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s thyroïdiennes (d'après Kocber).

même nom, mais qui est dans un pkin plus siiporliciol. et qui va aboutir au mnllueul hyoïdien ; elle esl réunie à son homologue, le long du bord su [ié rieur rie l'isthme, par une grosse eeiiie communicante supérieure. Au-dessous d Ile première \i-iiir, nu trouve parfois une veine thyroïdienne supérieure nrrr.*suirr qui se rend direct muent à la jugulaire interne.

Les veine* llii/roïdii'imes itifcririirru. satellites des artères, et les veilles thyroïdienne* inférieure» accessoire», situées lin peu au-dessus des premières, sont peu volumineuses. Le sang de la partie inférieure de la glande revient surtout par la voie des grosses veine* thyroïdienne» inférieures médiane* veine inné), dont j'ai déjà parlé â propos de la trachéotomie et i|ui descendent, devant la Hachée, jusqu'au irone hraeliin-céplialiqur gauche. Le long du liord inférieur de l'istlune existe i -vine communicante inférieure, moins volumineuse que la supérieure.

Toutes ces veines son L aval ïulées et s'anastomosent largement enlre elles (au! ù l'intérieur qu'4 la surface de In glande.

î- Capsule glandulaire. — Il est indispensable, ne fût-ee que I

classer les méthodes opératoires, de préciser ce qu'on doit entendre par capsule glandulaire.

En effet, le corps thyroïde possède une enveloppe fibreuse qui lui appartient en propre, fait corps avec lui et se comporte comme la capsule de Glisson au niveau du foie; lorsqu'on essaie de la détacher de la glande, elle entraîne toujours avec elle un peu de parenchyme ; par sa face profonde, elle envoie de minces cloisons conjonctives qui constituent le stroina fibreux de l'organe. C'est à cette formation seule qu'il faut réserver le nom de capsule.

Elle est absolument distincte de l'enveloppe, commune à la trachée, â l'œsophage et au corps thyroïde, que constituent les aponévroses du cou : cette enveloppe, ou gaine viscérale, entoure les organes sans leur adhérer et en reste séparée par une couche de tissu cellulaire facile à cliver, que traversent les pédicules vasculaires de la glande.

Il faut donc distinguer des thyroïdectomies extracapsulaires dans lesquelles le chirurgien, après avoir incisé la gaine viscérale, libère la glande enveloppée de la capsule propre, et des thyroïdectomies intracapsulaires dans lesquelles la capsule elle-même est incisée pour permettre d'énucléer les nodules goitreux en les séparant du parenchyme sain. J'insiste sur ce point, car il peut y avoir confusion dans les termes, certains chirurgiens, parmi lesquels Kocher, entendant par capsule ce que les anatomistes appellent gaine viscérale.

C'est dans l'épaisseur même de la capsule propre ou immédiatement audessous que se rencontrent toutes les branches un peu volumineuses des artères ou des veines thyroïdiennes : a dès qu'on s'est éloigné de quelques millimètres des pédicules vasculaires et de la capsule propre, on peut se considérer comme à l'abri d'une hémorragie sérieuse » (Bérard.)

Méthodes opératoires. — Dans l'immense majorité des cas, on attaque directement le goitre et on enlève les parties malades, seules ou avec une certaine quantité de tissu thyroïdien sain. Beaucoup plus rarement, la tumeur est laissée en place et on cherche à en provoquer l'atrophie, soit en l'exposant à l'air (exothyropexie), soit en liant les artères thyroïdiennes; ces méthodes indirectes sont bien inférieures dans leurs résultats aux méthodes directes et n'ont que des indications exceptionnelles, lorsque les adhérences étendues ou la vascularisation exagérée d'un goitre rendent son ablation impossible ou trop dangereuse.

L'ablation du corps thyroïde a été faite autrefois presque exclusivement totale et Rose prétendait même cette opération moins grave que les extirpations partielles. Mais bientôt, on connut les accidents qu'entraîne après elle la thyroïdectomie totale, tétanie (Billroth) et myxœdème (Reverdin, Kocher) ; l'étude des fonctions de la glande fut reprise par les physiologistes, et de tout cela sortit la «'ondamnation définitive de l'ablation totale ; le chirurgien n'a pas le droit d'enlever plus des trois quarts de l'organe et les parties conservées doivent être saines et bien nourries. A l'heure^ actuelle, la description de la thyroïdectomie totale a disparu des livres classiques de médecine opératoire. Peut-être cependant conservet-elle, dans le cancer thyroïdien, une indication rare : si Bérard la rejette même dans ce cas, Carie l'a pratiquée 8 fois avec 1 seul cas de myxœdème consécutif et Carrel se demande « si, en présence de l'évolution fatalement mortelle du cancer thyroïdien, il est nécessaire de redouter si fort la venue hypothétique de la cachexie strumiprivel 1 ) x>.

(1) Cliniquement, en effet, la thyroïdectomie totale n'est pas fatalement suivie de

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