II. — Thyroïdectomie partielle extracapsulaire

C'est « l'ablation d'un segment du corps thyroïde hypertrophié, que celte portion comprenne ou non du tissu sain » (Bérard);

habituellement on enlève ainsi un seul lobe en totalité; c'est cette opération type que je vais décrire.

Le 1 er temps (découverte de la tumeur) vient d'être exposé.

2 e temps : Libération de la tumeur. — Elle se pratique avec les doigts ou un instrument; à la sonde cannelée ordinaire, je crois préférable la sonde à goitre de Kocher (fig. 205), sorte de spatule à bords mousses; Reverdin recommande le doigt, « instrument intelligent et dont les méfaits, au point de vue de

Fig. 205. — Sonde à goitre de Kocher.

l'infection, ont été fort exagérés ». On dégage d'abord la face antérieure du lobe jusqu'à son bord externe; puis on contourne ce bord et les doigts tâchent de l'accrocher vers sa partie moyenne (Jaboulay) plutôt que vers les cornes supérieure ou inférieure, au niveau desquelles on pourrait déchirer des vaisseaux. Quand on a suffisamment libéré le lobe, on l'amène hors de sa loge par des tractions douces et on le luxe entre les lèvres de la plaie, suivant la comparaison de Poncet, comme un fibrome utérin qu'on extrait de l'abdomen.

C'est ce temps de l'opération qui est le plus douloureux, lorsqu'on opère sans anesthésie ; c'est aussi le plus dangereux au point de vue de l'asphyxie brusque par coudure trachéale. 11 faut çlonc l'exécuter avec précautions; facile dans les goitres jeunes, il devient difficile, parfois impossible à cause des adhérences, dans les vieux goitres qui ont été le siège d'hémorragies ou de strumite et dans ceux qui ont été traités par les injections irritantes.

3 e temps : Ligature et section des pédicules vasculaires. — 11 ne faut pas aller plus loin sans avoir lié tous les vaisseaux qui abordent le lobe thyroïdien.

On commence par les veines qui sont plus superficielles. En règle générale, chacun des six pédicules veineux du lobe (v. communicante supérieure et v. imaï au niveau de l'isthme, v. thyroïdienne inférieure et supérieure et leurs accessoires) sera isolé et coupé entre deux pinces, pour éviter l'entrée de

CHIRVB61B 1)1 l.ARYSX, IIF. I.A TRACHÉE ET BU CORPS TIIYRLIÏIIE. 229 l'air; il faut soigner surloul l'hémostase dos veines imiDj si, parmi elles, on trouvait une artère thyroïdienne moyenne, on la lierait aussitôt.

11 faut ensuite se porter vers la corne supérieure du lobe, habituellement bien accessible; c'est là qu'on lie l'artère thyroïdienne supérieure, immédiatement avant sa trifurcation

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lliyruïdi )i' *ii]H"-rii.-iii

{fit/. 2fMî); il faut lier séparément Tarière et la veine; on évitera facilement de prendre dans la ligature le nerf laryngé supérieur, sous-jaceut à l'artère.

Reste maintenant à lier l'artère Ihyroidienne inférieure, et c'est le temps le plus délicat de l'opération. L'artère* en effet, aborde le corps thyroïde prés de la trachée, derrière le lobe latéral, et, pour In bien voir, il faut rejeter ce lobe en avant el en dedans, en même temps qu'on fait récliner fortement le

sterno-raastoîdieii {fig. 207). Le seul moyen d'éviter sûrement le récurrent est de le voir : lorsqu'on l'a reconnu, on peut, à loisir, dénuder, lier et couper Tarière. Koclier lie le tronc artériel très loin en dehors, au moment où il vient de croiser la carotide; J. Reverdin propose d'aller plus en dehors encore, jusque sur le bord interne du scalène antérieur; Billroth et

- Thyroldeclomie partielle ei

Wôlfler, au contraire, lient les branches de division de l'artère à leur pénétration dans la glande : le lieu de la ligature importe .peu en réalité, si l'on a vu le récurrent(').

4' temps : Section de l'isthme thyroïdien. — Le lobe ne tient plus maintenant que par ses connexions avec l'isthme et avec la trachée. Après avoir coupé entre deux ligatures, lors-

t iiinlieiilièreiiieiit eipnst'', si I <>n m m mentait, comme l'a

cniAKRGie ru luiy.w. de u thàchée et ni coi qu'on la voit, l'anastomose artérielle qui longe

i thyroïde, sa

bord supérieur

le l'irtbme, on détache celui-ci de la trael a face profonde un instrument mousse.

Puis .in sectionne cet isthme vers la iign,

ilu lliei'iiio-L-iiuIcLvou des ligatures en chaîne nie paraît inutile ; il vaut inieiiï écraser l'isthme pour réduire son volume avant de le lier. Doyen emploie pour cela sou vasotritie. Rocher a fait construire une pince spéciale (fis- 208 el 20»); à liélmii de ces

instruments, une pince-clamp à mors courts et épais et à branches solides, comme celles qu'on emploie pour l'hystérectomie vaginale, peut suffire.

On délache, à coups de bistouri ou de ciseaux, les quelques tractus fibreux qui rattachent encore le lobe à la trachée, et l'opération est terminée.

C'est à ce moment que la trachée, si elle est ramollie, peut s'affaisser parce qu'elle n'est plus soutenue par le goitre formant attelle, et que des accidents asphyxiques très graves peuvent survenir de ce fait. On pourrait, essayer, dans ce cas, de passer, dans chacune des parois latérales ramollies, un gros lil qui serait noué au-devant de l'arête antérieure, habituellement restée rigide, de la trachée (Kocher), ou de maintenir ces parois latérales par des fils fixés aux sterno-mastoïdiens (Mas) ; mais le plus souvent, il faudra pratiquer immédiatement la trachéotomie.

5 e temps : Traitement de la plaie. — Toutes les pinces sont remplacées par des ligatures et on vérifie très soigneusement Thémostase, pour éviter tout suintement sanguin après l'opération.

Si les muscles sous-hyoïdiens ont été coupés en travers, on les reconstitue par une suture au catgut.

Quelques chirurgiens tentent la réunion par première intention : elle réussit souvent, mais il est plus prudent, à l'exemple de Wôlfler, de Reverdin et de Poncet, de mettre, pour 48 heures, un drain à l'angle inférieur de la plaie.

Suture de la peau à la manière habituelle ou suture intradermique.

Le pansement maintiendra solidement toute la région cervicale, pour éviter les mouvements brusques du cou qui peuvent couder la trachée.

Variantes de la thyroïdectomie partielle. — Les modifications apportées à la technique que je viens de décrire sont très nombreuses. Je ne signalerai que celles qui répondent à une variété spéciale de goitre ou celles qui me paraissent pouvoir, dans certains cas, rendre des services.

a. Lorsque le goitre occupe le lobe médian, l'opération est très simplifiée : après avoir lié, de chaque côté, les anastomoses artérielle et veineuse qui longent le bord supérieur de l'isthme, et après avoir fait une hémostase soignée des veines ima\ on sectionne successivement, après ligature, chacun des pédicules qui rattachent aux lobes latéraux le lobe médian hypertrophié; puis on détache la tumeur de bas en haut ou de haut en bas; il faut, dans ces cas, redouter l'affaissement de la trachée.

b. Le goitre plongeant, s'il n'est pas adhérent aux parties voisines, sera opéré comme un goitre ordinaire, le premier temps consistant à luxer le lobe intrathoracique ; lorsqu'il est adhérent et que toute opération intra-

CHïBBIKilE DU LARYNX, HE LA TRACHÉE ET DU r,OHPS TIIYlluIhE. ÏK

consulaire est impossible, un est uMipi; d'avoir recours il I» résection plus DU moins étendue du inaiitibriuui slcrnal, pour bien evposer lit mineur Billrulli, lions, isiixjiilay).

c. Lorsque l'isthme est étroit, il esl ivanutgeiu de oo MHeer par le

si-ci iufiiii'i- i'l de délaclirr la tumeur *'ii la rcnuTSarit de ilt-iljins cm debors (Poncet) : Ifs ïaisseaul lliyioïdieus iiilt-ii^uts sont Mes avanl que les manœuvres de décollement | h> j - L [ 1 1 j «■ i ■ i ■ ( i n ■ de la tumeur n'aient produit un su in le] lient sanguin qui (îliscnmt le champ opératoire.

il. Pour ménager sûrement le réélurent, on a proposé de laisser en place mi rrapmrnl du lolie adhérent nu | -■■ ■■ I i . ■ ■ i . ■ i ■ 1 1 ".-■-. ^ -■ i , - . Uikulicz fait une ligature en chaîne au-dessus île In ■-..nu- inférieure ■■! coupe eu avant de celle lipnkurc, en pli'iu (issu llivroidit n ■ :, u. in- j. * tarière el i! y reste appendu un nini-i ^iaiiiluhiiiv. i:ro-- i'huluii - mi iiiaiTnn.

J'ai ilil que le récurrent n'était pu seulement en danger pendant la ligaiiiiv .lu pédicule inférieur, mais ipréprilemenl plus baul. sur les colés de la trachée, il pouvaii ailbércr a la l'ace postérieure du poiliv; pour éviter de l'alleindiv à i:e imeau. Ko.? lui- conseille, après qu'on a liliéié. la glande, coupé ses ]iédieulos et scclinnno l'islbuic et lorsqu'elle ne lient plus ijue par l 'ad lié rente de sou bord iulrriio à la Irndirc e! au criro't'de, de laisser, à ce niveau, uue bande de tissu glandulaire ipii pnile^era le nerf.

Thyroïdeclomie totale.— On peut enlever, l'un après l'autre, chaque lobe eu sectionnant l'isllune, mais, dans le cas de cancer, le seul où celle opération .soi! peut-èlre justiliée. il vaut mlelll enlever toute la faillie d'une seule pièce : au liuera sucei'ssivrmrnl chaque Inlie et nn liera ses pédicules lasrulaires, puis nu délacliei'Ji l'isllune de la iracliée. Lorsque le néoplasme adhère auv orpuios voisins, l'opération devient extrêmement diriicile el n'est plus susceptible d'une descriplion l'épiée. Si l'on veut tenter une et ire. radical i du cancer Ibyroïdien, il faut ajouler, à la tlijroïdectouiie totale, nue eMirpalion siiipncLise des iletu chaînes "."anglionunires coi'otidiennes et. su s-cl avicultures.