grammes. Lawso.n Tait, 7ûU moi même j'en ai opère une

^.cpntenait certainement plus U'un demi-litre de pus. Tous

CRIIIURGIE DEi ANNEXES DE L UTÉUtJS

ces chiffres n'ont d'ailleurs aucun intérêt réel, et il nous lit de savoir que les salpingites ne sont pas rares qui peuvent acquérir le volume du poing, d'une tête de fœtus, ou même un volume plus considérable encore.

La /berne des poches salpingiennes est des plus capricieuses. Lorsqu'elles sont volumineuses, elles sont en général arrondies ou plutôt fusiformes, avecnne grosse extrémité externe et une extrémité plus petite, s'insérant sur la corne utérine et constJ-

Hydroiialpl

(d'Après Kei.lv)..

tuéo par le tiers interne de la trompe, beaucoup moins dilatable que les deux tiers externes. Mais lorsque le volume est moyen, lorsque la poche n'est pas extrêmement distendue, la trompe présente presque toujours un aspect sinueux, contourné, i des dilatations irréguhères et des bosselures plus ou moîDSsaillantes. Parfois mËme, elle est contournée en hélice, c un cor de uhasse (lig. 40).

L'ovaire affecte par rapport à elle les rapports les plus' variables. Parfois il en reste tout i fait indépendant et parsl^ tout à fait sain (dg. 41). Mais ce fait est relativement rare, et îl est dérègle de voir l'ovaire participer plus ou moins à l'inflam'!' mation tubaîre. Souvent il adhère à la poche kystique dont l'extrémité , l'ancien pavillon oblitéré , vient s'accoler à Parfois la trompe le dépasse en dehors et l'englobe pour a dire dans une de ses sinuosités au fond de laquelle il peut dis*

par^tre presque totalement, enseveli sous des adhérences et des fausses membranes (fig. i2i. Parfois enfin, l'ovaire, Irsnsformé lui-même en une cavité kystique qui communique avec la trompe, comme nous l'avons vu plus haut, s'efface complètement, si bien qu'il est impassible d'en trouver la moindre

Les trompes malades peuvent occuper toutes les xiluations. Presque toujours, cependant, elles sont situées en urrière du

Uyd l'usai pi

(d'uill-l't, UsiLLï).

ligament large et de l'utérus, dans le cul-de-sac de Douglas. Il n'en saurait être autremc^nt. A l'état normal l'extrémitâ externe de latrompe, llotlant vers l'ovaire, est située en arrière du ligament largo et plus b.is mfime que l'ovaire. Or, c'est précisément celte partie externe qui devient presque toujours kystique. La trompe tout eulitre aura donc une tendance à tomber en arrière, entraînée par sa moitié externe et aussi par son propre poids. Le décubitus dorsal auquel la maladie oblige pendant longtemps la plupart des femmes souffrant de salpingite, tend également à entraîner les trompes en arrière. Le poids des trompes malades et augmentées de volume concourt au marne but. Il est donc tout naturel de trouver, dansl'imtense majorité des cas, les trompes kystiques dans le cul-de-

6î ciiiRrnciE des annexes de l'utêbu?;

sac de Douglas qu'elles remplissent plus ou moins, suivant leiw volume.

Parfois une trorapp peu volumineuse, prolabi^e tout au fond (le la cavité de Douglas, demf^re le cul-dc-sac postérieur dn vagin par lequel ou peut la sentir, remplit à peine la moitié cor-respondaiitc de celte cavité, dont le reste pourra Être libre. Parfoia, au coutruire, une trompe énorme comble lu totalité du cul-de-sac do Douglas, di-passant par en haut le fond de l'utérus et remontant aune certaine liiiuteur dans la cavité pel-

Dans des cas assez nombreux, la trompe est située i plus en arrière, mais au-dessus du ligament large, entre In corne utérine et le détroit supérieur. Des adhérencs ont probablement liïé la trompe près du détroit supérieur d&sles premiers temps de l'infection et l'ont empochée de tomber dans le cul-de-sac de Douglas. Peut-âtre encore, comme le pense Pierre Delbkt, ces adhérences de la trompe au péritoine qui tapisse le détroit supérieur sont-elles dues à l'intlammation primitive, non de la trompe, mais du coïcum, de l'appendic de rs iliaque. Une infection tubaire consécutive trouvera U; trompe fixée et celle-ci ne pourra quitter la situation qu'elle occupe.

La trompe se fixe encore sur le fond de l'utérus lui^némOi Parfois aussi elle occupe une situation tout à fait étrange e Pierre Dkluet a rencontré un cas dans lequel les deux trompes se croisaient si bien que l'ctlrémité de la trompe dioite était à gauche et celle de la trompe gauche -à droite. J'ai moi-même observé un cas à peu près semblable. Ce sont là des faiU exc^ tionnel» et qui s'expliquent aisément par la mobilité extrême des trompes saines. L'inflammation et les adliérences peuvent donc les saisir dans une situolion quelconque, presque toH-^ .jours, par conséquent, dans leur situation normale.

EaDn les trompes sont parfois situées en avant du ligament large, dans le cul-de-sae vésico-utérin, qu'elles remplissent plus

Le kyste tubaire peut aussi se développer dans l'intérieur du ligament large dont les deux feuillets s'écarteat poar le

Figure Bchûmaliiiue luonlranl r[uo les pocliOB uaJpingionnos peuveol. pnisimtei' comnie volume, l'urnie ul situaliao, les disposIUoiis lus

r.tJinURGEE DBS ANNEXES DE L UTEBUS

contenir- Mab il est très probable que le cas n'est pas aussi fréquent que le pensait Monpbofit . II est d'ailleurs à peu près impossible à admettre pour l'cslrémit^; externe de la IrompD qui est rraiment libre dans le ventre et ne saurai! déplisser, eu augmentant de volume, les feuillets du ligament large. Hais ce développement intra- ligamentaire peut avoir lieu, dans les cas, d'ailleurs assez rares, où la partie interne' de la trompe devient elle-même kystique- La paroi kystique, constituée par les divers éléments de la trompe plus ou moins altérés, est très variable dans son épaitseur. Parfois très mince, très fragile, elle est en général êpaissa et résistante dans la plus grande partie de la surface. Mais il y a presque toujours des points faibles, où le paroi se rompra de préférence au cours des manœuvres de décortication pendant l'exlirpation de ces organes.

Les lésions histologiquei qu'on y rencontre ne m'arrâteronl pas et j'en ai suffisamment parlé plus haut (voir p. 45). L»mwfUeuK est plus ou moins atteinte ; elle peut être très épaissie, dépouillée par endroits de son épithélium qui laisse à' nu les franges. Celles-ci, sous la pression du liquide qui distend la trompe, s'aplatissent contre la paroi à laquelle ellef peuvent adhérer par leur extrémité libre, en formant ainâ des espaces clos qui peuvent devenir l'origine de petits kystes. Par endroits les franges peuvent s'atrophier complètement et même disparaître.

La tunique musculaire de. la trompe, qui peut &tre hyperUDphiée, surtout au début et dans les salpingites de petit volume^ comme elle l'est dans les salpingites simples, non kystique finit au contraire, en général, par s'atrophier de plus en plus, A mesure qu'augmente le volume de la poche. La prolïfératios conjonctive devient en revanche de plus en plus abondante, et étoulfc les cellules musculaires, si bien que la paroi finit pat n'être plus constituée que par du tissu tlbreux à peu près pur^ La couche séreuse peut quelquefois rester intacte et la surface externe de la poche kystique apparaître lisse et brillante. Mai^ dans la plupart des cas elle est dépolie, recouverte d'adhé-

rences et dans beaucoup de points.

la poche n'existe pour ainsi dire plus.

Si la atructnre de la trompe kystique n'intéresse guère que riiistologiale, son contenu, en revanche intéresse le chirurgien.

Dans le plus grand nombre des cas. elle contient du pus, et c'est alors un pj/o-sa^/>tnj;. Le pus est en général rerdâtre, crémeux, bien lié. Mais 11 n'en est pas toujours ainsi et il csl quelquefois séreux et peu homogène. J'ai déjà dit plus haut que bien souvent ce pus était stérile. Cela tient à l'ancienneté de la lésion. D'ailleurs dans les vieilles salpingites le pus peut changer de plus en plus de nature. Les globules disparaissent, les particules solides qu'il tient en suspension se déposent sur la paroi et le liquide peut devenir clair, transpatent, d'aspect séreux, quelque peu tilant. C'est l'A^rfro-W/Ji'nic. Dans ce cas la poche kystique, eu général peu volumineuse, est lisse, presque toujours libre d'adhérences; elle apparaît bleuâtre ei translucide, mince et assez fragile. Dans les lésions anciennes, la paroi interne de ta poche est en général unie, les plis ont disparu, les végétations ont été détruites, et, fait importanlau point de vue chirurgical, la Htèrillté du liquide est complète.

Il est enfin des collections tubaires qui sont constituées poi- du sang. Ce sont les hématosalpinx. Ce sang est d'ailleurs presque toujours assez profondément altéré. C'est un liquide bruudtre. poisseux, ou au contraire assez fluide et peu coloré.

La présence du sang dans l'Intérieur de la cavité kystique peut être due à diverses causes : la rétention du sang menstruel, tout à fait exceptionnelle, Yapoplexte de la Irom/ie, hémorragie qui peut se produire dans diverses circonstances, par exemple à la suite de la rupture d'un vaisseau tubaire dans la cavité salpîngienne au cours de quelque poussée congestive, et enfin la gi-ossesse extra-utérine. C'est certainement dans ce dernier accident qu'il faut voir la cause la plus fréquente de l'hémato-

J'aurai à insister assez longuement plus loin sur cette affection pour pouvoir me dispenser d'en parler davantage ici. Normalement l'hémato-salpinx est stérile, mais il peut s'infecter secondairement et donner lieu à des accidents graves.