C. — Énucléation intragîandulaire

Le lobe hypertrophiée été mis à découvert dans tin i" tempo.

2 e temps : Incision du corps thyroïde et énucléation des nodules goitreux. — Au niveau du point le plus saillant, un incise les couches superficielles du corps thyroïde, après avoir pîncê préalablement loua les vaisseaux qui sillonnent la capsule et qui vont être coupés. Il faut aller lentement, couche par couche; ira divise d'abord la capsule propre, puis une épaisseur plus ou moins grande de parenchyme sain : tant qu'on a des doutes, c'est qu'on n'est pas encore sur la tumeur (A. Iteverdin). On arrive enfin sur le nodule goitreux, facilement reconnaissable et on s'assure de l'existence d'un plan de clivage penuellaiil l'énucléalion (fig. 210).

S'agit-il d'un gros ' ■■ :1 est commode, suivant l H . conseil

de Pnncel, de le ponctionner et d'évacuer son contenu ; puis on. saisit sa paroi avec des pinces et ou la dissèque au plus près, comme un kysle de l'ovaire adhérent.

Si l'on a affaire à un kyste peu volumineux ou à un noyau solide d'adénome, on commence immédiatement à le séparer du parenchyme sain; on se sert pour cela d'un instrument

mousse ou du doigt : la manœuvre est facile, à condition de serrer de près le noyau néoplasique et de ne pas se perdre dans les tissus normaux.

Dès que le premier noyau est enlevé, on le remplace par un tampon de gaze qui bourre la cavité laissée par 1 enucléation et arrête momentanément l'hémorragie. Puis on extirpe de la même façon les autres noyaux; on peut ainsi enlever, par la

CHIRURGIE DV LARYNX, DE LA TRACHÉE ET DU COUPS THYROÏDE. 335 mémo incision, un assez grand nombre de nodules goitreux (jusqu'à dix et plus) ; la seule précaution à prendre est a de ne pas perdre contact avec le nodule qu'on libère, et d'arriver sur les voisins par le plus court chemin possible pour ne pas trop dilacérer le parenchyme interposé, et surtout pour ne pas s'égarer dans la glande dont le tissu plus mou, plus homogène et plus fonça se reconnaît rapidement avec un peu d'habitude » . (Bérard).

On passe ensuite a l'autre lobe, s'il y a lieu, et, on procède de même.

â« temps : Hémostase et suture. — Les cavités laissées par l'énucléation donnent une hémorragie en nappe qui peu! être

fr'ig. 311. — Sulnre hémostatique des débris g I and il I:

assez abondante; j'ai dit que, provisoirement, on l'arrêtait par tamponnement.

Quand l'opération est terminée, on enlève ces tampons et ou regarde ce qui saigne; il faut, pour cela, éverser le Tond de la

cavité, saisi avec le bout des mors d'une pince hémostatique : cette manœuvre, d'ailleurs excellente, doit être laite avec précaution, car, lorsque le nodule goitreux est gros, et a étalé le parenchyme sain, on pourrait saisir le récurrent avec la paroi postérieure de la poche.

Si quelque vaisseau d'un certain calibre est reconnu, le pincer et le lier.

Habituellement le saignement est en nappe : au simple tamponnement, il faut préférer la suture hémostatique au catgut (Poncet) ; on fait une sorte de suture en bourse ou de capitonnage qui fronce et accole les parois de la cavité laissée par le nodule énucléé (fig. 2H).

Quand cette hémostase est bien faite, on réunit les plans superficiels comme après la thyroïdectomie. Ici encore, il est prudent de drainer à l'angle inférieur de la plaie.

Thyroïdectomie par évidement {exentération de Kocher). — Ce

procédé, qui n'a que des indications d'exception, poursuit le même but que ï'énucléation : n'enlever que les tissus malades en respectant le parenchyme sain. II est applicable aux goitres adhérents, non énucléables, en particulier à certains goitres plongeants, et Kocher le croit préférable à la trachéotomie dans les tumeurs malignes inopérables et asphyxiantes. Après Kocher qui l'a imaginé, ce procédé a été employé par Rossander, Schwartz, Zœge von Manteufiel et Nové-Josserand qui a publié ses observations dans la thèse de son élçve Gondrand (1900). Voici la description qu'il en donne : « Le goitre ayant été mis à découvert comme d ordinaire, d'un seul coup de bistouri, on incise le lobe dans toute sa hauteur et dans toute sa profondeur ; on tamponne quelques secondes la surface de section qui saigne en nappe. Puis, au moyen de pinces hémostatiques, appliquées sur la capsule et réclinées de chaque côté, un aide ouvre, comme un livre, sous les yeux de l'opérateur, le lobe partagé en deux moitiés.

« Alors commence le temps de I évidement proprement dit : successivement, on vide des tissus qu'il contient chacun des deux segments de la tumeur; on les enlève par petits coups, par morcellement. Pour ce faire, Nové-Josserand se sert de ciseaux courbes. Kocher pratiquait cette manœuvre au moyen des doigts ou d'une curette tranchante. »

Pendant toute l'opération, tamponner avant chaque coup de ciseaux pour bien voir ce qui va être coupé. L'évidement terminé, fermer la cavité par une suture hémostatique en bourse. — Suture des téguments et drainage.

D. — Énucléation massive.

« Cette opération consiste dans l'ablation de la plus grande partie des tissus d'un lobe thyroïdien hypertrophié, en opérant sous la capsule propre le plus possible et toujours sous elle, au

CHIRURGIE DD LMtYlK, DE U TRACHÉE ET DU COUPS THYROÏDE. S3T moins au voisinage des pédicules vasculaires. Jamais par ce procédé tout le parenchyme du lobe n'esl. enlevé, car la capsule adhère 1res intimement au tissu sous-eorlical qu'elle pénètre, et en garde constamment des parcelles adhérentes à sa face profonde dans les points où on l'a ménagée u (Uérard).

Le 1" temps (mise à nu du lobe hypertrophié) s'exécute comme il a élé dit précédemment.

2* temps : Incision de la capsule et libération de la tumeur. — Ici encore, s'il y a un gros kyste, il est hou de commencer par en évacuer le contenu par ponction : on réduit le volume de la tumeur et ou facilite d'autant les manœuvres d'énucléation.

L'énucléation massive elle-même est une opération peu réglée, variable avec chaque cas. En schématisant, on peut cependant ramener à deux types les goitres auxquels cette méthode est applicable.

Tantôt il s'agit d'une masse polykyslique ou d'une agglomération de nodules solides, constituant un goitre jeune encore, qui n'a pas contracté d'adhérences avec les tissus sains el qui reste partout séparé de la capsule propre par une couche parenchymateuse normale. On pratique dans ces cas ce que l'oncet appelle Yënitclêatinn introijhiintithiire massive : comme dans l'opération que j'ai décrite au paragraphe précédent, on incise la capsule et la couche de tissu thyroïdien sain jusqu'à la masse goitreuse ; puis on cherche le plau de clivage qui sépare celle masse du reste de la glande el on énuclée d'une seule pièce tous les kystes el tous les nodules.

Tantôt au contraire, le goitre plus ancien a acquis un volume considérable et complètement atrophié une partie du tissu glandulaire qui l'entourait. Comme son développement se l'ait hahiluellemenl en avant, c'est à la partie antérieure que le kyste (ou le noyau solide} a détruit lout le tissu thyroïdien, est venu adhérer à la capsule propre qui se confond avec sa paroi, et faire saillie dans le lissu cellulaire péri thyroïdien, tendant ainsi à rènucléalion spontanée (Poucet); en arrière au con- Iraire, el vers les cornes thyroïdiennes, là où pénètrent les artères, il reste du tissu glandulaire doublant la capsule. Il esl évident que dans un cas de ce genre, on ne saurait faire une ablation sous-capsulaire à la partie antérieure de la tumeur : il faut dune commencer le clivage, eu dehors de la capsule, dans

le tissu cellulaire périthyroïdien ; puis, dès que la capsule propre peut être séparée de la tumeur, l'inciser et poursuivre l'énucléation, en restant maintenant sous-capsnlaire; c'est au voisinage des pédicules artériels, au niveau des cornes thyroïdiennes, qu'il faut surtout raser de près le tissu néoplasique, pour ne pas avoir à faire de ligature.

3 e temps : Hémostase et suture. — Après l'énucléation massive, il reste une cavité très irrégulière formée par la capsule, doublée par quelques débris de parenchyme thyroïdien (*) ; c'est vers la paroi profonde qu'on trouve surtout ces restes glandulaires.

Cette cavité, qui saigne assez abondamment, sera traitée comme dans l'énucléation intraglandulaire. On la tamponne d'abord, puis, s'il va quelque jet de sang un peu considérable, on pince et on lie le vaisseau qui donne (ici encore, n'agir que du bout des pinces, et éviter de saisir le récurrent à travers la paroi postérieure, souvent très mince, de la capsule).

Enfin on arrête l'hémorragie en nappe par une suture hémostatique (Poncet) : « attirant vers la surface, avec deux ou trois pinces, les débris profonds sous-capsulaires, le chirurgien les prend dans un surjet au catgut qui les applique contre Jes portions antérieures de la capsule et rapproche celles-ci les unes des autres avec le même fil, de façon à oblitérer complètement la cavité et à rapprocher les bords de cette espèce de bourse ».

Sutures superficielles et drainage.

E. — Méthodes atrophiantes.

Exothyropexie [fig. 212). — Ses indications sont rares : elle peut rendre service et éviter la trachéotomie dans certains goitres asphyxiants ; comme méthode de traitement du goitre simple, elle n'est pas comparable aux opérations directes, car ses résultats sont aléatoires, ses suites longues et elle laisse toujours une cicatrice difforme.

1 er temps : Incision et découverte du corps thyroïde. — Incision médiane allant du cricoïde à la fourchette sternale; au besoin, on y ajoutera une incision transversale (+) pour faciliter les manœuvres ultérieures. Pénétrer, toujours sur la ligne médiane, dans l'interstice des muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés à droite et à gauche.

2 e temps : Luxation du corps thyroïde. — On arrive ainsi jusqu'au goitre ; avec les doigts seuls, on le dénude et on l'isole, puis on le luxe entre

(1) Ces débris glandulaires sont toujours peu abondants; aussi serait-il imprudent de faire l'énucléation massive dans les deux lobes (Poncet).