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trouve que l

lHitStOÏtliell,

[fig. 214].

Incision de 5 à 7 centimètres (fig.

met de l'apophyse masloîde, sur le bord .intérieur du muscle slerno-mastoïdien dont on découvre les fibres. Le bord postérieur de la parotide est récliné en avant; l'incision ménage autant que possible les brandies superficielles du plexus cervical et, à la partie inférieure de la plaie, la veine jugulaire i^lenie.

chef profond, cléido-mastoïdien, de ce muscle ri partagent, avec une branche du troisième ncrl cervical, l'innervation des trois chefs du slcriio-iiiastoïdicn ; le tronc nerveux se prolonge, au dcJ;'t du bord postérieur de ts muscle, par son romeau trapéiien, véritable branche terminale, qui traverse obliquement la partie supérieure du creux sus-claviculaire où il est superficiel et vient se distribuer au trapèze.

On peut atteindre le ne M' par voie rélro-maitoïdùn»i> (Campbell, filiaux)") ou par l'oie primatlofdietine (Aiinandale, Owen, Ballance) ; je préfère celle dernière qui, avec une égale facilité d'eit'-culi on, conduit sur la brandie externe avant sa divisien.

alors que, derrière le sterrutrapéxien. En voici la technique

, à parlir du sorn-

Fig. 314- — Découverte il

(1) Tillain incisi'. le l<m K du Imnl postérieur <!u tjsii-.iI--. piiLit "in- lipne 1 /iniljli.' plissant par l'.iriiite dp la iniidwirp et uni.- au ire liojL/ontrili' menée p; liord supérieur du rarlilago thyroïde.

CHIRDRGIE l)U COI. 245

Dans le fond de In plaie dont on écarte les lèvres, on voit et un isole le ventre postérieur du digaslrique; au-dessous et en arrière de lui, le doigt sent, à travers les muscles, les masses latérales de l'atlas <|iii servent de repère et marquent l'angle posléro-snpèrieiir d'un triangle tpi achèvent de limiter le digastrique en avant et le slernn-mastoïdien en arrière ; on y voit le nerf croisant obliquement l'aire du triangle f/ig. 214) ; l'artère occipitale est plus superficielle que lui, recouverte par le digastrique.

B. — Section des nerfs occipitaux.

lilivi 1 Je In nuipir.' i't de iniili' lu |Kir(iiiii réi l'o-aurii'ii-

liiire ducraiu rie par le jilcius cervical pour If tiers externe ii peu près, et par li's braïK-lu's |uiKt('i'îfurPH ■les deuxième et Iroisii>iin- nerfs cervicaux pour les deux lien internes Ifig. SL5). U pteiii s eerrieal envoie à frite i-épion deux de ses

brillll'lles s u i u - 1 ■ I i i.- i i ■ L I < ■ ^ . lu branche, ourhidaire

i[ui monte le long .in

Imirl postérieur du strriii>-iiiiiskiïdii.-ii.[iuisdiiii> li^îlli>iiivli'u-Hui'iruliiin< et la branche nianloTtlirune ([it'til nerf occipital) dnnt li- li'mluiii' est plus étendu. La branche postérieure du deuxième urif cervical.

grand nerf occipital d'Arnold, est le plus important des m'iIVi sl'hsitifsdcla région : c'eal un cordon aplati de '<

:'i i niillimélresdelaryi' qui Cinprpc des muscles

de la nuque et dericnl

Mi|Kilicii l:'i la face postérieure du inpèle, BR dedans do l'artère ottipit.de, ii 'J centimètres ■o-deBMHiE de in prntubéfanea oa ipitile i.u>-

chka) et à mu' distance vsii'iiil>ti> île 1» ligne médiane; i rmiScattoni toute la région occipitale, en ne Ittiaxant en deduu de

territoire qa'uno bande étroite qu'innerve la uriuii-hi- piislciiruro , lieiiiiruup plus ^ivlr. <lii Iroisirini' ociT cervical ,'.">* ii'-i-f iteeipilal .

C'est le grand nerf occipital i[ii'oti rôsùtim? Iiatjilncllenioiit dans lu cas de névralgie occipitale, niais, ii.iiiuii' le diagnostic précis îles raineaui intéresses est smivcnl impossible ri ipir tr-s douleurs s'étendent habituelli -il H 1 ut au delù dp la sphère du nerf d'Arnold, mi n proposé d'atteindre par une même incision toutes lus hranches scnsilîvos (nie je v i ■ ■ u s d'énnniérer et de les |«iursuiïTe jusqu'à leur ,.n(.'inc jKeoii. Cliipaull, Krausel.

I" Section du grand nerf occipital.

La section du nerf sous la peau ou même sous le trapèze, à mi émergence dti grand complexes (Léliovant), ii'niieslhésie pas iiiii|il('Jeiiii'jil son territoire, car il a déjà d té dana la pfC

Fi B . illi. - L

v (Soulie).

fondeur, outre ses rameaux musculaires, une Imuielic cula t|ui remonte le long du bord interne du splénius (Krause). faut découvrir le nerf plus profondément, dans le triangle formé par les muscles grand el petit obliques el grand d

CHIRURGIE IH col:. 243

postérieur de la Wte : il esl lu, oblique en liaul el en dedans,

appliqué sur la face postérieure du grand oblique, dont il a contourné le bord inférieur, et du grand droit (fig. 816), donitn.nl toutes ses brandies collatérales. Il est recouvert par une

lli'ru lire rie <ln E«'«l "Wl otci [>ital d'Arnold.

f rî pie couche musculaire formée, de la profondeur à la surface, par le grand compteras qu'il perfore, le splénius dont il longe le bord interne sans le Iraverser ni le Irupèze qu'il perfore. L'opération (fig. ÎI7) comprend les iemps suivants : I* temj»: Incision. — Incision cutanée transversale. langue de ■" lions travers de doigt, commençant, sur la ligne médiane, à la bailleur de l'épine fortement saillante de l'axis el s'avaneatil.cn dehors, jusqu'au hni'il poslérieur du sleriiiHiiaslutilieii. Celle incision découvre la face postérieure du trapèze.

'>' lemps -. Traversée des muscles. - Dana tonte l'étendue de l'incision, on coupe successivement en travers, d'abord la c lie musculaire iniiire du trapèze, — |>uis, vers la partie

externe de la plaie, la masse volumineuse du splènîus, dont les fibres sont obliques en haut et en dehors vers l'apophyse mastoide, — enfin la masse, également épaisse, des fibres verticales du grand corn plexus.

5" temps : Découverte et section du nerf. — Faisant écarter les lèvres de la plaie et après avoir tamponné pour arrêter l'hémorragie veineuse, on découvre le triangle musculaire que j'ai décrit plus haut et, dans ce triangle dont il croise les cotés inférieur et interne, le nerf qui se dirige en haut et en dedans. L'artère vertébrale est profondément cachée dans le trou transversale de l'axis.

On termine par la suture exacte des muscles sectionnés et de la peau.

2» Section simultanée de tous les nerfs occipitaux et des branches postérieures du plexus cervical (Chipault,

Krause).

1 er temps : Incision. — Elle commence sur la ligne médiane, à 5 centimètres au-dessous de la protubérance occipitale externe, et se dirige en dehors et légèrement en bas vers le sommet de la mastoide qu'elle n'atteint pas, restant à 2 centimètres environ de cette saillie osseuse ; elle redescend ensuite le long du bord postérieur du sterno-mastoidien pendant 7 centimètres environ, c'esl-a-dire jusque vers l'os hyoïde {fig. 218). Le lambeau cutané est disséqué, découvrant le trapèze, et maintenu relevé avec des pinces ; dans la portion descen- 1 ^ danle de l'incision, on cherche et on pos- repère les brandies auriculaire et

ÎMonTetvTnv^r """'^ raasloIdieIlne du P leXUS «*vical.

2 e temps : Découverte et résection du grand nerf occipital et du 3 e nerf occipital. — ■ Sous la lèvre supérieure de l'incision horizontale on cherche, immédiatement sous la peau, le nerf d'Arnold au moment où il se divise ; on s'en sert comme d'un conducteur pour inciser

Fi s . Ï18. — Incision rouverte si mu Ha m occipitaui et des 1

le trapèze, contourner le bord interne du splénius et traverser le grand complexus ; sous ce dernier muscle, on reconnaît les rameaux musculaires et la première branche sensitive du grand nerf occipital, ainsi qu'une anastomose qu'il envoie en dedans et qui permet de trouver le 3 e nerf occipital (branche postérieure du 5 e nerf cervical).

Ce nerf et le grand occipital sont suivis, le plus profondément possible, jusqu'à leur» émergence du trou de conjugaison ; au niveau du nerf d'Arnold, le ganglion est extra-rachidien et peut être atteint, dans l'espace intervertébral, sans résection osseuse. Les deux nerfs sont coupés et non pas arrachés. Tamponner pour arrêter l'hémorragie veineuse. '

3 e temps : Découverte et résection des branches dn plexus cervical* — Les nerfs auriculaire postérieur et mastoïdien sont poursuivis, entre le sterno-mastoïdien et le splénius, jusqu'au plexus ; on menace le nerf spinaL Le plexus repose sur les muscles prévertébraux ; on sectionne les branches nerveuses intéressées ou même les racines dont elles proviennent, sans qu'il en résulte de troubles moteurs bien sérieux ; il ne faut pas arracher ces nerfs, à cause de leurs connexions avec le phrénique (Krause),

4 e temps : Réunion. — Suture des muscles à plusieurs plans; suture cutanée ; drainage à cause du suintement sanguin.