction directe de la canule et si l'état du malade est menaçant, il faut recourir au dilatateur; sur l'index gauche repérant l'oiiverture trachéale, on glisse l'instrument fermé; il pénètre sans difficulté et, dès qu'il est dans la trachée, on rapproche les anneaux : les branches s'écartent et font bâiller l'incision trachéale. On s'arrête un instant pour faire asseoir le malade et lui laisser faire quelques inspirations; puis, sur le dilatateur, tenu ouvert de la main gauche, on introduit la canule présentée directement (fig. 198); on enlève ensuite le dilatateur.

Dès que la canule est en place, on la Une en nouant les cordons derrière le cou et on fait asseoir le malade.

Deux accidents peuvent alors se produire : la plaie saigne abondamment et le sang s'écoule par la canule ou à côté d'elle — ou bien le malade ne respire pas.

Sauf le cas rare où l'on a coupé une artériole qui saigne en jet et qu'il faut pincer ou lier, l'hémorragie est toujours veineuse et tend à diminuer avec la dyspnée ; si elle persiste, on tentera d'introduire une canule de calibre plus fort et on fera de la compression en insinuant quelques lanières de gaze entre la plaque de la canule et les lèvres de la plaie.

Lorsque le malade ne respire pas, ou respire mal, la première chose à faire est de s'assurer que la canule est bien dans la trachée ; si l'on avait

CHIRURGIE DU LARYNX, r>E I.A TRACHÉE ET DU CORPS THYROÏDE. 217

tait une fausse route, il faudrait retirer la canule et recommencer le temps de l'introduction. La canule Clam bien en place, l'apnée peut être due à une fausse membrane uui la bouche et, si l'opéré ne peut pas s'en débar-

rasseren toussant, il faut immédiatement l'extraire avec la pince a fausses membranes. Enfin le sujet, déjà profondément asphviié, peut être en état de mort apparente et il faut recourir aui divers procédés de respiration artificielle et les prolonger longtemps.

Soins consécutifs. — L'enfant est alors habillé, réchauffé, remis dans sou lit. Autour du cou, on place une cravate de mousseline légèrement liumide, qui sera changée souvent. La chambre sera maintenue à une température de 15 à 18° et l'atmosphère sera mise dans un état d'humidité constante par des pulvérisations.

""tes les 2 uu 3 heures, plus souvent si elle est obstruée par aes u. «rosîtes desséchées, on retire la canule interne et on

Au bout de 24 heures, on enlève la canule externe qui est immédiatement remplacée par une autre, et on en profile pour nettoyer les lèvres de la plaie. Ce changement de la canule externe sera fait tous les jours, jusqu'à ce qu'on puisse l'enlever délinitivcment. La canule enlevée, la plaie trachéale bourgeonne et se ferme rapidement sans traitement spécial.

Ceci s'applique surtout ;'i la trachéotomie da

r du li

du malade.

jusquala mort is étranger des

' G rie o -trachéotomie.

li;cl]i]Li|uc i;sl. presque' identique

Fig. 199. — Laryngotomie inter- 3° Laryngotomie intercriconn^Jiun^on^etS-a^rerta)! thyroïdienne.

Le malade est mis dans la même position que pour la trachéotomie supérieure et on reconnaît les mêmes repères : cricoïde et thyroïde.

Voici la description, aussi exacte que rapide, que donne Ri-

cinnvncis ne lauvnx. \>?. u thacmèk et nu cours tuviiuïhe. '210 chelot de racle opératoire : « Hutte* l'ongle de ['iodes au bord inférieor dp cartilage thyroïde, sur la ligne médiane. Incision d'un centimètre à partir de ce bord. Second coup de liislouii pour le lissu cellulaire. Un coup de pointe à la membrane — rien de plus— et introduction de la canule. Il faut inoins d'une minute pour que tout suit luii. »

L'incision en l de la membrane (flg. 199) esl habituellement innlile. On emploiera une canule à mandrin dont le diamètre ne dépasse pas !l à 10 millimètres.