LÉSIONS DES OVAIRES

On a abusé des divisions et des subdivisions dans la description des lésions ovariennes, et Pozzi, par exemple, à la suite de Paul Petit, admet un grand nombre d'ovarites différentes qui, pour la plupart, ne sont en réalité que des degrés divers d'un même processus morbide. Ces classifications, sans intérêt au point de vue clinique, sont purement artificielles au point de vue anatomique, puisqu'elles ne sont établies que sur des caractères tout à fait secondaires, tels que, par exemple, l'étendue des lésions de sclérose et le volume plus ou moins considérable des kystes qu elle détermine. Les noms d'ovarites corticale, hypertropliiqne ^ microkystique ^ scléreuse, scférokysliquCy etc., qu'on applique, à certaines lésions chroniques des ovaires ne sont que la traduction de désordres qui tous doivent être, au moins pour le moment et tant que nous n'aurons pas de notions plus précises sur la pathogénie de certains processus morbides, rapportés à la même cause. Je préférerais, à tout prendre, la division bien simple en ovarites aiguës et chroniques^ qui, au moins, a l'avantage de correspondre à des différences cliniques importantes. Pierre Delbet * admet les ovarites simples et les ovarites infectieuses. Cette classification a le grand mérite de tenir compte de la pathogénie des lésions ovariennes. Cette pathogénie, des plus claires pour les ovarites infectieuses, est beaucoup plus obscure pour les ovarites simples, dans lesquelles rentrent à peu près exclusivement les ovarites caractérisées par des lésions plus ou moins prononcées de sclérose. Et comme c'est, en somme, à ce processus morbide mal défini, mais qui n'en existe pas moins, qu'il faut rapporter la plupart des lésions ovariennes qui pa-

* Loc. cit., p. 91.

SAU'ISGO-OVARITES 67

missent ind^pendanles d'une infection microbienne, je crois qu'il est bon d'en tenir grand compte.

C'est ainsi que Je distinguerai les tetéroses et les iiifeclhini (warienaes, et qu'une division eu ovarile» tcUreutea et ovarites infectieuse» me parult être celle qui répond le mieux ik la fois à la clinique et à la palhogênie.

Cette division est, en somme, très analogue à telle de Del- SET. Elle n'en diffère que par un mot, mais elle me paraît plu$ explicite, puisqu'elle introduit dans la ciassillcalion première ■des OTariles cette notion de sclérose qui. bien que mal connue dans son essence, n'en domine pas moinn toute l'histoire des ovariles iLhroniques.

Celte division a en outre l'avantage de cadrer a sseï' exactement avec les phénomènes cliniques. La plupart des ovarites scléreuses appaitîennenl en effet aux formes lentes, apyrétiques, torpîdes, et qui parfois même passent inapergue.s, tandis que les ovai-iles infectieuses sont celles qui correspondent aux lésions aiguës de l'ovaire, aux inllammations douloureases et graves qui accompagnent si souvent les infections- Utiïrines, et se traduisent en généra! par des signes physiques importants.

Celles-ci peuvent d'ailleurs se refroidir pour passer à l'étnt chronique. 11 yaparconséquentsurcepointune sorte de terrain commun et certaines infections ovariennes peuvent être suivies de lésions de sclérose qui ne diffèrent en rien des lésions analogues qui s'établissent d'emblée sans infection appréciable. Certaines ovarites seléreuses peuvent donc nétre que le dernier terme de l'évolution d'ovoriles infectieuses, que l'acuité des phénomènes du début et l'histoire de la moladie permettront seulement de soupçonner. Peut-être raéme faut-il reconnaître cette origine fi toutes ou à presque toutes les ovarites aclêreuses, qui ne seraient ainsi que le stade ultime de l'évolution progressive de quelque infection ovarienne.

C'est là un point sur lequel il est impossible de rien affirmer d'une façon ferme, et le mieux est, pour le moment, de nous borner à l'étude des lésions elles-mêmes, sans nous égarer dans les Jutvqjrétn lions i|u'oLt •'ii peut itonner.

ClIlRfRGIE DES AS^E;

Omriteg iiifectietiset. — L'infection microbienne se traduit dans l'ovaire par les lésions ordinaires iju'elle détermine dans tons les tissus, depuis la congestian active jusqu'à la suppuration circonscrite ou diffuse. Les lésions sont d'ailleurs dilTèrentes suivant la voie par laquelle s'est faite l'infection, qoî peut atteindre l'ovaire soit par la périphérie, soit par le hile.

L'infeulion par la périphérie est sans aucun doute consécutive au passage des agents microbiens par le pavillon de la trompe. lien résulte une péritonite très localisée, avec production de fausses membranes qui enveloppent l'ovaire de couches plus DU moins épaisses. Les lésions corticales sont en gëui rai assBï peu marquées, bien çue, d'après Liwso\ T.\it, il y ait toujours, lorsque la surface de l'ovaire est atteinte, quelques lésions dans la profondeur et une certaine augmentation de volume. Cette infection périphérique, qui est presque toujours d'origine blennorrhagique, ne détermine pas, dans i'intérieur de l'ovaire, la production de collections purulentes. Mais il est très probable qu'elle entraîne à sa sujte, à une échéance pins ou moins longue, des lésions de sclt^rose qui évoluent vers l'une des formes que je décrirai brièvement plus loin.

L'ovaire peut également être envahi par le hile, ainsi Reïmo.nd' l'a bien montré. 1! a trouvé dans l'épaisseur de l'ovaire, dans le bile et dans les lymphatiques de l'oileroa desligaments larges, des microbes, qui d'ailleurs sont toujours les: mêmes, des streptocoques. Sous leur iniluence, l'ovair con^stionne et s'hypertrophie. Il y a dilatation et multipUca-> tiou des vaisseaux, intiltration de cellules embryonnaires hypertrophie de la couche ovigène, dont les ovisacs augmentent en nombre et en volume et peuvent même devenir trois o( quatre fois plus gros qu'à l'état normal. Plus tard quelques-uns d'entre eux continueront à groiisir, tandis que tous les aulraB tendront à s'ati-ophier (Rev^ond).

Des hémorragies peuvent se faire dans ces kystes follicn-! laires, mais ce qu'on rencontre le plus souvent, bien qu'il»' aient été Jusqu'ici considérés comme rares, ce sont des kystes

SALriSCO-OVAIlITES

purulents. J'ai déjà parlé de ces abeis de Covaire h propos de leur communication fréqueale avec la cavité delà trompe abcédée. Le Tolume de ces abcÈs est très variable. II en est qui soni presque microscopiques. En général ils sont plus gros que les kystes séreux que Ion trouve sur le même ovaire. Il est com-

mun d'envoir du volume d'une noix, mais ils peuvent atteindre parfois la grosseur du poing, d'une tële de fcctus, et l'on conçoit qu'il n'y ait aucune limite précise à leur développement (flg. U, », 46).

Lorsque les phénomènes innamrautoircs s'arrêtent, ces diverses lésions peuvent entrer en régression, même lorsqu'il y a. eu production de pus, car il est certain que des abcès volumineu:^ peuvent se résorber peu à pou et disparaître complclement. Il y a alors une tendance à l'atrophie, dans laquelle les vaisseaux et le tissu conjonclirjoucDt un rdie importaul.

Les vaisseaux voienl leur calibre diminuer, elungraud nombre s'oblitërenl complètemPnt. En même temps, le (.issu f ■jonctif s'organise en tissu fibreux, se rétracte peuàpeu, enserrant dans ses mailles tous les éléments vascuiaire*, nerveux «t musculaires lyai coustilaent le stroma ovarien. Et (

Fig. 43.

I Grand abci's de l'ovaira ilrolt, sans participation ûa la trompe, ili DQe infection par te sUiphylococcus anreus (d'après Kellï),

ainsi que peu à peu se fait une évolution vers les formes scléreases, lesquelles peuvent d'ailleurs succéder, comme Je l'ai déjà dit, à uue iurection beaucoup moins vive et restée presque latente ou à l'évolution de ce processus mal défini qui relËve I peut-être d'un état particulier de la nutrition et qui se traduit I par 1.1 production d'une sclérose plus ou moins profonde.

SALPISGO-dVAIUTES

Ovnritfs gcUreuses. — Suivant le slade de leur évolution auquel on les observe, les scléroses ovai-ienaes peuvent se présenter avec une pliysiononiie bien diirérente. Au début, el principalement dans lescasquisuccËdentà des ovarit es aiguës, il peut y avoir hypergenèse du tissu con.jonc tir, avec une des-

truction plus ou moins consiJeiable îles fQlln,ules. C est I ovorile chronique hyperlrophiqve. Peu à peu, sous l'influence de la rétraction progressive du tissu cellulaire, la plupart des éléments nobles de l'ovaire disparaissent étouffés, le volume de l'organe diminue, il peut même devenir inférieur au volume normal et on se trouve alors en présence de Vovarile alrophigue.

Hais il est une lésion que son extrême fréquence dans les scléroses ovariennes doit faire metti-e au premier plan. Cr sont les pelitg kystes, si communs que leur présence presque constante légitime le nom d'ovarile sdéro-kysliijne qu'on doUnebien souvent à la lésion qui nous occupe.

Elle a donné lieu à de nombreux travaux, parmi lesqiiels, : de Liwsori Tait, je citerai ceux de P. PEtrr.

wèB cei

LHIIItni lE DES AN>E\ES DE I

CoNZETTE, Pozzi et plus iccpmmpnt ceux de Fraiïw, qui U résume, les critique et auxquels je renvoie pour une foule de détails quil est inutile de donuer ici '.

Les kystes qui cardi tendent i etle lésion sont formés aux dépens de» follicule» oiani>ns Leur volume et leur nombre' varient à I infini De la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noix, ils peuvent être rares ou, au contraire, cribler la surface de l'ovaire en se louctiant presque tous. Ils coatiennent un liquide séreux et parfois sanguin. La couche épithéliale qui les tapisse est souvent dégénérée ou détruite.

11 est passible que certains de ces kystes, surtout ceux qui sont d'un très petit volume, ne soient pas le résultat d'une transformation morbide , mais simplement une exagëration

I des follicules normaux. 11 est certain qu'on a souvent enlevé, is prétexte de dégénérescence kystique, des ovaires qui

I auraient pu être conservés. Mais il est égalemnat vrai que Ci tains de ces ovaires scléro-kystiques, que rien, au premier

I abord, ne permet de distinguer des autres, voient plusieurs de

[ leurs kystes se développer et prendre un volume considérable, . un point de se transformer en une masse aréolaire et v mineuse et de constituer une véritable tumeur dont l'étude sera mieux à sa place avec celle des néoplasmes ovariens. Je ne puis, en elTet, à rencontre de certains auteurs, el particulier de Potzi, qui décrit avec les ovariles la maladie'' kifêtique lie Covaire , considérer ces prodiiclions comme Ici résultat d'une simple inflammation de l'ovaire. 11 y a dons le développement de ces kystes des causes qui nous échappent.-i Je sais bien que dans la mamelle, cei'taines maladies kysti■^ ques ne sont très probablement que deamamraites dironiqoes.i Mais il ne s'agit très certainement pas ici de l'évolution natu-i relie d'une infeclion primitive, il y a autre chose, et tout eiii

I m'abstenant formellement de taule hypothèse sur la cause pre-j mière de ces productions, je n'accepte pas plus de voir rëoniri la maladie kystique des ovaires aux inllani mations de ces-

' Phaikin. L'Ovarile acliro-kynlique, Tli. Bopdoauï, 1 ^^dt Gyuêeol, el d'ObttélHgue. l'aria, avril 1900.

19, et Annain

ÎALPINÛO-OVAIUTES

organes qne je n'acceplerais de voir décrire la maladie kysii(]ue du testicule ea môme temps que les orchitea, parce qu'il y s, dans cette alTection, autre ctiose que de. simples lésiaus de sclérose. Et pour pousser plus loin la comparaison etrendre mieux ma pensée, je crois qu'il y a entre la maladie kystique de l'ovaire et l'ovarite scléro-kystique , la môme différence qu'entre la maladie kystique du testicule, qui. Je crois, est un néoplasme, et les pelits kystes de l'épididynie, qui ne sont que le résultat d'une sclérose banale et peuvent iHre l'aboutissant d'une simple inflammation cbronique.

Quoi qu'il en soit, toutes les lésions que je viens de décrire, soit du cûté des trompes, soit du cûtê des ovaires, sont des plus ri'équenles. Elles peuvent atteindre un seul de ces organes, ou .iu contraire ôtre bilatérales. Toutes les combinaisons peuvent sij reiicoBirer et tous ces désordres peuvent app^iraUre, soit onserable, soit séparément, et à tous les stades de leur évolution.

Les ovarites sclëro-kystiques sont en général bilatérales, mais il n'y a là. rien d'absolu, et pour peu qu'on ait l'habitude de la cbirurgie des annexes on a bien souvent rencontré les lisions les plus complexes et les plus biïarrement associées. C'est ainsi qu'on pourra trouver les deux trompes suppurées •iccotées à des ovaires sains, ou au contraire un des ovaires. on tons les deux, ôgalemenl suppures, avec des trompes à peu pr^s intactes.

On pourra voir également d'un côté la trompe kystique et furulente accolée à un ovaire sain, tandis que de l'autre côté l'ovaire sera scléro-kystique et la trompe remplie de liquide séreux. On pourra rencontrer encore un bémato-salpinx accompagnant une double ovarile — et je pourrais ainsi, sans «rtîr do la vérité clinique, énumérer l'une après l'autre toutes les combinaisons possibles.

règle générale, cependant, les lésions suppurces vont en-

. on songe que la trompe est prise la première djiiis lu. maixlip de l'infection.

Celle-ci d'ailleurs n'agit pas que sur les anacscs : elle s'étend souvent aux organes voisins, en dëLerrainanl avec eux d£&' adhirmces dont l'importance est grande au point de vue op^-

Fig. 49.

Double iijosdiiiiiii. dvi'c iielvi-pOi'iUiniUi [J'aiirù

Tufllcullé principale eL It- plus i^raiid ilnii^'ci rurgicale des suppurations aniiexidli's.

lepL-i

liouux bydrasalpinx i^iucho avec nnmbrcQscs ad (HysUirectomie atiiloniinale). (Kelli.)

adhérences sont ici ce qu'elles sont partout aillei itoine, une conséquence directe de l'irritation d

SALPINliD-OVAniTKS 7"

adhérer à l'utérus et se coller sur son Fond, ou, plus fréquemment, sur sa face postérieure.

Bien souvent aussi, les deux trompes, prolabées dans le culde-sac de Douglas et augmentées de volume, s'appliquent l'une contre l'autre et semblent mâme se fusionner.

Les adhérences avec le péritoine pelvien sont des plus communes. C'est la séreuse qui tapisse la cavité de Douglas ijui en présente le plus ordinairement. Il ; a Lien souvent une union intime de la presque totalité du péritoine pelvien avec les annexes malades. Et la raison en est bien simple. Lorsqu'une trompe prolaliée dans le cul-de-sae de Douglas vient à augmenter de volume, elle peut remplir complètement ce culdesac et se mouler pour ainsi dire sur lui, de sorte que le péritoine pelvien est partout en contact avec le péritoine qui recouvre la trompe kystique. Dans les hydrosalpinx et les lésions non sepliques, les choses peuvent en rester là. Mais dans les cas où la trompe est infectée, les deux feuillets en contact peuvent se souder sur toute leur étendue, si bien qu'après extraction de la poche tubairp, le péritoine pelvien déchiré, emporté par endroits, dépoli un peu partout, a perdu son aspect séreux sur toute sa surface.

Les adhérences avec le» parois du cul-dc-sac de Douglas sont surtout intimes vers le fond de ce cul-de-sac et au niveau des fossettes sous-ovariennes. Les adhérences avec le rectum sont parmi les plus importantes. Elles sont souvent très fortes. La situation du rectum, qui se met immédiatement en contact avec les annexes, et sur une étendue d'autant plus grande que celles-ci sont plus augmentées de volume, explique sufllsumment cette particularité, qu'il ne faut jamais oublier lors de l'extirpation des annexes, si l'on veut éviter des déchirures du rectum qui, dans les cas difllcilcs, ne sont pas extrêmement rares.

Les adhérences avec t'au-se oméga et le côlon pelvien sont surtout fréquentes du côté des anneies gauches, tandis que les annexes droites entrent plutôt en contact avec l'appendice et

K.efois avec le cœcum, ce qui est relativement rare. idhéreuces avec i'épiploon sont très c

Il en est de même avec Tintestin grêle. Ce dernier organe vient reposer directement sur les annexes. On comprend donc facilement comment, lorsque celles-ci sont malades, une ou plusieurs anses grêles peuvent leur adhérer tout en se fusionnant ensemble.

Enfin dans les cas où les annexes se portent en avant, ce qui d'ailleurs est exceptionnel, il peut y avoir des adhérences avec la face supérieure de la vessie. Avec Turetère elles sont tout à fait exceptionnelles et d'ailleurs ne peuvent se faire que par TinterraMiaire du péritoine pelvien qui le recouvre.

Ces adhérences sont d'une épaisseur et d'une solidité très variables, qui dépendent de l'intensité de l'infection et de la réaction qui tend à la hmiter, et aussi de l'ancienneté de leur production.

Les adhérences très récentes sont fragiles, légères, ressemblant parfois à de minces toiles d'araignées, et le moindre effort suffit à séparer les organes qu'elles unissent.

Plus tard elles s'épaississent, s'organisent, deviennent solides et résistantes, si bien qu'il est impossible de séparer sans les rompre les viscères qu'elles rapprochent. Mais cette résistance est loin d'être proportionnelle à l'ancienneté de la lésion, car si, lorsque certaines lésions anciennes tendent vers la guérison, on peut voir les adhérences s'organiser en tissu fibreux, cicatriciel et permanent, on peut aussi, et dans des cas très nombreux, en voir qui s'atrophient peu à peu et disparaissent complètement.

La fusion des organes adhérents peut être complète. Bien plus, il peut y avoir une résorption véritable des parois de certains d'entre eux, du rectum par exemple, sous l'influence de la marche des collections purulentes annexielles. Lorsqu'une trompe volumineuse et remplie de pus adhère au rectum, le pus tend à se faire jour vers la cavité. Peu à peu la paroi rectale s'amincit; les fibres musculaires peuvent disparaître, la muqueuse elle-même se perforer. Il n'y a plus alors simple adhérence, il y a communication entre la cavité salpingienne et la lumière intestinale.

Ces cas ne sont pas rares, mais il est beaucoup plus fréquent

s A LP IN GO -tl VA RI TES 79

de voir la paroi reclale simplement amincie et ayant perdu sa solidité. Aussi, au cours de la séparation des adhérences pendant l'opération, cette paroi, moins solide que les adhérences, pourra-t-elle se liécliirer, et l'inleslin sera ouvert.

Les adhéiences sereuset. )ouent parfois un autre rûle Elles sont eitrêmement riches en lymi)hatiqups, et par ce réseau de nouvelle formatioQ de larges cominunicatjons s établissent «ntre les Ijraphaliques des poobes inneKiolIcs et les lyraphiticjuea des orsanes ^oitsins Lorsque cet organe adhérent est le reLlum ou 1 intest n ^lèle des éléments microbiens qui y sont contenus peuiint ainsi par les Ijmphdtiques passer ilaos la poche tubaire et il ne faut pas eheri,h<T d autre origine au). infections annexietles par le i act iium coh jui sont des plu^ fréquentes

On omprend dune qu à Ii suite des infections luho-ovaneiines il paisse y avoir dans le petit bassin des lésions dont I aspect pnsente une varate nidiiie et parmi les cas innombrables de celte alTection si commune, dts 'pie les lésions sont un peu avancées, il n'en est cerlainemeul pas deux qui soient superpo sables. Tout peut se rencontrer, et tout se rencontre en effet, dejmis les lésions simples de certaines salpingites blennori-hngiques oii les trompes sont à peine rouges, un peu augmentées de volume, où l'ovaire peut paraître sain ou recouvert à peine de quelques légi^res adhérences, jusqu'aux lésions flffroyables des grandes suppurations pelviennes dans lesquelles le bassin tant entier est rempli d'une masse informe, où sont perdus sous nn feulrage d'épaisses adhérences tous les organes pelviens unis les nus aux autres, où les anses giéles et l'épiploon, le rectum, l'utérus et les poches tubaires forment uu Moc épais daus lequel toute anatomie disparait, tout point de repère devient illusoire, et où le chirurj^ien, qui doit se reconni^tre parmi ces mille sensations qui échappent à toute analyse, n'a plus d'autre guide que la délicatesse de son toucher <-t la préi.isiun de son regard.

Symptômes. — Le plus souvent ia salpingo-ovaritc se Èïelopiie sournoisement et ses premiiTS symptômes restent

CHIHL'llfilE DBS ASSEXES DE L UTEBU^i

i:onfandiis avec ceux de l'îa/ectitHi utérine qui lui doiiiiA naissance. Elle ne survient guftre, en efl'el, que cliei quelque malade en puissance de métrite, ou cliez laquelle ont apparu, k la suite d'une couche régulière ou prémalurée, des 'accidenta puerpéraux. Dans ce cas, il est vrai, le développement de II salpingite est, d'ordinaire, plus rapide, mois la ligne de démarr cation entre les phénomènes d'iufection tubaire et les phénomènes d'mreclion utérine n'en est pas moins des plus ruses.

Cependant, dans ces conditions, comme aussi au cours de certaines infections génitales aiguës, comme l'infection bleftnorrhagique, on peut voir survenir de véritables salpingites. aiguës, et IIeliiet' cite des observations dans lesquelles c rencontré des collections tubaires volumineuses très peu àé temps après l'apparition de l'infectiou première qui les aviûl provoquées. Mais ce sont là des cas exceptionnels.

En règle générale, au moment où l'on constate pour ta première fois dt:a signes d'inflammation tulo ovarie malades se plaignent déjà depuis n l mp plus ou moins long de quelque métrite rebelle. L t n on aux trompes deS phénomènes d'infection utérine se t adu t n général parnoi ■ recrudescence ou nue aggravation de iouleu * Il n'y a pas, t vikî dire, grande difréreuce entre le loule d la salpingiUf et celles qui accompagnent les m l t s banale et l'on ré» contre également ici les douleu dan I bns-ventre, 1h cuisses et les reins, les pesanteu du 6t de 1 abdomen < du périnée, les élancements dans la es e I coccyx et soi tout le rectum. Mais la douleur tend à. se localiser plus nette^ ment sur les côtés de l'utérus, elle s'étend en largeur, et c'ai la pression dans les régions ovariennes qui la réveiflc le silrement.

Ces douleurs peuvent être quelquefois très violentes et condamner les malades h. l'immobilité la plus complète, mais le fait est assez rare, et les malades se plaignent plus souvent de leur constance et de leur ténacité que de leur violence. Elles reten-

* toc. cil., p. IQU.

K.VLPINGO-OVARlTEit 8i

tissent en outre sur les divers orgaoes pelviens: la micllon, la iIi^récntioD surtout, peuvent devenir tr&s pénibles el certaines femmes sont obligées de s'interdire tous rapports ù cause des douleurs qu'ils provoquent. Les coliques salpingiennes, signalises par Kalte.nbach et qui seniient dues à des contractions de la trompe expulsant son contenu par la cavité utérine, et se calmant par le fait mfime de cette expulsion, sont fort rares, et peut-^lre leur mécanisme esl-il un peu théorique.

Il peut y avoir aussi des modillcations sensibles dans l'intensité des douleurs suivant Tépo que à laquelle ou les observe. Dans un grand nombre de cas la période menstruelle a, sous ce rapport, une inilueuce défavorable, et beaucoup de femmes, qui pendant leurs règles sont obligées de garder le lit, recouvrent dans leur intervalle une santé presque parfaite.

Il ne faudrait pas croire que ces douleurs soient constantes. Elles existent, il est vrai, le plus ordinairement, mais elles peuvent faire totalement défaut et il n'est pas rare de rencontrer des poches salpingiennes volumineuses qui ne s'accocipagneut d'aucuue douleur el quelquefois provoquent tout au plus une vague sensation de gSne.

Lorsque lu douleur s'accentue et que la salpingite se présente avec des caractères un peu aigus, il est fréquent de voir apparaître la fièvre. Celle-ci est surtout marquée lorsque des phénomènes d'infection périsalpingienne viennent s'ajouter à l'infection des trompes.

Lorsque le péritoine pelvien se prend, ce qui est la règle dans les péri salpingite s, les absorptions toxiques sont en elTet beaucoup plus actives que lorsque la muqueuse tubaire est seule intéressée. Cette fièvre est en général modérée, mais sous l'ia- Quence de poussées péritonéales plus actives, elle peut s'élever assez haut et monterjusqu'à39et 40". Elle affecte d'ailleurs l 'irrégularité ta plus grande et la courbe thermique des femmes atteintes de salpingite est souvent tib» accidentée- Dans les salpingites chroniques, qui, en somme, succèdent presque toujours aux salpingites aiguës dont elles sont pour ainsi dire l'aboutissant naturel, ta température reste à peu près

82 CHIRUIIGTE DES ANNEXES DE L L'TERUS

normnle el la Jisparitioa des phénomËnes infeclienx entraîne 1 la disparition (le la fièvre.

Du cûtë des règles, ou observe les troubles les plus variés. Elles peuveut être douloureuses, ellps peuveat âtre difficiles et' même supprimées; le plus ordinairement elles sonl augmentées en abondance et en durée. Bien souvent encore t m(hiorragies s'aggravent et se transforment en métrorragies J véritables. Mais ce sont ïh des troubles i^ui, plutôt qu'à 1^ salpingite, sont dus sans doute à la mélrile concomitante. I en est de mfime des écoulements K'ucorrhéiques qui ne préseu- 1 lent aucun caractère spécial. Parfois, cependant, ou peut ob- ' -seiTer un écoulement abondant, presque subit, augmenté par la pression dans la région ovarienne etsuivi même d'une diminution ou d'une disparition de la pocbe salpingienne. Celle sorte de débâcle est due à l'évacuation brusque du contepu de la trompe qui se vide dans l'utérus, et de là dans le v Ce phénomène est cependant 1res rare.

En somme les troubles fonclianneU des salpingites ne difi firent guère de ceux que l'on rencontre dans les mëtriteS simples. Les douleurs sont cependant, en général, plu: tuées, .Mais les cas sont innombrable s dans lesquels ilestimposi sible, par le simple iulerrogatoire de la malade el l'étude dej troubles fonctionnels qu'elle présente, de savoir ai l'on i trouve devant une simple infection utérine ou un envahissement des u

Seuls les gfgnes physiques et l'examen direct permettront de se prononcer.

CertainessalpingiLes peuvent atteindre un volume tel qu'elles forment une véritable tumeur appréciable au premier c d'œii. Mais c'est là une particularité qui no peut qu'induin en erreur, car elle fait immédiatement songer ù quelque alTecfion d'un autre ordre , kyste de l'ovaire ou libromej tumeurs ordinairement volumineuses.

Plus fréquemment, la simple application de la main sur le bas-ventre permet Je sentir une luméfaclion profonde, i pant, en général, un des côtés du petit bassin, dure, réiûs-

SAr.PlNGO-OVAmTK--' 83

Utiile et douloureuse k\n pression. Hien ne permet au premier abord d'affirmer qu'il s'agit là d'une collection aniiexielle. ijiie la sensibilité de la tumeur peut faire seulement soupçonner. Ces signes extérieurs sont en réalité sans valeur, tant qu'ils ne sont pas corroborés par des renseignements plus précis Ceuxci De sauraieat être fournis que par la combinaison de la palpation abdominale avec le touclier vaginal, en un mol par l'ex ploralion bimanuelle, mi'thode d'exploration excellente, qu'il faut employer dans tous les cas. sans exception, qui donne les indications les plus exactes, les plus précises, et qui est en même temps la plus simple.

Les renseignements donnés par le toucher varient comme les lésions elles-m^mes, et l'on peut, suivant les cas, trouver des lésions énormes et dont la nature inflammatoire apparaît avec une sorte d'évidence, ou, au contraire, no percevoir qu'avec difficulté quelques sensations anormales.

Il y a sous ce rapport les pins grandes différences entre les malades. Alors que certaines femmes ù. paroi abdominale souple el Tacilemenl dépressible ae laissent e.xaminer avec Jii |'1hs grande facilité, au point qu'on se rend compte de la situation el du volume des organes comme si on les avait sous les yeux, il en est d'autres, k paroi épaisse, tendue et résislante, chei; lesquelles on ne seul à peu près rien, quelque liabitude que l'on puisse avoir de ces manœuvres d'exploration.

En règle générale, les salpingo-ovarites se traduisent par quelques symptômes Tort «impies, faciles à constater dans le plus grand nombre des cas et dont la réunion permet presque d'affirmer la réalité d'une infection des annexes. Ces quelques signes que l'on devra rechercher tout d'abord sont : l'existence de tumeurs, de collections ou plutôt de masse» anormales péri-utérines, la temibililé plus ou moins vive qu'elles présentent à la pression et enfin Vimmobilité plus ou moins grande de l'utérus sous l'influence des mouvements communiqués.

C'est ordinairement la niobililë de l'utérus qu'il faut rechercher en premier lieu, parce que c'est elle dont il est le plus facile de se rendre compte. Les doigts introduits dans le vagin n effet chercher immédiatement le col et reconnaissent

(;mnuiti}iE i

iSEXES DR l'uTÉRCS

rien n'est' oit dans Ic'

sa situation, son volume et sa consistance. Dès lorS; plus simple que de lui imprimer des mouTemenls, f sens transversal, soit dans le sens auléro-postérieui

Il est bon, dès ce moment, de chercher au-dessus du pubis le fond de l'utérus, qui est souvent trouvé assez haut, à mi-chemin de l'ombilic, même à l'état normal. Facile ^ reconnaître chcs les femmes maigres et à parois dëpressibles, il peut être, au' contraire, très difflcile à déterminer, pour peu que les femmeS' soient grasses et contractent leur paroi nbdm vements brusques imprimés à l'utérus par la main vaginale, sont souvent d'un grand secours et permettent à la main abdominale de le sentir et de le renvoyer à. son tour vers le bus, au contact des doigts vaginaux.

Le fond de l'utérus constitue, dans toutes les exploralionai bimanuelles, un point de repère des plus précieux et qui pem met d'orienter, par rapport » lui, les diverses lésions que l'oil peut rencontrer dans le petit Lassin. La détermination de si situation permet également d'apprécier assez exactement la volume de l'utérus, notion de première importance pour I4 diagnostic de louLcS Ips lésions utéro-ai «nliu de se rendre compte de l'état d'à; version de l'organe, et d'éviter ainsi ui vent Taciles i commettre.

II est très facile, lorsqu'on a reconnu l'utérus, d'apprécier samobilitL^, et surtout de la distinguer de la simple mobilité du .col. Le corps de l'utérus peut être, en effet, absolument Hxé par des adhérences situées à son niveau, alors que le col, audessous, reste libre et obéit au doigt qui le mobilise. Dana ce cas, qui n'est pas rare, il ne faudrait pas prendre cette simple mobilité du col utérin pour celle de Tulérus entier.

On peut rencontrer tous les degrés dans la recherche de cette mobilité utérine. Et si, Lien souvent, on sent une simple résistance aux mouvements de translation ou d'élévation de l'utérus, il arrive fréquemment de sentir la matrice absolument fixée, immobile et comme enclavée dans un bloc massif qui remplit le petit bassin.

La recherche de cette mobilité, les tiraillements et l'ébran-

nexiellcs. Elle permet lévei-sion ou de rétro- 3 foule d'erreurs sou-

SALPINGO-OVAIUTES 85

lement causés par les mouvements communiqués à l'ulérns ont aussi une grande importance. Les di^p lacements de l'utérus suit! ne doivent s'accompagner d'aucune souffrance. Le réïeii de douleurs plus OU moins vives, sous l'influence des mouvements communiqués, est une préBomption très forte de lésions péri-utérines d'origine inflammatoire.

Mais la recLerohe la plus délicate et aussi la plus indispensable est celle des annexeg elles-mJ^mes. Dans certains cas, et en particulier dans les ovarites simples qui ne s'accompagnent pas d'un changement de volume de la trompe, le loucher peut ne rien donner. Les trompes saines ne peuvent être perçues par le palper bimanuel , sauf dans quelques cas , chez des femmes à ventre très souple et qui se présentent dans des conditions d'examen particulièrement favorables. On peut alors sentir quelquefois, vers la corne utérine, un léger cordon glisser entre la main vaginale et la main sus-pubienne, qui se touchent pour ainsi dire à travers la paroi.

L'ovaire est également bien difficile à sentir dans les condilîona normales, et il est presque permis de dire que lorsqu'on sent un ovaire par le toucher vaginal, ce qui est quelquefois possible en l'appliquant contre la paroi latérale du bassin avec l'extrémité des doigts introduits dons le vagin, il y a des chances très sérieuses pour qu'il soit augmenté de volume et peut-être même malade. Les douleurs provoquées, dans ces cas diUlciles, ont une importance réelle, et plaident, comme toujours, en faveur d'une affection inflammatoire.

En dehors de ces cas, dans lesquels on ne sent rien, ou à peu près, et qui permettent de soupçonner la salpingo-ovarite plutôt que de l'affirmer, il en est de très nombreux, beaucoup plus nets, dans lesquels les lésions se précisent. Mais les signes sont alors asses différents suivant que les lésions sont haut ou baa situées.

Lorsque les poches salpingiennes sont situées assez haut, étendues entre la corne utérine et les parois du bassin, les culsde-sac vaginaux peuvent être souples, dcpressibles, et c'est jpulement en les refoulant le plus possible vers le haut que les s vaginaux peuvent percevoir les masses latérales que la ■ ■

8C CiiniL'RGIE DES AXNEXES DE l. CTEdUS

Tnaiii sus-pubienne empêche de fuir vers l'abdomen. Ces masses haut situées, mal perçues par le vagin, sont souvent accessibles sous la paroi. On les sent près de la corne ulénne, mais en général séparées d'elle par une dépression assez profonde qui correspond à la porLie inLernii de la trompe. Celle-ci se dilate en effet qux dépens de sa partie externe. La moitié interne reste donc mince et il y a souvent une sorte de l'ossé sensible à l'extérieur entre la poche tubaire et le fond de l'utérus.

L'ovaire ne peut, en général, être perru séparément. Dans quelques cas, il est transformé en un kyste purulent qui pieut se surajouter à la trompe, mais il est très difficile de faire la part de ce qui revient à l'un ou à l'autre organe.

Le volume des annexes malades peut être très variable : S donne la sensation d'une grosse noix, d'un cnuf, d'une orange, quelquefois même d'une tête de fœlus.

Presque toujours, d'ailleurs, les poches saipingieanea sont moins volumineuses qu'elles ne le paraissent. A cette appitr rence trompeuse, il y a deux raisons principales. D'abord il diamètre de la poche, dont on se rend compte eu apprécian la distance qui sépare les deux mains exploratrices, paraU plus grand qu'il ne l'est en réalité et doit être diminué ( l'épaisseur de la paroi abdominale, et de celle des tissus qi séparent le cul-Je-sac vaginal de la tumeur elle-même, faut donc, dans chaciue cas particulier, foire une sorte i correction mentale qu'une certaine habitude permet d'étabi aveu assez de précision. En outre, il y a presque toujoun autour des annexes malades, des tisssus indurés, des fausse membranes, des couches infiltrées qui donnent àla main qu les explore une sensation analogue à celle que donne la poch icystique elle-même. Celle-ci semble donc plus volumineus de toute l'épaisseur des tissus périphériques infdlrés. Et l'a est souvent tout surpris, lors de l'opération, de ne trouver qe des annexes peu volumineuses alors que l'exploration les fois^ présumer très grosses.

J'ai dit plus haut combien il était fréquent de voir les annext malades tomber derrière l'utérus el les ligaments larges, dai la cavité de Douglas. Les annexes ainsi bas situées sont trj

SALriNGIVOVAniTES 87

faciles à sentir par le toucher vaginal. Les doigls tombent sur elles dans le cul-de-sac postérieur et les culs-de-sac latéraux. Il n*y a plus ici de tissus intermédiaires, ou du moins il n'y en a que fort peu, et ta paroi vaginale seule sépare les doigts de la poche kystique. Lorsque celle-ci, peu enflammée, n'est pas entourée d'une épaisse couche de fausses membranes il est souvent facile d'apprécier sa forme, sa consistance, sa téaitence et parfois même, lorsque la poche est asse» volumineuse et est accessible à la main sns'pubienne, sa lluctuation.

Lorsque les annexes d'un cSté sont seules malades, elles se présentent ordinairement, quand elles sont prolabées dans la cavité de Douglas, sous la forme d'une masse assez dure, occupant en même temps le cul-de-sac latéral du vagiu et uue partie plus ou moins grande du cul-de-sac postérieur qui, dans les cas de pyosalpïnx volumineux, peut faire dans le vagin, derrière le col, une saillie considérable. Entre le col et la tumeur on trouve en général un sillon asseî net dans lequel on peut enfoncer re:itrémité du doigt.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une anneiite double, si les deux aunexes sont ensemble prolabées dans la cavité de Douglas, celle-ci peut être absolumentremplic.et l'on peut alors, par le cul-de-sac postérieur, sentir les deux tumeurs qui paraissent fondues en une seule ou sont au contraire séparées par un sillon plus ou moins profond.

Ces diverses dispositions peuvent se combiner, et en même temps qu'on sent une masse dans le cul-de-sac postérieur, près du dûigl qui l'explore, on peut en sentir une autre loin de lui, sur la corne utérine et développée au contraire vers la partie supérieure du petit bassin.

Souvent on ne sent pas de poche nette, surtout si la femme est grasse, ou si sa paroi se déprime mal. On peut cependant «ncore, dons bien]des cas, se convaincre de l'existence d'une infection annexielle par la simple exploration des culs-de-sac vaginaux qui peuvent manquer de souplesse, et même présenter une induration véritable sur laquelle une pression légÈre éveille la douleur. Mais dans ces cas il peut y avoir simplement ^^K iufeclIoQ du tissu cellulaire sus-vaginal, un plilegmon (!«

la gaine hypogastrique, sans participation des trompes, et il peut être impossible de se prononcer avec certitude.

Tels sont les signes les plus communs auxquels on reconnaît les suppurations annexielles. Presque toujours c'est dans le culde-sac postérieur et les culs-de-sac latéraux qu'on les rencontre. Dans le cul-de-sac antérieur, elles sont beaucoup plus rares.

Dans bien des cas, il est impossible de localiser les lésions avec autant de netteté. L'utérus immobile, absolument fixé dans sa situation, est entouré de tous côtés de masses inflammatoires dont on peut également sentir au-dessus du pubis la partie supérieure. On a la sensation d'une tumeur irrégulière, indurée, peu homogène, douloureuse à la pression et qui peut remonter jusqu'au niveau de rombilic. Ce sont des cas complexes, dans lesquels tous les organes voisins sont intéressés et qui correspondent à ces formes auxquelles Pozzi a donné le nom de péri-mctro-salpingites, ou encore à certaines pelvipéritonites et aux phlegmons péri-utérins.

J'aurai l'occasion d'y revenir.

Il est inutile de rappeler que dans certains cas difficiles il sera tout indiqué de pratiquer le toucher rectal qui peut donner des renseignements précieux, surtout dans les cas d'annexites remplissant la cavité de Douglas et dont on apprécie ainsi beaucoup mieux les rappports avec le rectum.

Quant au toucher vésical, qui a été pratiqué, je n'en parle que pour le proscrire. Il me paraît avoir beaucoup plus d'inconvénients que d'avantages et les quelques renseignements, d'ailleurs vagues et incertains, qu'il peut donner sont achetés trop cher au prix des ennuis et des accidents qu'il peut entraîner.

L'examen au spéculum n'apprend rien et il faut savoir s'en passer. Il peut quelquefois montrer la saillie du cul-de-sac postérieur distendu, que le doigt avait déjà permis de sentir. Mais souvent l'introduction du spéculum sera rendue nécessaire , comme premier temps d'une exploration beaucoup plus utile. Je veux parler de Vhystérométrie, L'exploration de la cavité utérine, soit avec un hystéromètre métallique, soit avec une sonde en gomme, sera souvent indiquée. Elle permettra de se rendre

SALPINCO-OVAniTES 89

compte des dimensîoas de l'utérus, de sa direi^tion, de sa coudure dans certains cas de rétroUesion, et viendra, en lin de compte, préciser la situation exacte de l'organe souvent perd» au milieu des poches qui l'entoureot.

Quant à se rendre compte du contenu des poches salpingiennes, en règle générale il n'y faut pas songer. Sans doute les collections douloureuses, indurées, plongées dans une gangue inflammatoire, sont ordinairement des collections pumientes. D'antre pari, les collections indolentes, lisses, fpii semblent ne pas adhérer aux [issus Voisins, sont en ge'nùral des collections non enflammées, des hydro ou héraato-salpinx qu'il est à peu près impossihie de différencier i'ua de l'autre. Mais il serait, en ces matières, téméraire de rien affirmer.

Enlin, dans les cas particulièrement ardus, ii reste une précieuse ressource, Vaneslhèsie. C'est un moyen admirable et qu'il ne faut pas hésiter à employer lorsqu'il s'agit de juger, dans un cas difficile, de l'opporLuDité d'une opération dont peut, en somme, dépendre la vie d'une femme.

11 est extraordinaire de Toir avec quelle facilité on pent parfois explorer sons l'anesthésie un petit bassin que la contraction musculaire provoquée par la douleur rendait inaccessible. Chei certaines femmes un peu maigres et à parois abdominales llasques on peut ainsi se rendre un compte absolument précis de toutes les lésions pelviennes, qu'on explore parfois presque aussi bien que lorsque l'abdomen est ouvert.

Malheure us émeut il est loin d'en être toujours ainsi, et bien souvent, mfime après anesthésie, bien des sensations restent vagues, bien des points restent obscurs. Ce qu'il faut demander ù la clinique, ce n'est pas une précision impossible dans la , délemiinalion de lésions toujours complexes, c'est une indication thérapeutique nette. L'examen clinique doit avant tout dicter la décision opératoire et l'opération fait le reste.

Évolution. — Accidents. — TermînaiBonfl. — Les salpingo-ovaritea ont une marche presque toujours chronique. Il

Best cependant d'aiguËs, et ce sont celles qui donnent lieu signes physiques les moins accentués, les lésions volu-

30 ClimUIlGIE DES ANNEXES DE L'CTÉHL'S

mineuses, les poches kystiques et purulentes n'ayant pas eu le temps de se constituer. Elles entraînent parfois des phé-

mènes violents du cûté du petit bassin, des lésions qui peuvent diffuser vers le péritoine et mettre très rapidement

1 péri! la vie de la malade. 11 y a là une sorte d'infection foudroyante. J'en ai observé et guéri deux cas qui semblaieat' désespérés en pratiquant une ablution vaginale immédiate de l'utérus et des annexes et en drainant largement le petit bassia. Il est vrai que ce n'est pas lu, en réalité, une salpingite. La. trompe n'a fait que servir de passage aux agents infectieux e(. les lésions qu'elle présente sont souvent presque nulles. 1 sont en tout cas d'importance secondaire, et c'est l'iofectioa péritonéale qui domine la scène. Mais, en dehors de ces cas suraigus, il y a des salpingites aiguës qui s'accompagnent, elles, de lésions graves, de poches assez volumineuses remplies d'un

is virulent, de foyers péri-salpingiens, d'adhérences épaiaseï;

se trouvent parfois des lacunes et des cavités purulentes, ei

qui peuvent s'aggraver rapidement au point d'entraîner en pew(

de temps, soit par rupture dans le péritoine, soit par estensîoa

progressive des phénomènes d'infection, une terminaison fatale,

La rupture de la trompe malade est un accident terrible el qui, si on n'intervient pas immédiatement, se termine à pet près fatalement par la mort. Une peivi'péritonite suraigué qui se transforme bientôt en péritonite dilfuse emporte la malade au milieu de phénomènes foudroyants.

C'est un accident qu'il faut prévoir et qu'il faut bien connaître,; car un diagnostic immédiat permettra quelquefois d'intervenu à temps pour sauver la malade. Malheureusement le diagaostk la plupart du temps fort diflicile à établir et ce n'est que l'apparition desaccidents d'infection péritonéale qui permettra, de le porter.

Parfois cependant, au moment de la rupture, une a[aélî& ration passagère se produit qui peut malheureusement faire croire à une amélioration définitive. Mais il ne s'agit là ijuc d'une accalmie trompeuse, une accalmie traîtresse, comnra celle que le professeur Dikulafot a décrite dans l'appendiciM perforante. Au moment où la poche se vide, les douleurs pro-

SALPLNCO-OVAIilTES 91

Toquées par sa tension se calment comme par enclian tentent, la moladese sent bien, ne souffre plus, se croit gm^rie, fait partager sa confiance à ceux qui l'entourent et trop souïenl aussi au médecin qui, quelques heures après, assiste k l'éclosion. d'une péritonite mortelle. J'en ai observé plusieurs cas qui m'ont profondément frappé.

U faut donc, sous ce rapport, sun-eiller les malades de très près. Une salpingite qui ne s'améliore pas assez rapidement est une salpingite qui risque de deïenir très grave. Dans le doute et l'incertitude, mieux vaut intervenir et péctier par «xcèsde Lardiesse que par re):cès d'une prudence qui est, en l'espèce, beaucoup plus dangereuse.

Mais ces accidents sont relativement rares et il est beaucoup plus commun devoir la salpingite, après une période d'acuité plus ou moins vive, se refroidir peu fk peu et passer à l'état chronique. Elle peut d'ailleurs guérir, et il est certain que des lésions salpingiennes et péri-salpingiennes assez graves peuvent dim.inuer progressivement et disparaître sans retour. Sans doute la guérison absolue est excepLioDuelle, Et il reste d'ordinaire quelques traces des lésions premières, mais les troubles de toute sorte causés par la maladie peuvent disparaître et la malade peut recouvrer, en somme, une sauté âpeu près parfaite.

Malheureusement ce n'est pas l£t la règle et il est plus ordinaire de voir les saipingo-ovarites passer à Vélal chronique. Après une amélioration passagère, sous une influence quelconque, inCeclion nouvelle, fatigue, ou même sans cause appréciable, les lésions assoupies se réveillent. Les douleurs reparaissent et on assiste h. une nouvelle crise de la mahdie en tout semblable k la première, quelquefois plus legèie souvent plus grave. La malade souffre dans les reins, les cuisses le bas-ventre ; la fièvre s'allume, en général modelé le ventte «levient sensible et parfois même, sous l'influence d une poussée plus violente, se ballonne et se tympanise;lerauessalLère, les vomissements apparaissent; le pouls fléchit et se précipite, et la malade semble sous le coup d'une péritonite imminente.

tiicfois, malheureusement, celle-ci suit son cours et la le ne larde pas à succomber, à moins ipi'une inter-

vention tardive, trop souvent inutile, ne parvienne à la sauver.

Cependant cette terminaison funeste est relativement rare, eu égard à la fréquence de la salpingo-ovarite. Il est plus commun de voir cette poussée inflammatoire s*apaiser peu à peu, et la malade, sous Finfluence d'un repos prolongé, revenir à une santé relative, jusqu'à ce qu'une poussée nouvelle vienne reproduire le même tableau.

Plus ces poussées sont fréquentes, plus la santé générale s'altère. Ces femmes, constamment malades et sous le coup d'accidents aigus, sont de véritables infirmes, condamnées, souvent pendant plusieurs jours par mois et plusieurs mois par an, au repos au lit, à la chaise longue à perpétuité, à des douleurs incessantes et à des rechutes sans nombre. Un tel état ne peut durer indéfiniment, et bien des malades, fatiguées, amaigries, se cachectisent peu à peu et-finissent par succomber à des accidents d'infection chronique ou à quelque complication subite, comme une péritonite diffuse.

Parfois les poches salpingiennes, ayant contracté des adhérences avec les organes voisins, peuvent s'ouvrir dans Tun d'entre eux. Elles s'évacuent dans le vagin, dans la vessie, ce qui est exceptionnel, dans le rectum, ce qui est relativement fréquent. Cet accident peut même souvent se terminer par la guérison. Mais parfois aussi la poche, communiquant avec une cavité infectée, comme le rectum, devient le siège de suppurations secondaires, de fistules intarissables qui compliquent l'infection première, aggravent l'état général et peuvent même causer des accidents irréparables.

Il est un accident singulier, mais assez rare, et qui n'est en général reconnu qu'au cours d'une intervention : c'est la torsion de la poche kystique. Bland Sutton, Pierre Delbet, Legueu/, Gosset, Reymoxd, Hartmann 2^ en ont publié des observations, et Cathelin vient, dans une étude complète, d'en réunir 41 observations'.

* Legueu et Chabry. Revue de gynécologie et de chirurgie abdomi' nales, 1898, p. 11.

2 Annales de gyn. et d'obst., 1900, p. 119.

^ Cathelin. La torsion des hydrosalpinx ; Revue de chir,, fév. 1901.