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normal, jusqu'à es qu'i

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n plan de clivage qui In

paru

les [issus néoplasiques ; là, il douve un plan de clivée qui lui permel de séparer, avec un instruiiirul muusse nu avec le doigl. les parliez malades des parties saines : le saignement en nappe qui se praduil après i onurléalion esl arrèlé par un tamponnement mi nue suture liémoslnlique (Toiirel) ; il n'y a pas à s'iirriiper îles pellicules vaseulaïres.

C'i'Sl là un des avantages essentiels lîe l'npéniliini uilracap-iilaire : puisqu'on teste en dedans de la capsule et qu'on ne lie p i- ' ,,: lèi . .. les organes roieias, en particulier le facturent, n'ont rien» craindre.

I,*éiiurléaii.in a, d'antre part, celle supériorité de Q'anlaïO strictement que les noyau* pnluulogiqurs et de inspecter loiil le lissu sain; c'est Ce qui l'ait qu'elle peut, sans inciiuvéïiieul, clic exécutée siiceessiveuienl de chaque côté, lorsqu'il y a des kystes dans les deui lubes.

Pnur ces raisons, je crois, avec la inajorilé des chirurgiens cimtemporains el n a :■ I k ■ '' ' '■' l'iule amortie de Knrlier, que l'fmiclèntiuii est la mêihoile de ilmî i Ini'-'/ii'i-lli: e<t pot'ibU.

l'uni- jn^-er de- iiiilii-iiiiini- ivspnlivi's île chaque méthode, il est indispensable île rappeler rapidement les principaux Iiails de l'aiialomie macroscopique des goitre*. A ce simple point de vue, qui esl le seul intéressât!! | i- l'opérateur et en laissait! de roté (unie dassilieation liïstolo-

gique, un peui ilislingucr deux variélés de tumeurs : les ijoitrr* fiuntpsultx, qui peuvenl être des kysles. ou des Devant solides, mais qui restent

loujours nimplèl ni séparés du lissu lliyroïdiej niai par un plan de

clivage qui eu permel l'èiiudéiiliou ; — les goitres non encapsulé* ou i/oih-ex elinrnun parcncliyniiilcHJ', « dans lesquels le tissu thyroïdien

veau, plus nu ius analogue au lissu normal, forme un bloc aussi

peu ïuseepiililc d'être lïagmenlé que le parenchyme rénal ou liépatique n ;l'"iirel ; celte variété' ne relève que Je la lliiroldertomic exlracapsuhiire.

Les étires éiiucléalilrs soûl d'ailleurs les plus fréquents, au moins à ISAIeel à Lyon, dans la proportion de i sur .i ; Poncer. Entre les noyaux

parl'aiten t éuurléaliles, pnrloul séparés de la capsule propre par une

couche de lissu thyroïdien sain el les jjoiires cliarnus qui font corps avec le resle île la glande, se placent des formes, analuuiiqneuienl intérim!-

diaires, qui relèvent d'une opération tnixte, à la foisintra et extracapsulaire. C'est ainsi qu'un kyste ancien, qui vient proéminer vers la partie antérieure d'un lobe, atrophie peu à peu la plus grande partie du tissu glandulaire, tend à s'énucléer spontanément et vient en avant adhérer à la capsule propre et faire saillie dans le tissu cellulaire périthyroïdien ; ce kyste est encore séparable en arriére des restes du lobe, mais, en avant, on ne peut plus l'énucléer en restant au-dessous de la capsule, puisque celle-ci s'est fusionnée avec la paroi du kyste ; force est donc de faire une opération mixte. D'autres fois, on se trouve en présence de kystes multiples qui se sont comme fusionnés en une masse unique, par atrophie des parties intermédiaires du tissu thyroïdien et qui adhèrent par place à la capsule. Là encore, on enlèvera tout d'un bloc, passant tantôt en dehors de la capsule, tantôt, surtout vers les pédicules artériels, en. dedans d'elle : on évitera ainsi la ligature des vaisseaux, on respectera les débris glandulaires encore adhérents aux parties conservées de la capsule. Cette opération mixte, imaginée par Poncet qui lui a donné le nom d'éntœléation massive, assez semblable à ce que Rocher appelle l'énucléation-résection, est une véritable thyroïdectomie partielle intracapsulaire ; elle restreint encore le nombre des cas où il est indispensable de faire une opération complètement extracapsulaire.

Il est d'ailleurs impossible, par le seul examen clinique, de déterminer avec certitude si un goitre est ou non énucléable. Ce n>est qu'après avoir découvert la tumeur, parfois même après l'avoir incisée, qu'on sera fixé sur l'existence ou non de l'encapsulement. Par conséquent, dans tous les cas, sauf dans le cancer, on commencera par inciser la capsule propre et par tenter l'énucléation ; ce n'est qu'après en avoir reconnu l'impossibilité qu'on se résoudra à pratiquer une ihyroïdectomie extracapsulaire.

Quelle que soit la méthode employée, intra ou extracapsulaire, les préparatifs de l'opération et ses premiers temps, c'est-à-dire la découverte de la tumeur sont les mêmes. Je vais donc commencer par décrire ce qu'il y a de commun à toutes les interventions sur le corps thyroïde, puis j'étudierai les manœuvres spéciales à la thyroïdectomie partielle et aux diverses sortes d'énucléation.

A. — Mise à découvert du corps thyroïde.

La préparation du malade se fait de la manière habituelle ( ! ). Il sera couché avec un coussin sous la tête; le cou en extension modérée : il faut éviter de forcer l'extension ou, au contraire, de fléchir la tête, ce qui provoquerait souvent de la suffocation.

La trachéotomie préalable, défendue jadis par Rose, est universellement rejetée; mais le chirurgien aura, toutes prêtes, les longues canules qu'il faut employer chez les goitreux, car il peut, à un moment quelconque de l'opération, se trouver obligé à ouvrir rapidement la trachée.

La question de l'anesthésie est encore discutée. Rocher, Roux

(1) 11 est bon de n'opérer les femmes qu'en dehors de la période menstruelle : on laissera passer une semaine après la fin des règles.

cmmntora du uhïnx, as u rftAcafifi et ni: corps tiivuoidf,. ïss

(ilt! Lausanne). Soein rejettent rormcllemenl la narcose et se contentent H'îna^nsi lulisor la peau par une injection de cocaïne. La plupart des chirurgiens sont moins absolus et, dans les cas non compliqués, chez les sujets à poumons et cœur sains, accordent le bénéfice de l'anesthésie générale; les malades dvspnéiques, les cardiaques, les basedowiens seront au contraire opérés sans anesthësie. L'anesthésique choisi varie avec les préférences du chirurgien : J. Hcveniin, Poucet sont fidèles à l'èther, saut accidents bronchiques le conlre-indiquant; Krônlein le combine à la morphine; Wôlller préfère l'anesthésie mixte par le chloroforme et la morphine ou le mélange de liillroth.

< iln Kurlier jimir

l ei lem/js : Incision des parties molles superficielles. — Les incisions cutanées sont innombrables, parce qu'on peut les modifier avec chaque cas. L'iueision verticale et médiane laisse

une eîealriee disgracieuse et donne peu de jour; les i cruciales découvrent largement la tumeur, mais sonl diflicilcs à bien suturer, Ilans les cas simplus, comme l'énucléation, on emploiera avec avantage une incision verticale on un peu oblique sur le grand axe de la tumeur. Aux go i Ires haut situés convient l'incision angulaire de Rocher, formée d'une branche horizontale allant, au niveau du cartilage thyroïde, du slernomastoïdien à la ligne médiane, et d'une branche verticale qui descend, le long de celte ligne médiane, plus ou moins loin vers la fourchelte sternale {fig. 202).

Je crois cependant préférable a toutes les autres, parce qu'elle donne beaucoup de jour sur la totalité de la glande et pai'ce qu'elle ne laisse habituellement qu'une cicatrice linéaire et facile à dissimuler, ["titaxinn ru cm ml r (hragensehnîtl) du Kocherl'l : elle est transversalement dirigée, convexe en bas,

ilj W..III1I :i ■

220 TÈTE ET C0l\

et va de la face externe d'un sterno-mastoïdien à l'autre, remontant plus du côté du lobe le plus saillant (fig. 205); on la plare plus ou moins haut, suivant le niveau du goitre lui-même :

au-dessous du cricoïde, dans les formes purement cervicales, immédiatement au-dessus de la fourchette sternale, dans les goifres plongeants.

Dès que la peau est incisée, on cherche, dans le tissu cellulaire sous-cutané, les veines superficielles, souvent énormes

Fig. -205. - Incision en cravate pour la dûcou- d , -, p ...

verte du corps thyroïde hypertrophié. UdII& ie S OUIt " rour eviier

une hémorragie abondante, pour éviter surtout l'entrée de l'air dans ces veines, accident rare, mais possible (Billroth, Poncet), il faut ne les couper qu'entre deux pinces préalablement placées. La disposition de ces veines est éminemment variable : on cherchera toujours les deux veines jugulaires antérieures et leurs anastomoses et, plus en dehors, le long du bord antérieur du sternomastoïdien, les veines jugulaires obliques de Paulet et Kocher.

On arrive ensuite sur un plan musculaire : en dehors, ce sont les sterno-mastoïdiens, habituellement normaux, n'adhérant pas à la tumeur, se laissant facilement récliner; ce n'est que dans le cas de cancer ou de goitre très ancien qu'on peut être obligé de sectionner leur chef sternal. Plus près de la ligne médiane, les muscles sous-hyoïdiens sont so.ulevés par la tumeur : tantôt ils sont encore bien développés et facilement reconnaissables ; tantôt ils sont étirés, atrophiés, réduits à une lame mince et décolorée. Dans tous les cas, on s'efforcera de les ménager, soit en passant dans leur interstice médian et en les réclinant de chaque côté, soit en les dilacérant avec la sonde cannelée, maniée parallèlement à leurs fibres. Lorsqu'on est obligé de les couper, on le fait vers leur extrémité supérieure pour bien ménager leur innervation, et on repère les deux bouts pour pouvoir les suturer à la fin de l'opération.

Il ne reste plus, au-devant du corps thyroïde, qu'un feuillet fibreux plus ou moins développé (feuillet antérieur de la gaine

CHIRURGIE DU I.ARÏNX, DE LA TRACHÉE ET DU CORPS THYROÏDE. 227 viscérale) : on l'effondré avec la sonde ou le bistouri et on tombe dans le plan de clivage péri thyroïdien. Rapidement, on dénude la face antérieure de la tumeur dont on reconnaît la capsule propre avec les gros vaisseaux qui la sillonnent

(/!</. 204). A partir de ce moment, la technique variera suivant qu'on opère en dehors ou au-dessous de la capsule; toujours, le chirurgien commencera par inciser celle-ci et tenter une énucléalion intra -glandulaire ou massive; s'il échoue, il fera la thyroïde et omie partielle.